Marcatori immunoistochimici nella diagnosi delle lesioni precancerose della mucosa orale e del bordo rosso delle labbra

La diagnosi tempestiva ed efficace delle lesioni neoplastiche della mucosa orale (MO) e del vermiglio labiale (VBL) rimane un problema serio in oncostomatologia. Il carcinoma squamocellulare del cavo orale è al sesto posto al mondo in termini di frequenza tra i tumori maligni di tutte le localizzazioni. Nella Federazione Russa, l'incidenza delle neoplasie maligne del cavo orale è pari al 2-4% del numero totale di tumori maligni nell'uomo.

Negli ultimi anni si sono verificati cambiamenti significativi nella struttura delle patologie della mucosa orale, in particolare un aumento della percentuale di lesioni precancerose. A questo proposito, l'individuazione efficace e non invasiva dei segni di malignità rimane un compito urgente in odontoiatria.

Nonostante l'apparente semplicità della visualizzazione clinica delle alterazioni predittive della mucosa orale e del CCG in relazione alla localizzazione esterna, la definizione della forma nosologica di precancro, basata esclusivamente sull'impressione dell'esame obiettivo e della palpazione, porta spesso a errori diagnostici, poiché il grado variabile di cheratinizzazione o ulcerazione anche degli elementi marcatori della lesione ne rende difficile la differenziazione. La diagnosi precoce di malignità è particolarmente difficile, poiché i suoi segni clinici compaiono leggermente più tardi dell'effettiva trasformazione maligna.

Pertanto, gli studi di VP Kharchenko et al. hanno dimostrato che oltre i 2/3 dei pazienti presentano uno stadio III-IV della malattia al momento della richiesta di assistenza medica e della diagnosi. Uno dei motivi del trattamento tardivo è il quadro clinico "offuscato" nelle fasi iniziali della malattia. Inoltre, è stata dimostrata la necessità di un lavoro organizzativo e metodologico e di un aumento del livello di conoscenza degli odontoiatri sulle manifestazioni cliniche precoci delle patologie precancerose della mucosa orale. I test hanno dimostrato che solo il 42,8% degli odontoiatri è in grado di distinguere le manifestazioni precoci del cancro della mucosa orale, mentre il 4,2% degli intervistati è in grado di eseguire correttamente le misure diagnostiche primarie per individuare il cancro in questa localizzazione.

La percentuale di forme incurabili di cancro della mucosa orale dovute a errori diagnostici, secondo diversi autori, raggiunge il 58,4-70%. La situazione è complicata da questioni irrisolte nella diagnosi clinica delle lesioni precancerose, in particolare dalle difficoltà di differenziazione dell'insorgenza della malignità, nonché dal problema della scelta del metodo di trattamento delle lesioni precancerose. Non esistono indicazioni assolute e relative alla biopsia, soprattutto nelle fasi di trattamento conservativo. Ad oggi, non esiste in letteratura un singolo esempio di criterio diagnostico di livello clinico a cui un dentista possa fare riferimento nella scelta del metodo adeguato per il trattamento di una specifica lesione precancerosa.

La maggior parte degli autori individua la risoluzione delle difficoltà diagnostiche nei metodi diagnostici ausiliari (esame citologico, cheilostomatoscopia, biomicroscopia, tomografia a coerenza ottica). Tuttavia, questi metodi sono piuttosto soggettivi, poiché descrivono solo le alterazioni qualitative nei tessuti interessati. Uno dei metodi per la valutazione quantitativa delle alterazioni morfologiche è la determinazione di marcatori immunoistochimici.

L'introduzione di moderni metodi morfologici di verifica tumorale nella pratica quotidiana ha migliorato significativamente la qualità della diagnosi e del trattamento delle neoplasie maligne. Le capacità metodologiche della moderna oncologia molecolare si sono ampliate; attualmente, utilizzando la ricerca immunoistochimica, è possibile stabilire non solo una diagnosi istologica di un tumore, ma anche determinarne le caratteristiche morfofunzionali in termini di aggressività e prognosi in relazione a lesioni precancerose e a patologie oncologiche già sviluppate.

Secondo le concezioni moderne, la trasformazione maligna delle cellule si basa sull'attivazione di singoli o multipli oncogeni cellulari o geni soppressori. È osservata nel 30% dei tumori umani e in molti casi può essere rilevata immunoistochimicamente. Gli oncogeni ras p21, HER2/neu, bcl-2 e i geni soppressori p53 e Rb sono stati studiati in vari tumori. Alcuni degli oncogeni (e geni soppressori) elencati sono caratteristiche prognostiche e predittive indipendenti.

L'epitelio della mucosa orale è il locus praedifectionis della formazione del tumore. Fattori esterni (nodi occlusali traumatici, bordi taglienti di restauri, strutture ortopediche insolventi, igiene orale individuale irrazionale, lesioni parodontali infiammatorie-destruenti) insieme a fattori genetici (ereditari) possono svolgere un ruolo determinante nell'insorgenza di tumori in questa localizzazione. Un danno ai meccanismi di controllo dell'iperplasia epiteliale e dei processi di metaplasia squamocellulare può essere coinvolto nello sviluppo del carcinoma squamocellulare della mucosa orale.

Le caratteristiche morfologiche dell'epitelio della mucosa orale nel processo di malignità sono associate a cambiamenti nel set di marcatori di differenziazione (principalmente il fenotipo della citocheratina dello strato epiteliale), all'espressione del CEA, nonché ai marcatori di proliferazione Ki - 67.

P53 è un gene oncosoppressore il cui prodotto proteico è un fattore di trascrizione nucleare con numerose funzioni, tra cui il blocco del passaggio cellulare attraverso il ciclo cellulare e l'induzione dell'apoptosi. La proteina p53 è espressa in tutte le cellule del corpo. In assenza di danni all'apparato genetico, la proteina p53 è inattiva e, in caso di danno al DNA, viene attivata. L'attivazione consiste nell'acquisizione della capacità di legarsi al DNA e attivare la trascrizione di geni che contengono una sequenza nucleotidica nella regione regolatoria, designata come elemento di risposta a p53. La mutazione di p53, che si verifica nelle cellule di circa il 50% dei tumori cancerosi, porta alla sintesi di una proteina con perdita delle sue funzioni, ma dotata di elevata stabilità e che si accumula nel nucleo, espressa immunoistochimicamente con una colorazione nucleare distinta.

Il gene oncosoppressore wt-53 di tipo "selvaggio" e la proteina p53 da esso codificata svolgono un ruolo centrale nello sviluppo dell'apoptosi. Quando il DNA viene danneggiato, il gene wt53 e la proteina corrispondente vengono espressi. Quest'ultima blocca il ciclo cellulare nella fase G1-S e quindi inibisce l'ulteriore replicazione del DNA danneggiato, che viene sintetizzato nella fase S, e crea le condizioni per la rimozione del sito danneggiato e la riparazione della sua porzione alterata. Se la riparazione avviene, la cellula continua a dividersi e a generare cellule sane. Tuttavia, se la riparazione non avviene, vengono attivati altri meccanismi che assicurano la distruzione di tale cellula con DNA danneggiato (mutageno), ovvero si sviluppa un programma genetico di morte cellulare, l'apoptosi.
Studi recenti hanno suggerito che lo stato di p53 possa essere un fattore decisivo nel determinare la sensibilità di un tumore alla chemioterapia e alla radioterapia. Questa ipotesi è supportata da numerosi studi che dimostrano come la mutazione del p53 sia un fattore che determina una prognosi sfavorevole e l'inefficacia della terapia adiuvante per varie neoplasie della mucosa orale.

I marcatori di proliferazione hanno anche un valore diagnostico altamente informativo nel predire il decorso dei tumori maligni. L'attività proliferativa è un fattore determinante sia nel meccanismo di trasformazione delle cellule maligne che nel comportamento biologico dei tumori già insorti. Un promettente marcatore di attività proliferativa è l'antigene Ki-67, espresso in quasi tutte le fasi del ciclo cellulare e, di conseguenza, riflette la dimensione del pool proliferativo. Il gene che codifica per Ki-67 è localizzato sul braccio lungo del cromosoma 10. Ki-67 è una proteina regolatrice. La sua comparsa coincide con l'ingresso della cellula in mitosi, il che ne consente l'utilizzo come marcatore di proliferazione universale nella valutazione della crescita dei tumori maligni.

Sono stati condotti numerosi studi per esaminare il valore diagnostico dei marcatori immunoistochimici nel predire il decorso delle lesioni precancerose della mucosa orale e del vermiglio. Murti PR et al. hanno studiato l'espressione di p53 nel lichen planus della mucosa orale. La determinazione immunoistochimica dell'espressione di p53 non è riuscita a rivelare lo stato maligno della lesione precancerosa della mucosa orale. Gli autori hanno suggerito che il picco di iperespressione di p53 sia prossimo al momento della trasformazione della lesione precancerosa in cancro e non possa essere utilizzato come marcatore precoce per predire la malignità della lesione precancerosa della mucosa orale. Altri ricercatori hanno scoperto che il gene umano TP53 codifica almeno 9 diverse isoforme. Un altro membro della famiglia p53, p63, comprende 6 diverse isoforme e svolge un ruolo chiave nello sviluppo della mucosa orale, delle ghiandole salivari, dei denti e della pelle. È stato suggerito che p63 sia associato allo sviluppo del carcinoma squamocellulare della testa e del collo. Tuttavia, non sono state rilevate variazioni statisticamente significative nell'espressione delle nuove isoforme di p53 e p63 nelle lesioni precancerose della mucosa orale rispetto al tessuto inalterato. Gli studi di De Sousa FA hanno confermato il significato prognostico del marcatore p53 nel determinare il potenziale di trasformazione maligna delle lesioni precancerose della mucosa orale. Allo stesso tempo, alcuni autori ritengono che p53 non possa essere utilizzato come unico marcatore per predire lo sviluppo del cancro.

Non meno promettente in termini di prognosi è il rilevamento immunoistochimico della podoplanina nei campioni di tessuto in studio, una mucoproteina integrale di membrana espressa dall'endotelio dei capillari linfatici, sia immodificato che alterato da processi infiammatori, e neoplastico. I ricercatori hanno identificato una relazione statisticamente significativa tra l'espressione della podoplanina e di ABCG2 (proteina legante l'ATP, sottogruppo G2) e il rischio di trasformazione maligna del lichen planus (il rischio era significativamente più elevato con la coespressione di podoplanina e ABCG2 rispetto all'assenza di coespressione di podoplanina e ABCG2) e hanno concluso che podoplanina e ABCG2 possono essere utilizzati come biomarcatori per valutare il rischio di trasformazione maligna nelle lesioni precancerose della mucosa orale.

Studi condotti da scienziati stranieri hanno confermato il significato diagnostico dell'espressione di Fas/FasL come biomarcatori per lo sviluppo del cancro della mucosa orale. Fas è una glicoproteina transmembrana di tipo I (sinonimi APO-I, CD95) e induce l'apoptosi nella cellula dopo l'interazione con il ligando di Fas (FasL) o con anticorpi monoclonali agonisti contro Fas.

Allo stesso tempo, è noto che Fas è espresso in quasi tutti i tipi di tessuti. Un'espressione aumentata di Fas è stata osservata nei reni, nel fegato, nel cuore e nel timo. Inoltre, questo recettore è espresso in molti tumori, così come nelle cellule infettate da virus. La ragione della resistenza di vari tipi cellulari all'apoptosi Fas-dipendente potrebbe essere l'aumentata produzione di Fas solubile da parte di queste cellule. Il Fas solubile è un prodotto di splicing alternativo ed è in grado di inibire l'apoptosi indotta da anticorpi monoclonali agonisti contro Fas o FasL.

Pertanto, l'interpretazione ambigua dei risultati degli studi condotti da vari autori consente di concludere che, allo stadio attuale di sviluppo dell'oncologia molecolare, l'uso di marcatori immunoistochimici è promettente in combinazione con altri metodi di diagnosi e prognosi del decorso delle lesioni precancerose della mucosa orale.

Il problema di classificare i marcatori immunoistochimici in base al significato diagnostico è di particolare rilevanza. Riteniamo che, in ordine decrescente di significato, possano essere ordinati come segue:

1. Marcatori immunoistochimici di elevato significato diagnostico: podoplanina, ABCG2, bcl-2;
2. Marcatori immunoistochimici di significato diagnostico moderato: Bax, MMP-9;
3. Marcatori immunoistochimici promettenti, il cui significato diagnostico richiede ulteriori studi: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Marcatori immunoistochimici il cui significato diagnostico per la previsione del decorso delle malattie precancerose non è stato dimostrato: p53, p63.

Sulla base dell'analisi condotta dei dati letterari, si può concludere che la determinazione dei marcatori immunoistochimici non deve essere considerata l'unico metodo per predire il decorso delle malattie precancerose della mucosa orale e identificare il grado di rischio di trasformazione maligna, ma, tuttavia, il metodo ha un elevato valore diagnostico se combinato con altri metodi per predire il decorso delle malattie precancerose.

Ricercatrice senior Kuznetsova Roza Gilevna. Marcatori immunoistochimici nella diagnostica delle lesioni precancerose della mucosa orale e del bordo rosso delle labbra // Medicina pratica. 8 (64) dicembre 2012 / Volume 1

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