Cause dell'emicrania

In precedenza, la patologia vascolare era considerata la causa dell'emicrania. Infatti, durante un attacco di emicrania, si verifica una dilatazione dei vasi della dura madre, alla cui innervazione partecipano le fibre del nervo trigemino (le cosiddette fibre trigeminovascolari). A loro volta, la vasodilatazione e la sensazione di dolore durante un attacco di emicrania sono secondarie e sono causate dal rilascio di neuropeptidi del dolore-vasodilatatori dalle terminazioni delle fibre trigeminovascolari, i più importanti dei quali sono il peptide associato al gene della calcitonina (CGRP) e la neurochinina A. Pertanto, l'attivazione del sistema trigeminovascolare è il meccanismo più importante che scatena un attacco di emicrania. Secondo i dati più recenti, il meccanismo di tale attivazione è associato al fatto che i pazienti emicranici presentano una maggiore sensibilità (sensibilizzazione) delle fibre trigeminovascolari, da un lato, e una maggiore eccitabilità della corteccia cerebrale, dall'altro.

Un ruolo importante nell'attivazione del sistema trigeminovascolare e nell'"avvio" di un attacco di emicrania è svolto dai fattori scatenanti dell'emicrania, i più comuni dei quali sono lo stress emotivo, i cambiamenti climatici, le mestruazioni, la fame e lo sforzo fisico eccessivo.

Il più delle volte, un attacco non si verifica durante lo stress in sé, ma dopo che la situazione stressante si è risolta. L'emicrania può essere causata da un disturbo del ritmo sonno-veglia e gli attacchi possono essere provocati sia dalla mancanza di sonno che da un sonno eccessivo ("emicrania del fine settimana"). Alcuni alimenti: alcol (in particolare vino rosso e champagne), cioccolato, agrumi, alcuni tipi di formaggio, prodotti contenenti lievito - possono anche scatenare un attacco di emicrania. L'effetto provocatorio di alcuni prodotti è spiegato dal contenuto di tiramina e feniletilamina. Tra i fattori scatenanti dell'emicrania figurano vasodilatatori, rumore, congestione nasale, luci intense e lampeggianti.

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Fattori di rischio per lo sviluppo dell'emicrania

• cambiamenti ormonali
• Fattori nutrizionali
• Mestruazioni
• Gravidanza
• Climax
• Contraccettivi/terapia ormonale sostitutiva
• Fame
• Alcol
• additivi alimentari
• Prodotti (cioccolato, formaggio, noci, agrumi, ecc.)
• Fattori fisici
• Fattori ambientali
• Attività fisica
• Mancanza di sonno
• sonno eccessivo
• Stress/rilassamento
• Ansia
• Fattori meteorologici
• Luce brillante
• Odori
• soffocamento

I fattori di rischio più comuni per lo sviluppo di attacchi di emicrania (trigger)

Fattori di rischio
Ormonale	Mestruazioni, ovulazione, contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva
Dietetico	Alcol (vini rossi secchi, champagne, birra); alimenti ricchi di nitriti; glutammato monosodico; aspartame; cioccolato; cacao; noci; uova; sedano; formaggi stagionati; saltare i pasti
Psicogeno	Stress, periodo post-stress (fine settimana o vacanza), ansia, preoccupazione, depressione
Mercoledì	Luci intense, luci lampeggianti, stimolazione visiva, illuminazione fluorescente, odori, cambiamenti climatici
Relativo al sonno	Mancanza di sonno, dormire troppo
Vari	Trauma cranico, stress fisico, affaticamento, malattie croniche
Medicinali	Nitroglicerina, istamina, reserpina, ranitidina, idralazina, estrogeni

Patogenesi dell'emicrania

La patogenesi dell'emicrania è molto complessa. Se in precedenza si pensava che l'emicrania fosse una condizione patologica dei vasi del cranio, negli ultimi anni l'attenzione si è spostata sul cervello stesso. Inizialmente, il metabolismo dei neurotrasmettitori nel cervello viene interrotto, innescando una cascata di processi patologici che portano a un parossismo di cefalea intensa. Sono ben noti casi familiari di emicrania, trasmessa da una forma autosomica dominante con elevata penetranza del gene, soprattutto nella linea femminile. Recentemente, si è scoperto che l'emicrania emiplegica familiare è associata a un difetto del cromosoma 19 (loci 4 e 13). Forse altri tipi di emicrania sono associati ad altri geni del cromosoma responsabili dello scambio di neurotrasmettitori.

Le ammine biogene vasoattive svolgono un ruolo importante nello sviluppo di un attacco di emicrania: serotonina, catecolamine, istamina, peptidi chinina, prostaglandine, ecc. Durante un'emicrania, si verifica innanzitutto un intenso rilascio di serotonina dalle piastrine. La serotonina restringe le grandi arterie e vene e dilata anche i capillari, creando le condizioni per il rallentamento del flusso sanguigno e lo sviluppo di ischemia cerebrale. Prima della fase di cefalea intensa, il flusso sanguigno intracerebrale diminuisce, il che si manifesta clinicamente in vari tipi di aura. Se il flusso sanguigno nel bacino vertebro-basilare, inclusa l'arteria cerebrale posteriore, è ridotto, si verificano vari disturbi visivi (fotofobia, fotopsia, emianopsia, scotoma), fonofobia, disartria, disturbi vestibolari e di disordinazione, sotto forma di aura emicranica. Con la riduzione del flusso sanguigno nel sistema carotideo, compaiono segni clinici di disforia, disturbi del linguaggio, disturbi del movimento (monoparesi, emiparesi) o sensibilità (parestesia, intorpidimento, ecc.). In caso di spasmo vascolare prolungato e irritazione delle fibre vasoattive amieliniche vegetative, vengono rilasciati nella parete vasale neuropeptidi: la sostanza P e il peptide correlato al gene della calcitonina, le nitrochinine, che aumentano la permeabilità della parete e portano alla sua infiammazione asettica neurogena. Ciò è accompagnato da edema della parete vasale e dal suo stiramento. La serotonina libera viene escreta nelle urine immodificata o sotto forma di metaboliti e, al culmine di un attacco di emicrania, il suo contenuto diminuisce, il che aumenta l'atonia dei vasi della testa e aumenta la permeabilità della parete vascolare. Tali alterazioni vascolari causano irritazione dei recettori sensoriali del nervo trigemino e la formazione di sindrome dolorosa nella corrispondente localizzazione (orbita oculare, regione fronto-parietale-temporale). Il dolore non è causato dalla vasodilatazione, ma è conseguenza dell'eccitazione delle fibre afferenti del nervo trigemino nelle pareti dei vasi. La teoria vascolare-trigeminale è stata ampiamente studiata negli ultimi anni. Esiste un'ipotesi sulla patologia primaria del sistema piastrinico. Nell'emicrania si riscontra un aumento dell'aggregazione piastrinica. Questa aggregazione aumenta con una diminuzione dell'attività dell'enzima MAO (monoamino ossidasi), quindi gli attacchi possono essere provocati dall'assunzione di alimenti contenenti tiramina, che lega la MAO. La tiramina influenza anche il rilascio di serotonina dalle piastrine e di noradrenalina dalle terminazioni nervose, aumentando ulteriormente la vasocostrizione. Allo stesso tempo, il metabolismo dei mastociti nei tessuti rallenta e aumenta il rilascio di istamina, che, come la serotonina, aumenta la permeabilità della parete vascolare. Ciò facilita il passaggio delle plasmochinine, ormoni tissutali, in particolare la bradichinina, di cui una quantità significativa si trova anche nei tessuti molli che circondano l'arteria temporale (caratterizzata da dolore pulsante). Con la degradazione delle piastrine, aumenta anche il livello di prostaglandine, in particolare E1 ed E2.che portano a una diminuzione del flusso sanguigno nell'arteria carotide interna e a un aumento del flusso sanguigno nell'arteria carotide esterna. Questi processi contribuiscono a una diminuzione della soglia del dolore dei vasi. È noto che gli attacchi di emicrania predominano nelle donne e sono spesso associati al ciclo mestruale. È stata trovata una correlazione tra gli attacchi di emicrania e i livelli di estrogeni plasmatici, che contribuiscono a un aumento del contenuto di serotonina e a una diminuzione della soglia del dolore della parete vascolare. Alterazioni nella regolazione neurogena portano anche all'espansione degli shunt artero-venosi, che contribuisce al "furto" della rete capillare e all'ipossia ischemica, al traboccamento di sangue nei vasi venosi e al loro eccessivo stiramento. I pazienti con emicrania presentano anche un'insufficienza adrenergica centrale, che si manifesta con manifestazioni parasimpatiche: ipotensione arteriosa, vestibolopatia, ulcera peptica, stitichezza, reazioni allergiche, ecc.

In generale, nella patogenesi dell'emicrania si può identificare una combinazione di fattori cosiddetti aspecifici (insufficienza mitocondriale, eccitabilità cerebrale) e fattori specifici (cambiamenti vascolari, funzionamento del sistema trigemino-vascolare).

Va notato che nella genesi, o meglio nel mantenimento della cefalea vascolare nei pazienti emicranici, un ruolo specifico è svolto dalla tensione riflessa del cuoio capelluto e dei muscoli del corsetto cervicale (trapezio, sternocleidomastoideo) in risposta al dolore. Ciò è stato confermato dalla registrazione EMG dei muscoli trapezi in pazienti con emicrania lateralizzata: le oscillazioni EMG sul lato colpito, anche al di fuori di un attacco, erano quasi 2 volte maggiori rispetto al lato sano.

È stato accertato che l'esordio e l'aggravamento della malattia sono solitamente preceduti da fattori psicogeni; l'anamnesi rivela un numero significativo di situazioni psicotraumatiche infantili e attuali. I pazienti sono caratterizzati da cambiamenti emotivi e di personalità piuttosto pronunciati. L'importanza della testa nella loro concezione del proprio schema corporeo è molto elevata e gli attacchi di dolore si verificano nel momento in cui si manifesta una sensazione di minaccia a un certo livello di pretese, al loro "ideale dell'Io". Il dolore, in questo caso, è la modalità sociale di "difesa" più accettabile. L'individuazione di una marcata sindrome psicovegetativa nei pazienti emicranici, in combinazione con i disturbi neurotrasmettitoriali condizionati endogeni ed esogeni sopra descritti, ovvero la presenza di un legame psicovegetativo-endocrino-somatico nella genesi della malattia, giustifica l'emicrania come una malattia psicosomatica.

Ad oggi non esiste una spiegazione soddisfacente per il meccanismo della cefalea a grappolo: secondo diversi autori, si basa sull'inadeguatezza dell'innervazione simpatica regionale (probabilmente geneticamente determinata). La periodicità dipende dai bioritmi dell'omeostasi con fluttuazioni del livello di sostanze vasoattive. L'azione di fattori esterni è mediata da alterazioni dell'ambiente umorale, che interrompono la compensazione nell'area di innervazione simpatica difettosa.

Di particolare interesse è la discussione su emicrania ed epilessia. Secondo S.N. Davidenkov, queste condizioni hanno in comune, innanzitutto, la natura parossistica, attacchi piuttosto stereotipati e, talvolta, sonnolenza post-attacco. I risultati degli studi EEG diurni erano talvolta contraddittori: dalla normalità alla rilevazione di una parvenza di attività epilettiforme. Tuttavia, accurati studi poligrafici condotti di notte non solo non sono riusciti a rilevare fenomeni epilettici all'EEG (sebbene il sonno sia un potente provocatore fisiologico dell'attività epilettica), ma hanno anche rivelato una tendenza in questi pazienti ad aumentare le influenze attivanti (allungamento del tempo di addormentamento, accorciamento delle fasi profonde del sonno e aumento di quelle superficiali), il che riflette un aumento dell'attivazione durante il sonno e la presenza di tensione emotiva. La comparsa di cefalea notturna nei pazienti emicranici è apparentemente associata alla fase di sonno rapido, quando, come è noto, si verificano le massime alterazioni della regolazione vegetativa, la cui interruzione è inizialmente intrinseca ai pazienti emicranici. Ciò si manifesta con un crollo della compensazione e con il verificarsi di un attacco cefalico.

È stato anche dimostrato che le condizioni allergiche possono fungere solo da "fattore scatenante" e non da fattore patogenetico per l'emicrania.

Gli attacchi di emicrania sono provocati da molti fattori: cambiamenti climatici, influenze geomagnetiche, variazioni della pressione atmosferica, interruzioni degli orari di lavoro e di riposo (mancanza di sonno, sonno eccessivo), sovraffaticamento fisico e mentale, abuso di alcol, surriscaldamento, ecc.

Emicrania: cosa sta succedendo?

Le principali teorie che spiegano la patogenesi e le cause dell'emicrania sono:

1. La teoria vascolare dell'emicrania di Wolff (1930). Secondo questa teoria, l'emicrania è causata da un restringimento inaspettato dei vasi intracranici, che provoca ischemia cerebrale e aura. A ciò segue una dilatazione dei vasi sanguigni extracranici, che causa mal di testa.
2. Teoria trigemino-vascolare dell'emicrania (M. Moskowitz et al., 1989). Secondo questa teoria, durante un attacco spontaneo di emicrania, si generano potenziali nelle strutture del tronco encefalico, che causano l'attivazione del sistema trigemino-vascolare con il rilascio di neuropeptidi (sostanza P, un neuropeptide associato al gene che controlla la calcitonina) nella parete dei vasi cranici, causandone la dilatazione, l'aumento della permeabilità e, di conseguenza, lo sviluppo di un'infiammazione neurogena al suo interno. L'infiammazione neurogena asettica attiva i terminali nocicettivi delle fibre afferenti del nervo trigemino, localizzati nella parete vascolare, determinando la formazione di una sensazione di dolore a livello del sistema nervoso centrale.
3. Teoria serotoninergica dell'emicrania. È noto che la serotonina (5-idrossitriptamina) è significativamente più coinvolta nella fisiopatologia dell'emicrania rispetto ad altri trasmettitori (ovvero sostanze chimiche che svolgono interazioni tra le cellule) e probabilmente svolge un ruolo iniziale nello sviluppo dell'emicrania.

L'emicrania si divide in emicrania con aura (classica) ed emicrania senza aura (semplice). L'emicrania semplice è la più frequente, rappresentando l'80% di tutti i casi di emicrania; nell'emicrania semplice il dolore si manifesta senza segni premonitori e di solito aumenta più lentamente. L'emicrania classica inizia con sintomi visivi o di altro tipo.

Nel 1948, Wolff descrisse tre criteri diagnostici principali per l'emicrania classica:

1. Fase prodromica o aura, solitamente visiva.
2. Mal di testa monolaterale.
3. Nausea o vomito.

Oggigiorno, a questi sintomi si possono aggiungere fotofobia e fonofobia, la presenza di fattori scatenanti e una storia ereditaria.

Tra i segni clinici dell'emicrania vengono descritti disturbi visivi (difetti del campo visivo, fotopsia, scotoma tremolante); talvolta si verificano afasia, intorpidimento, tinnito, nausea e vomito, fotofobia e occasionalmente emiparesi temporanea.

Sono tipici la storia familiare e la correlazione tra gli attacchi e alcuni fattori scatenanti: determinati tipi di alimenti (cioccolato, vino rosso), la fame, lo stress fisico o emotivo, le mestruazioni.

L'emicrania con aura inizia il più delle volte con sintomi visivi sotto forma di lampi di luce, punti ciechi (scotomi) o emianopsia (limitazione del campo visivo). L'emicrania di solito compare quando l'aura visiva (che dura diversi minuti) termina o la sua intensità diminuisce. Altri precursori di un attacco di emicrania si notano molto meno spesso, ma a volte si susseguono: l'emianopsia è seguita da formicolio al viso o agli arti. L'aura emicranica è caratterizzata da una trasformazione dei sintomi positivi in negativi (ad esempio, i lampi di luce sono seguiti da scotomi, il formicolio da intorpidimento). I sintomi dispeptici caratteristici dell'emicrania si verificano al culmine del mal di testa. Il vomito nella maggior parte dei casi allevia l'emicrania o addirittura interrompe l'attacco. Durante l'attacco, si nota anche dolore al cuoio capelluto.