Deficit selettivo di immunoglobulina A: sintomi, diagnosi, trattamento

Tra le immunodeficienze note, la più comune nella popolazione è il deficit selettivo di immunoglobuline A (IgA). In Europa, la sua frequenza è di 1/400-1/600 persone, mentre nei paesi asiatici e africani è leggermente inferiore.

La carenza selettiva è considerata una condizione in cui il livello di IgA sierica è inferiore a 0,05 g/l con indicatori quantitativi normali di altre parti del sistema immunitario.

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Patogenesi della carenza selettiva di immunoglobulina A

La base genetica molecolare del deficit di IgA è ancora sconosciuta. Si presume che la patogenesi del difetto sia dovuta a un difetto funzionale delle cellule B, come dimostrato, in particolare, da una diminuzione delle cellule B che esprimono IgA nei pazienti con questa sindrome. È stato dimostrato che in questi pazienti, molti linfociti B IgA-positivi presentano un fenotipo immaturo, esprimendo sia IgA che IgD. Ciò è probabilmente dovuto a un difetto in fattori che influenzano gli aspetti funzionali della modulazione dell'espressione e della sintesi di IgA da parte delle cellule B. Possono contribuire difetti sia nella produzione di citochine sia alterazioni nella risposta delle cellule B a vari mediatori del sistema immunitario. Viene preso in considerazione il ruolo di citochine come TGF-β1, IL-5, IL-10, nonché del sistema ligando CD40-CD40.

La maggior parte dei casi di deficit di IgA è sporadica, ma sono stati segnalati casi familiari, in cui il difetto può essere rintracciato attraverso molte generazioni. Pertanto, in letteratura sono stati descritti 88 casi familiari di deficit di IgA. Sono state osservate forme di ereditarietà autosomica recessiva e autosomica dominante del difetto, nonché una forma autosomica dominante con espressione incompleta del tratto. In 20 famiglie, il deficit selettivo di IgA e il deficit di variabile comune (CVID) sono stati osservati simultaneamente in membri diversi, il che suggerisce un difetto molecolare comune in questi due stati di immunodeficienza. Recentemente, i ricercatori si sono convinti sempre più che il deficit selettivo di IgA e il CVID siano manifestazioni fenotipiche dello stesso difetto genetico, ancora non identificato. Poiché il gene interessato dal deficit di IgA è sconosciuto, si stanno studiando diversi cromosomi che potrebbero essere coinvolti nel processo.

L'attenzione principale è rivolta al cromosoma 6, dove sono localizzati i geni del complesso maggiore di istocompatibilità. Alcuni lavori indicano il coinvolgimento dei geni MHC di classe III nella patogenesi del deficit di IgA.

Le delezioni del braccio corto del cromosoma 18 si verificano nella metà dei casi di deficit di IgA, ma la posizione esatta del difetto nella maggior parte dei pazienti non è stata descritta. In altri casi, studi hanno dimostrato che la posizione della delezione del braccio corto del cromosoma 18 non è correlata alla gravità fenotipica dell'immunodeficienza.

Sintomi della carenza selettiva di immunoglobulina A

Nonostante l'elevata prevalenza di un'immunodeficienza come il deficit selettivo di IgA, le persone affette da questo difetto spesso non presentano manifestazioni cliniche. Ciò è probabilmente dovuto alle diverse capacità compensatorie del sistema immunitario, sebbene la questione rimanga aperta a tutt'oggi. In caso di deficit selettivo di IgA clinicamente espresso, le principali manifestazioni sono malattie broncopolmonari, allergiche, gastrointestinali e autoimmuni.

Sintomi infettivi

Alcuni studi hanno osservato che le infezioni delle vie respiratorie sono più comuni nei pazienti con deficit di IgA e IgM secretorie ridotte o assenti. È possibile che solo la combinazione di deficit di IgA e di una o più sottoclassi di IgG, che si verifica nel 25% dei casi nei pazienti con deficit di IgA, porti a gravi malattie broncopolmonari.

Le malattie più comuni associate al deficit di IgA sono le infezioni delle vie respiratorie superiori e inferiori. In questi casi, gli agenti causali delle infezioni sono principalmente batteri a bassa patogenicità: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, che spesso causano otite, sinusite, congiuntivite, bronchite e polmonite in questi pazienti. Esistono segnalazioni che per la manifestazione clinica del deficit di IgA è necessaria una carenza di una o più sottoclassi di IgG, che si verifica nel 25% dei casi di deficit di IgA. Tale difetto porta a gravi malattie broncopolmonari, come polmonite frequente, broncopneumopatia cronica ostruttiva, bronchite cronica, bronchiectasie. La condizione più sfavorevole è considerata una carenza combinata di IgA e sottoclasse IgG2, che, purtroppo, è la più frequente.

I pazienti con deficit selettivo di IgA soffrono spesso di diverse patologie gastrointestinali di origine sia infettiva che non infettiva. Pertanto, l'infezione da Gardia Lamblia (giardiasi) è comune tra questi pazienti. Anche altre infezioni intestinali sono comuni. Probabilmente, una diminuzione delle IgA secretorie, che fanno parte dell'immunità locale, porta a infezioni e proliferazioni microrganismi più frequenti nell'epitelio intestinale, nonché a frequenti reinfezioni dopo un trattamento adeguato. Una conseguenza dell'infezione intestinale cronica è spesso l'iperplasia linfoide, accompagnata da sindrome da malassorbimento.

Lesioni gastrointestinali

L'intolleranza al lattosio è inoltre più comune nel deficit selettivo di IgA rispetto alla popolazione generale. Le varie forme di diarrea associate al deficit di IgA, all'iperplasia linfoide nodulare e al malabsorbcil sono solitamente difficili da trattare.

È degna di nota la frequente associazione tra celiachia e deficit di IgA. Circa 1 paziente su 200 con celiachia presenta questo difetto immunologico (14,26). Questa associazione è unica, poiché finora non è stata identificata alcuna associazione tra enteropatia da glutine e altre immunodeficienze. È stata descritta una combinazione di deficit di IgA con malattie autoimmuni del tratto gastrointestinale. Condizioni come epatite cronica, cirrosi biliare, anemia perniciosa, colite ulcerosa ed enterite sono comuni.

Malattie allergiche

La maggior parte dei medici ritiene che la carenza di IgA sia accompagnata da un aumento della frequenza di quasi tutto lo spettro delle manifestazioni allergiche. Queste includono rinite allergica, congiuntivite, orticaria, dermatite atopica e asma bronchiale. Molti specialisti sostengono che l'asma bronchiale in questi pazienti abbia un decorso più refrattario, probabilmente dovuto allo sviluppo di frequenti malattie infettive che aggravano i sintomi dell'asma. Tuttavia, non sono stati condotti studi controllati su questo argomento.

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Patologia autoimmune

La patologia autoimmune non colpisce solo il tratto gastrointestinale dei pazienti con deficit di IgA. Spesso questi pazienti soffrono di artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico e citopenie autoimmuni.

Gli anticorpi anti-IgA sono presenti nei pazienti con deficit di IgA in oltre il 60% dei casi. L'eziologia di questo processo immunitario non è completamente compresa. La presenza di questi anticorpi può causare reazioni anafilattiche quando questi pazienti vengono trasfusi con emoderivati contenenti IgA, ma nella pratica la frequenza di tali reazioni è piuttosto bassa e si attesta su circa 1 ogni 1.000.000 di emoderivati somministrati.

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Diagnosi di deficit selettivo di immunoglobulina A

Studiando l'immunità umorale nei bambini, è abbastanza comune riscontrare un livello ridotto di IgA a fronte di indicatori di IgM e IgG normali. È possibile un deficit transitorio di IgA, in cui i livelli sierici di IgA sono solitamente compresi tra 0,05 e 0,3 g/l. Questa condizione si osserva più spesso nei bambini di età inferiore ai 5 anni ed è associata all'immaturità del sistema di sintesi delle immunoglobuline.

Nel deficit parziale di IgA, il livello sierico di IgA, sebbene inferiore alle fluttuazioni legate all'età (deviazioni inferiori a due sigma dalla norma), non scende comunque al di sotto di 0,05 g/l. Molti pazienti con deficit parziale di IgA presentano livelli normali di IgA secretoria nella saliva e sono clinicamente sani.

Come accennato in precedenza, il deficit selettivo di IgA è definito da livelli sierici di IgA inferiori a 0,05 g/l. In questi casi, si riscontra quasi sempre una diminuzione delle IgA secretorie. Il contenuto di IgM e IgG può essere normale o, meno comunemente, elevato. È comune anche una diminuzione di singole sottoclassi di IgG, in particolare IgG2 e IgG4.

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Trattamento della carenza selettiva di immunoglobulina A

Non esiste un trattamento specifico per il deficit di IgA, poiché non esistono farmaci che attivino le cellule B che producono IgA. Teoricamente, l'infusione di IgA sierica o di plasma contenente IgA può correggere temporaneamente il deficit di IgA, ma è necessario tenere conto dell'elevato rischio di sviluppare reazioni anafilattiche nei pazienti sensibilizzati con anticorpi anti-IgA. I pazienti con grave patologia infettiva associata a deficit di IgA associato a deficit di sottoclassi di IgG o a una diminuzione della risposta anticorpale specifica agli antigeni batterici e vaccinali sono indicati per la somministrazione endovenosa di immunoglobuline con un contenuto minimo di IgA o con la loro completa assenza nel farmaco.

Le malattie non infettive nei pazienti con deficit di IgA vengono trattate allo stesso modo dei pazienti normali. Ad esempio, i pazienti con lupus eritematoso sistemico e deficit di IgA rispondono bene alla terapia immunosoppressiva. I pazienti con deficit di IgA e asma bronchiale vengono trattati secondo schemi terapeutici standard. Tuttavia, la resistenza alla terapia è più comune in questi pazienti, probabilmente a causa dello sviluppo di infezioni concomitanti.

Previsione

In generale, la prognosi della malattia è favorevole; raramente si sviluppano complicazioni potenzialmente letali.

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