Angiografia cardiaca e cateterismo cardiaco

L'inserimento di un catetere attraverso un'arteria o una vena nella cavità cardiaca consente di ottenere informazioni sul valore della pressione, sulla natura del flusso sanguigno, sulla saturazione di ossigeno del sangue prelevato da diverse camere e, con l'introduzione di un mezzo di contrasto e la successiva cardioangiografia, di valutarne le caratteristiche morfologiche. Questi studi consentono di ottenere informazioni estremamente accurate sulle alterazioni morfologiche e funzionali del cuore e di risolvere diversi problemi diagnostici e, sempre più spesso, terapeutici.

Per il cateterismo cardiaco si utilizzano cateteri speciali con un diametro di 1,5-2,7 mm e una lunghezza di 80-125 cm. Per inserire il catetere, la vena ulnare o l'arteria femorale vengono punse con aghi speciali. Esistono vari tipi di cateteri con dispositivi, come palloncini gonfiabili, che consentono l'esecuzione di misure terapeutiche. Un mezzo di contrasto (cardiotrasto) viene iniettato nelle cavità cardiache corrispondenti attraverso i cateteri e vengono acquisite una serie di radiografie per chiarire eventuali alterazioni morfologiche.

Di particolare importanza pratica è la coronarografia, che viene eseguita insieme alla ventricolografia nei pazienti con cardiopatia ischemica. Ciò consente di valutare e stabilire la presenza, la localizzazione, la gravità e la diffusione dell'ostruzione coronarica, nonché di determinarne la causa, ovvero la presenza di aterosclerosi, trombosi o spasmo delle arterie coronarie. Il restringimento dell'arteria coronaria pari al 50-75% del suo lume è di importanza emodinamica. Un restringimento del 50% è di importanza emodinamica se la sua lunghezza è sufficientemente ampia. Un restringimento del 75% o più è significativo anche se presente in un breve tratto del vaso. Lo spasmo dell'arteria coronaria si verifica solitamente in un tratto significativo ed è soggetto a regressione con l'introduzione di nitriglicerina. Attualmente, durante la cateterizzazione del cuore e delle arterie coronarie, vengono eseguite contemporaneamente misure terapeutiche per la rivascolarizzazione miocardica. In caso di infarto del miocardio, gli agenti trombolitici vengono somministrati per via intracoronarica.

In caso di sclerosi coronarica stenosante, si esegue un'angioplastica coronarica transluminale o una ricanalizzazione laser. L'angioplastica coronarica consiste nell'introdurre un palloncino nella zona del restringimento, che viene gonfiato e quindi eliminato. Poiché spesso si verificano in seguito ripetuti restringimenti nella stessa area, si esegue un intervento di chirurgia plastica speciale con l'impianto di un'endoprotesi, che viene successivamente ricoperta di intima.

Le indicazioni per la coronarografia sono la necessità di chiarire la genesi del dolore cardiaco e toracico, l'angina refrattaria e la scelta dell'intervento chirurgico (angioplastica coronarica o bypass aorto-coronarico). La coronarografia è una procedura relativamente sicura, ma sono possibili complicazioni durante la sua esecuzione, tra cui l'insorgenza di un infarto, la dissezione o la rottura di un vaso coronarico, la comparsa di tromboflebite e disturbi neurologici.

In caso di difetti cardiaci, l'angiocardiografia consente di chiarire le caratteristiche anatomiche, tra cui le dimensioni delle camere cardiache, la presenza di rigurgito o flusso sanguigno, il grado di restringimento di una particolare apertura.

I seguenti parametri vengono normalmente determinati nelle cavità cardiache: la pressione nel ventricolo destro è 15-30 mm Hg (sistolica) e 0-8 mm Hg (diastolica), nell'arteria polmonare - 5-30 mm Hg (sistolica) e 3-12 mm Hg (diastolica), nell'atrio sinistro (come nel ventricolo sinistro) - 100-140 mm Hg (sistolica) e 3-12 mm Hg (diastolica), nell'aorta 100-140 mm Hg (sistolica) e 60-80 mm Hg (diastolica). La saturazione di ossigeno del sangue ottenuto dalle diverse camere del cuore varia (atrio destro - 75%, ventricolo destro - 75%, arteria polmonare - 75%, atrio sinistro - 95-99%). Misurando la pressione nelle cavità cardiache ed esaminando la saturazione di ossigeno del sangue quando viene ricevuto da diverse camere, è possibile ottenere informazioni aggiuntive significative sui cambiamenti morfologici e funzionali del reocardio. Il livello di pressione consente anche di valutare la funzione contrattile dei ventricoli destro e sinistro. La pressione di incuneamento capillare polmonare quando un catetere viene inserito nell'arteria polmonare (il più distale possibile) riflette la pressione nell'atrio sinistro e, a sua volta, caratterizza la pressione diastolica nel ventricolo sinistro. Con il cateterismo, è possibile misurare la gittata cardiaca (litri al minuto) e l'indice cardiaco (litri al minuto per 1 m² di superficie corporea) con una precisione elevata ^. In questo caso, viene utilizzata l'introduzione di un fluido a una certa temperatura (termodiluizione). Un sensore speciale produce una curva che, con una linea orizzontale, forma un'area proporzionale alla gittata cardiaca. La presenza di uno shunt intracardiaco viene determinata misurando la saturazione di ossigeno del sangue nelle corrispondenti camere del cuore.

Differenze nella saturazione di ossigeno nel sangue tra l'atrio destro e il ventricolo destro possono verificarsi in caso di difetto del setto ventricolare, che causa uno shunt sinistro-destro. Tenendo conto della gittata cardiaca, è possibile calcolare la quantità di sangue shunt. In presenza di difetti acquisiti e congeniti, si decide la tattica e la natura del trattamento chirurgico. Attualmente, nei pazienti con determinati difetti, come la stenosi mitralica, l'intervento chirurgico viene talvolta eseguito tenendo conto dei dati ecocardiografici senza cateterizzazione. Nei pazienti con stenosi degli orifizi valvolari, a volte viene eseguita una valvuloplastica con palloncino in sostituzione dell'intervento chirurgico.

Il cateterismo a lungo termine del cuore destro e dell'arteria polmonare utilizzando un catetere a palloncino galleggiante (catetere di Swan-Ganz) viene eseguito per diverse ore o al giorno. In questo caso, viene monitorata la pressione nell'arteria polmonare e nell'atrio destro. Le indicazioni per tale esame con catetere a palloncino sono la comparsa di shock cardiogeno o di altro tipo, il monitoraggio postoperatorio di pazienti con patologie cardiache gravi, nonché di pazienti che necessitano di correzione della quantità di liquidi e dell'emodinamica centrale. Questo esame è importante nella diagnosi differenziale di edema polmonare di origine cardiaca e non cardiaca, in caso di rottura del setto interventricolare, rottura del muscolo papillare, infarto miocardico acuto e nella valutazione dell'ipotensione che non si modifica con la somministrazione di liquidi.

Durante il cateterismo cardiaco, è anche possibile eseguire una biopsia endomiocardica del tessuto del ventricolo sinistro o destro. Risultati affidabili si ottengono solo se si esamina tessuto proveniente da 5-6 diverse aree del miocardio. Questo intervento è importante per diagnosticare il rigetto di un cuore trapiantato. Inoltre, può essere utilizzato per diagnosticare la cardiomiopatia congestizia e differenziarla dalla miocardite (lesione infiammatoria del miocardio), nonché per riconoscere processi infiltrativi nel miocardio, come emocromatosi e amiloidosi.

Attualmente, le tecniche di esame cardiaco sono in costante miglioramento, utilizzando, ad esempio, la risonanza magnetica nucleare, ecc., al fine di sostituire in molti casi l'intervento invasivo (cateterizzazione cardiaca) con un esame non invasivo. Un esempio è l'angiografia digitale sottrattiva, che prevede l'introduzione di un mezzo di contrasto in una vena (senza cateterizzazione) seguita da un esame radiografico, i cui dati vengono elaborati al computer, ottenendo un'angiografia coronarica a raggi X convenzionale e una valutazione dello stato morfologico delle arterie coronarie. La cardioscopia intracardiaca è sostanzialmente possibile e viene già eseguita, consentendo anche una valutazione visiva diretta delle alterazioni morfologiche del cuore.

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