Pericardite: informazioni generali

La pericardite è un'infiammazione del pericardio, spesso accompagnata da accumulo di versamento all'interno della sua cavità. La pericardite può avere molte cause (ad esempio, infezioni, infarto del miocardio, traumi, tumori, disturbi metabolici), ma è spesso idiopatica. I sintomi includono dolore o pressione toracica, spesso aggravati dalla respirazione profonda. La gittata cardiaca può essere significativamente ridotta. La diagnosi si basa sulle manifestazioni cliniche, sullo sfregamento pericardico, sulle alterazioni dell'ECG e sulla presenza di versamento pericardico alla radiografia o all'ecocardiografia. Sono necessarie ulteriori indagini per identificare la causa della pericardite. Il trattamento dipende dalla causa, ma gli approcci generali includono analgesici, farmaci antinfiammatori e (talvolta) un intervento chirurgico.

La pericardite è la patologia più comune del pericardio. Le malattie congenite del pericardio sono rare.

La sindrome pericardica può essere causata da emopericardio, ovvero da un accumulo di essudato sotto forma di idropericardio, ma più spesso si osserva la formazione di pericardite. In tutti i casi, è necessario il ricovero d'urgenza in un ospedale cardiologico o cardiochirurgico, in unità di terapia intensiva.

La pericardite è una patologia secondaria che complica il decorso della malattia di base, il più delle volte sistemica, caratterizzata dallo sviluppo di polisierosite, spesso con coinvolgimento della cavità pleurica e delle articolazioni. Non sono stati reperiti dati statistici, poiché la pericardite non viene sempre diagnosticata. Tuttavia, la patologia è molto probabilmente più comune di quanto si pensi comunemente. Secondo DG Lingkog (1996), segni di pericardite pregressa vengono rilevati nel 17,9% delle autopsie. Nelle donne, la patologia è osservata 3 volte più frequentemente che negli uomini, con un'incidenza particolarmente pronunciata nelle persone di età inferiore ai 40 anni.

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Anatomia e fisiopatologia del pericardio

Il pericardio è costituito da due strati. Lo strato viscerale del pericardio è costituito da un singolo strato di cellule mesoteliali. È adiacente al miocardio, può estendersi in corrispondenza del passaggio dei grandi vasi ed è connesso a uno strato fibroso denso che avvolge il cuore (strato parietale del pericardio). La cavità formata da questi strati contiene una piccola quantità di liquido (<25-50 ml), costituito principalmente da ultrafiltrato plasmatico. Il pericardio limita la distensibilità delle camere cardiache e aumenta l'efficienza della contrazione cardiaca.

Il pericardio è riccamente innervato da fibre afferenti simpatiche e somatiche. I meccanocettori sensibili allo stiramento rispondono alle variazioni di volume cardiaco e allo stiramento delle pareti degli organi, che possono causare dolore pericardico transitorio. Il nervo frenico (n. Phrenicus) attraversa lo strato parietale del pericardio, quindi può essere danneggiato durante un intervento chirurgico al pericardio.

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Come si manifesta la pericardite?

La pericardite presenta sintomi polimorfici, che dipendono dalla forma e dal decorso della malattia di base che ne ha causato lo sviluppo.

Pericardite secca (fibrinosa)

Caratterizzata da dolore toracico e sfregamento pericardico. Spesso associata a pleurite fibrinosa. La pericardite di per sé non causa alterazioni emodinamiche, ma il pericardio è riccamente innervato, quindi molte manifestazioni cliniche sono di natura neuroriflessa: palpitazioni, dispnea, tosse secca. Il paziente non riesce a respirare profondamente, i movimenti e gli spostamenti sono dolorosi. La localizzazione del dolore è caratteristica: dietro lo sterno, ma può irradiarsi sotto la scapola sinistra, al collo, al processo xifoideo e alla metà destra del torace.

All'esame obiettivo, si nota una reazione dolorosa premendo sui punti riflessi del cuore: sopra l'articolazione sternoclavicolare sinistra, nella parte media del manubrio sternale, sopra il processo xifoideo e sotto la scapola sinistra. Il rumore di sfregamento pericardico, rilevato durante l'auscultazione, ha una localizzazione chiara: è udibile solo entro i limiti dell'assoluta ottusità e si fonde con il soffio cardiaco sistolico. È particolarmente ben udibile premendo con lo stetoscopio, rovesciando la testa del paziente o piegandosi in avanti. A seconda dell'eziologia, il processo può avere un rapido sollievo, in poche ore nelle malattie virali; può trasformarsi in essudativo, più spesso nei reumatismi; può assumere un carattere protratto nelle autoallergiche, solitamente con una transizione a fibroso.

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Pericardite con versamento

È accompagnato da un quadro clinico più vivido, sebbene non sempre venga diagnosticato, poiché le manifestazioni cliniche dipendono dalla natura del versamento, dal suo volume e, soprattutto, dalla velocità di accumulo dell'essudato. Con un accumulo lento di essudato, il pericardio si distende gradualmente, senza causare disturbi emodinamici, anche con un accumulo di 2-3 litri di liquido. Solo un aumento della pressione intrapericardica superiore a 300 mm H₂O porta allo sviluppo di sintomi di tamponamento cardiaco. La pressione intrapericardica è determinata dalla pressione venosa centrale e la supera di 20-30 mm H₂O. Con un accumulo rapido di essudato, la pressione venosa centrale non aumenta significativamente e l'arresto cardiaco si verifica per disturbi riflessi, già con un accumulo di liquido superiore a 200-500 ml.

Con un lento accumulo di essudato, il rumore di sfregamento pericardico scompare gradualmente, l'impulso apicale si sposta verso l'alto e verso destra (sintomo di Jandren). I sintomi percussivi cambiano significativamente. I margini cardiaci si espandono significativamente in tutte le direzioni, soprattutto verso destra, raggiungendo talvolta la linea emiclaveare (sintomo di Rotch): a destra, quando l'ottusità cardiaca si trasforma in ottusità epatica, si forma un angolo ottuso anziché destro (sintomo di Ebstein). Si nota un rigonfiamento nell'epigastrio, l'ottusità percussiva occupa l'intero epigastrio - spazio di Taube (sintomo di Auenbrugger). L'ottusità assoluta è molto netta ("legnosa"), si fonde con l'area relativa e al di sopra di essa si osserva una timpanite molto evidente (sintomo di Edlefsen-Poten). In presenza di un abbondante versamento sotto la scapola sinistra, la percussione rivela un'assoluta ottusità e l'auscultazione rivela una respirazione bronchiale, associata a compressione del polmone da parte del versamento pericardico (sintomo di Bamberger). Il quadro auscultatorio è debolmente espresso: indebolimento dei toni cardiaci; si ode rumore di sfregamento pericardico in posizione normale, ma compare quando il paziente rovescia la testa all'indietro e durante l'inspirazione con apnea (sintomo di Gerke).

Nella pericardite essudativa, il tamponamento cardiaco si sviluppa raramente; più spesso, il processo evolve in forme adesive e fibrose. Man mano che l'essudato viene assorbito e si forma una pericardite adesiva o fibrosa, compaiono sintomi di compressione. Le escursioni respiratorie della parte anteriore del torace diminuiscono (sintomo di Williams). L'addome smette di partecipare all'atto respiratorio (sintomo di Minter). Comparsa di tosse "abbaiante" (sintomo di Shchagumovich). La deglutizione è compromessa e la voce cambia fino all'afonia.

I segni di sviluppo di tamponamento cardiaco sono: calo della pressione arteriosa, riempimento del polso, sviluppo di tachicardia e aritmie, principalmente forme tachistoliche. La pressione venosa centrale (CVP) aumenta di oltre 20 mm H₂O. Il riempimento del polso è associato alla respirazione: al culmine dell'inspirazione, il riempimento diminuisce (sintomo di Kussmaul). L'aspetto del paziente è caratteristico: aumento della cianosi, gonfiore del viso e del collo, con formazione dei sintomi della "testa consolare" o del "collare di Stokes", le vene cervicali e periferiche si gonfiano, ma non si nota pulsazione delle vene del collo; durante l'inspirazione, il loro riempimento aumenta. A causa della compressione della vena cava superiore, che porta a edema epatico e allo sviluppo di ascite, il paziente assume una posizione forzata per scaricarla: si siede, il corpo è inclinato in avanti, la fronte poggia su un cuscino (posizione di Breitman) oppure si mette a quattro zampe, appoggiando la fronte e le spalle sul cuscino.

Pericardite purulenta

Lo sviluppo primario è raro; più spesso si osserva l'aggiunta di microflora e suppurazione sullo sfondo del processo essudativo. Pertanto, le loro manifestazioni cliniche sono le stesse. Una caratteristica distintiva è lo sviluppo di febbre purulenta-riassorbitiva e, successivamente, di sindrome da intossicazione purulenta. La pericardite purulenta, di norma, si conclude con la formazione di pericardite adesiva o fibrosa, che a volte richiede la pericardiectomia.

Classificazione della pericardite

La classificazione della pericardite è limitata dall'eziologia e dalle manifestazioni cliniche e morfologiche. In base all'eziologia, la pericardite è divisa in: non infettiva, che si sviluppa in concomitanza con malattie sistemiche (reumatismi, lupus eritematoso, tubercolosi, ecc.), come processo autoallergico dopo infarto miocardico, trauma toracico, come manifestazione di ipertensione polmonare, malattie metaboliche, ecc.; purulenta, che si sviluppa con la penetrazione diretta della microflora nel pericardio. Nella Classificazione Statistica Internazionale, maggiore attenzione viene dedicata al reumatismo come causa principale di pericardite, che viene divisa in: reumatoide, acuta non reumatoide, altre lesioni del pericardio. In base al decorso clinico, la pericardite è divisa in acuta e cronica. In base alle manifestazioni cliniche e morfologiche, la pericardite si divide in: fibrinosa (secca), essudativa (sieroso, sieroso-emorragico, essudato sieroso-fibrinoso), purulenta, adesiva (appiccicosa), fibrosa (cicatriziale).

La pericardite può essere acuta o cronica. La pericardite acuta si sviluppa rapidamente, accompagnata da una reazione infiammatoria. La pericardite cronica (che dura da più di 6 mesi) si sviluppa più lentamente e la sua caratteristica principale è il versamento.

La pericardite acuta può diventare cronica. Alterazioni emodinamiche e disturbi del ritmo sono rari, sebbene a volte si verifichi tamponamento cardiaco. In alcuni casi, la pericardite sviluppa un marcato ispessimento e tensione del pericardio (pericardite costrittiva). La pericardite può portare all'infiammazione della porzione epicardica del miocardio.

Il versamento pericardico è un accumulo di liquido nella cavità pericardica. Il liquido può essere sieroso (talvolta con filamenti di fibrina), sieroso-emorragico, chiloso, con sangue o pus.

Il tamponamento cardiaco si verifica quando un'elevata quantità di versamento pericardico impedisce al cuore di riempirsi di sangue, causando una bassa gittata cardiaca, talvolta shock e morte. Se il liquido (solitamente sangue) si accumula rapidamente, anche una piccola quantità (ad esempio 150 ml) può causare un tamponamento, poiché il pericardio non può distendersi abbastanza rapidamente per adattarsi a queste condizioni. Un accumulo lento, anche di 1500 ml, potrebbe non causare un tamponamento. L'accumulo localizzato di liquido può causare un tamponamento limitato al lato destro o sinistro del cuore.

La pericardite costrittiva, piuttosto rara, è una conseguenza di un esteso ispessimento fibroso infiammatorio del pericardio. Talvolta i foglietti viscerale e parietale aderiscono tra loro o al miocardio. Il tessuto fibroso contiene spesso depositi di calcio. Il pericardio rigido e ispessito compromette significativamente il riempimento ventricolare, riducendo la gittata sistolica e la gittata cardiaca. Un accumulo significativo di liquido nel pericardio è raro. Spesso si verificano disturbi del ritmo. La pressione diastolica nei ventricoli, negli atri e nei vasi venosi che confluiscono nel cuore diventa praticamente identica. Si verifica una congestione venosa sistemica, che causa una significativa perdita di liquido dai capillari, con sviluppo di edema e (successivamente) ascite. L'aumento cronico della pressione venosa sistemica ed epatica può portare a cirrosi epatica cardiaca.

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