Cause della polmonite

Gli agenti causali più comuni della polmonite sono batteri Gram-positivi e Gram-negativi, patogeni intracellulari e, meno frequentemente, funghi e virus. Nei giovani, la polmonite è spesso causata da un singolo agente patogeno (monoinfezione), mentre nei pazienti anziani e nelle persone con patologie concomitanti, la polmonite è spesso causata da associazioni batteriche o virali-batteriche (infezione mista), il che crea serie difficoltà nella scelta di un trattamento eziotropico adeguato.

Ogni forma di polmonite (acquisita in comunità, acquisita in ospedale, ecc.) è caratterizzata da un proprio spettro di patogeni più probabili. Questa è la base sia della moderna classificazione della polmonite sia dei principi della scelta iniziale della terapia eziotropica empirica.

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Polmonite acquisita in comunità

Attualmente sono state descritte diverse decine di microrganismi in grado di causare polmonite acquisita in comunità. Il ruolo principale è attribuito a patogeni batterici quali:

• pneumococchi (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catatrhalis);
• micoplasmi (Mycoplasma spp.);
• clamidia (Chlamydophila o Chlamydia pneumoniae;
• Legionella (Legionella spp.).

Gli agenti patogeni elencati sono responsabili di circa il 70-80% dei casi di polmonite acquisita in comunità, con lo pneumococco che continua a occupare il primo posto, causando infezioni nel 30-50% dei pazienti con polmonite acquisita in comunità.

Gli pneumococchi sono batteri Gram-positivi (diplococchi) circondati da una capsula polisaccaridica che impedisce l'opsonizzazione e la successiva fagocitosi da parte dei macrofagi. In una parte significativa della popolazione, gli pneumococchi sono uno dei componenti della normale microflora delle vie respiratorie superiori. La frequenza di portatori asintomatici di pneumococchi negli adulti raggiunge il 2,5% e nei bambini che frequentano scuole e asili nido il 56%. Gli pneumococchi possono essere trasmessi attraverso goccioline disperse nell'aria sia da pazienti con polmonite che da portatori del batterio.

Epidemie di polmonite pneumococcica si osservano in inverno e in luoghi affollati (asili, collegi, carceri, caserme, ecc.). Il rischio più elevato di polmonite pneumococcica riguarda gli anziani con patologie concomitanti degli organi interni.

Circa il 5-10% delle polmoniti acquisite in comunità negli adulti è causato da Haemophilus influenzae Gram-negativo, soprattutto nei fumatori e nei pazienti con bronchite cronica ostruttiva. Nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 5 anni, l'incidenza di polmonite acquisita in comunità causata da Haemophilus influenzae raggiunge il 15-20% e oltre. Haemophilus influenzae si diffonde attraverso goccioline disperse nell'aria. Come gli pneumococchi, Haemophilus influenzae fa spesso parte della normale microflora del rinofaringe. L'incidenza di portatori asintomatici varia ampiamente, raggiungendo il 50-70%.

La Moraxella (Moraxella catarrhalis) è un coccobacillo Gram-negativo che causa relativamente raramente polmonite acquisita in comunità (nell'1-2% dei casi), principalmente in individui affetti da bronchite cronica ostruttiva concomitante. La Moraxella è anche un ospite normale della bocca e del rinofaringe. Una caratteristica distintiva di questo patogeno è la significativa prevalenza di ceppi resistenti agli antibiotici beta-lattamasi, dovuta alla produzione attiva di beta-lattamasi.

Negli ultimi anni, la rilevanza epidemiologica dei cosiddetti patogeni "atipici" - micoplasmi, clamidia, legionella, ecc. - è aumentata significativamente. Essendo patogeni intracellulari, sono in grado di replicarsi all'interno della cellula di un macroorganismo, mantenendo un'elevata resistenza ai farmaci antibatterici.

L'infezione da micoplasma causa più spesso polmonite acquisita in comunità in bambini, adolescenti e giovani (di età inferiore ai 35 anni) che vivono in comunità isolate o parzialmente isolate (asili, scuole, unità militari, ecc.). La percentuale di polmoniti da micoplasma può raggiungere il 20-30% o più di tutti i casi di polmonite acquisita in comunità, causando spesso epidemie di infezione da micoplasma all'interno di queste comunità organizzate. Nelle fasce di età più avanzate, i micoplasmi sono meno frequenti come causa di polmonite acquisita in comunità (1-9%).

Due caratteristiche biologiche caratteristiche dei micoplasmi sono di importanza pratica, poiché spiegano la resistenza di questa infezione ad alcuni farmaci antibatterici e la persistenza a lungo termine del micoplasma nel corpo umano:

1. I micoplasmi sono privi di una membrana cellulare esterna rigida, che viene attaccata principalmente dalle penicilline e da altri antibiotici beta-lattamici.
2. I micoplasmi sono in grado di legarsi saldamente alla membrana di una cellula infetta e quindi di “evitare” la fagocitosi e la distruzione da parte delle cellule di difesa naturale del macroorganismo (macrofagi).
3. I micoplasmi, una volta all'interno della cellula di un macroorganismo, sono in grado di replicarsi (riprodursi).

Anche la clamidia rientra tra i patogeni intracellulari "atipici".

Negli adulti, la clamidia causa circa il 10-12% delle polmoniti acquisite in comunità, spesso moderate o gravi. I giovani sono più suscettibili alla polmonite da clamidia. La clamidia si trasmette all'uomo attraverso goccioline disperse nell'aria ed è improbabile che questi microrganismi colonizzino asintomaticamente le vie respiratorie superiori. Entrando nell'organismo e penetrando nelle cellule, la clamidia vi forma inclusioni citoplasmatiche, i cosiddetti corpi elementari e reticolari. Il ciclo di riproduzione intracellulare di questi ultimi continua per 40-72 ore, dopodiché la cellula ospite si rompe.

I corpi di clamidia che penetrano nello spazio intercellulare sono in grado di infettare nuove cellule, causando un danno progressivo alle cellule del macroorganismo e una corrispondente reazione infiammatoria a livello di tessuto e organo. È anche possibile la persistenza a lungo termine della clamidia all'interno delle cellule, che al momento non è accompagnata da manifestazioni cliniche della malattia.

Un tipo particolare di polmonite da clamidia è l'ornitosi (psittacosi), causata da Chlamydia psittaci, che si trasmette all'uomo attraverso il contatto con uccelli infetti. L'incidenza della polmonite da ornitosi non supera l'1-3%.

La Legionella causa polmonite acquisita in comunità nel 2-8% dei casi ed è un batterio Gram-negativo aerobio classificato come patogeno intracellulare "atipico". Quando entra nel corpo umano, penetra nelle cellule e si moltiplica rapidamente, principalmente nei macrofagi alveolari, nei neutrofili polimorfonucleati e nei monociti del sangue. Proprio come i micoplasmi, la Legionella che persiste all'interno delle cellule del macroorganismo è resistente all'azione degli antibiotici beta-lattamici e non è soggetta a fagocitosi.

In condizioni naturali (in natura), la legionella è comune nei corpi idrici dolci, ma ha la capacità di colonizzare i sistemi idrici artificiali: condizionatori d'aria, tubature dell'acqua, compressori e docce, vari sistemi aerosol industriali e domestici, compresi gli impianti aerosol fissi medicali utilizzati, ad esempio, per curare i pazienti con sindrome bronco-ostruttiva. L'infezione si diffonde solitamente attraverso goccioline disperse nell'aria, ma l'infezione diretta da una persona malata è quasi impossibile, poiché è necessario un aerosol fine per trasmetterla.

La polmonite da Legionella colpisce più spesso le persone di mezza età e gli anziani, soprattutto se presentano patologie concomitanti e fattori di rischio, causando solitamente una polmonite grave difficilmente curabile con antibiotici beta-lattamici. La polmonite da Legionella è la seconda causa di morte più comune (dopo la polmonite pneumococcica). La polmonite da Legionella è piuttosto rara nei bambini e nei giovani che non presentano patologie concomitanti.

Il patogeno più comune della polmonite acquisita in comunità è lo pneumococco. Pneumococchi, Haemophilus influenzae e Moraxella fanno parte della normale microflora delle vie respiratorie superiori, causando una frequenza piuttosto elevata di trasmissione asintomatica del batterio.

I patogeni "atipici" (micoplasmi, clamidia e legionella), che sono patogeni intracellulari, non fanno parte della normale microflora della bocca e del rinofaringe, sebbene, infettando un macroorganismo, siano in grado di persistere a lungo termine all'interno della cellula, mantenendo un'elevata resistenza alla terapia antibatterica. Micoplasmi e clamidia causano più spesso polmonite nei giovani, mentre la legionella nei pazienti di mezza età e anziani. Le epidemie di polmonite acquisita in comunità si osservano più spesso tra persone in gruppi isolati o parzialmente isolati.

Gli agenti patogeni elencati sono le cause più comuni di polmonite acquisita in comunità. Meno frequentemente (nel 5-15% dei casi), alcuni batteri Gram-negativi della famiglia degli Enterobacillus, Staphylococcus aureus, batteri anaerobi, Pseudomonas aeruginosa e altri agiscono come fattore eziologico. Il loro ruolo nell'eziologia della polmonite acquisita in comunità aumenta nelle fasce di età più avanzate e negli individui con concomitanti patologie croniche degli organi interni.

Lo Staphylococcus aureus è un patogeno relativamente raro di polmonite acquisita in comunità (circa il 3-5%), ma le polmoniti che causa sono gravi e tendono a distruggere il tessuto polmonare. Lo Staphylococcus aureus è un cocco Gram-positivo che forma grappoli a forma di grappolo d'uva. L'infezione da Staphylococcus è più comune in inverno e nel 40-50% dei casi è associata a un'infezione virale (ARI, influenza). I pazienti anziani, i tossicodipendenti, i pazienti con fibrosi cistica e i pazienti con malattie croniche concomitanti sono più suscettibili alla polmonite stafilococcica.

Gli enterobatteri Gram-negativi della famiglia delle Enterobakteriaceae (Klebsiella ed E. coli) sono altamente virulenti e possono causare gravi malattie con un tasso di mortalità del 20-30%. È noto che gli enterobatteri Gram-negativi sono presenti anche nella normale microflora delle vie respiratorie superiori e questa presenza aumenta con l'età. La polmonite acquisita in comunità causata da enterobatteri si sviluppa solitamente in pazienti anziani, debilitati, in persone ricoverate in case di cura, affetti da gravi patologie polmonari e cardiache concomitanti (BPCO, insufficienza cardiaca cronica, ecc.).

La Klebsiella pneumoniae causa spesso polmonite negli uomini affetti da alcolismo cronico.

L'Escherichia coli infetta più spesso il tessuto polmonare, diffondendosi per via ematogena da un focolaio extrapolmonare situato nel tratto gastrointestinale, nel sistema urinario, ecc. Tra i fattori predisponenti rientrano anche il diabete mellito, l'insufficienza renale, l'insufficienza cardiaca cronica, ecc.

Anche i batteri anaerobi (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., ecc.) fanno parte della normale microflora delle vie respiratorie superiori. La polmonite causata da questi patogeni si sviluppa a seguito di un'aspirazione massiva del contenuto delle vie respiratorie superiori in pazienti con malattie neurologiche accompagnate da disturbi della coscienza e della deglutizione, in persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, abuso di sonniferi e tranquillanti. La presenza di carie o malattia parodontale in questi pazienti aumenta significativamente il rischio di aspirazione di grandi quantità di batteri anaerobi e di sviluppo di polmonite ab ingestis.

Lo Pseudomonas aeruginosa causa raramente polmonite acquisita in comunità. L'infezione può diffondersi per aspirazione e trasmissione ematogena. Di norma, la polmonite acquisita in ospedale causata da Pseudomonas aeruginosa si sviluppa in pazienti con bronchiectasie, fibrosi cistica e in soggetti sottoposti a terapia corticosteroidea. La polmonite causata da Pseudomonas aeruginosa è caratterizzata da un decorso grave e da un'elevata mortalità.

Pertanto, la specifica situazione clinica ed epidemiologica in cui si è sviluppata la polmonite acquisita in comunità (l'età dei pazienti, la presenza di malattie concomitanti e alcuni fattori di rischio (alcolismo, fumo, tossicodipendenza) determinano in larga misura quale degli agenti patogeni sia la causa acquisita in comunità della polmonite in un dato caso specifico.

Gli agenti causali più probabili della polmonite acquisita in comunità a seconda della situazione clinica ed epidemiologica e della presenza di fattori di rischio

Situazione clinica ed epidemiologica e fattori di rischio	Patogeni più probabili
Bambini dai 6 mesi ai 6 anni	Pneumococco. Stafilococco. Haemophilus influenzae. Moraxella. Virus respiratori. Micoplasmi.
Bambini dai 7 ai 15 anni	Pneumococco. Haemophilus influenzae. Moraxella. Virus respiratori. Micoplasma. Clamidia.
Età dai 16 ai 25 anni	Micoplasma. Clamidia. Pneumococco.
Età superiore ai 60 anni	Pneumococco. Haemophilus influenzae. Enterobatteri Gram-negativi.
Periodo invernale dell'anno, trovarsi in un gruppo isolato	Pneumococco
Epidemia di polmonite durante l'epidemia di influenza	Pneumococco. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Associazioni virus-batteriche
Epidemia di polmonite in un'unità militare	Pneumococco. Clamidia. Adenovirus. Micoplasmi. Associazioni virus-batteriche
Epidemia di polmonite nei rifugi e nelle carceri	Pneumococco. Mycobacterium tuberculosis
Epidemia di polmonite nelle case di cura	Clamidia. Pneumococco. Virus influenzale A. Associazioni virus-batteriche.
Pazienti di case di cura (casi sporadici di polmonite)	Pneumococco. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobi. Clamidia.
Soggiorno recente in hotel con aria condizionata e sistemi di approvvigionamento idrico chiusi	Legionella
Fumo, presenza di BPCO	Pneumococco. Haemophilus influenzae. Micoplasma. Legionella.
Presenza di ostruzione delle vie aeree	Anaerobi. Pneumococco. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus.
Bronchiectasia e fibrosi cistica	Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Alcolismo	Pneumococco, Klebsiella, Staphylococcus aureus, Anaerobi
Uso di droghe per via endovenosa	Staphylococcus aureus. Anaerobi. Mycobacterium tuberculosis. Pneumococco.
Terapia antibatterica nei 3 mesi precedenti	Ceppi di pneumococchi resistenti alla penicillina. Pseudomonas aeruginosa
Contatto recente con gli uccelli	Chlamydia psittaci
Contatto recente con gatti, bovini, pecore, capre	Chlamydia burnetii
Diabete mellito, chetoacidosi diabetica	Pneumococco. Stafilococco aureo
Malattie parodontali, carie	batteri anaerobici
Aumento del rischio di aspirazione (ictus, malattie neurologiche, disturbi della coscienza, ecc.)	Batteri anaerobici

Nota: * - virus respiratori: PC, influenza, parainfluenza, adenovirus, enterovirus.

I dati presentati nella tabella, nonostante tutta la loro incertezza, possono essere utili per la selezione della terapia eziotropica empirica iniziale, nonché per la scelta ottimale degli esami diagnostici necessari per verificare gli agenti causali della polmonite.

Va aggiunto che esiste anche una certa interdipendenza tra il fattore eziologico della polmonite acquisita in comunità e la gravità della malattia.

Nei pazienti con polmonite grave acquisita in comunità, i patogeni più comuni sono:

• pneumococchi,
• Stafilococco aureo,
• legionella,
• Klebsiella.

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Polmonite nosocomiale (acquisita in ospedale)

La polmonite nosocomiale (contratta in ospedale) è causata nella maggior parte dei casi dalla microflora autogena altamente virulenta dei pazienti, compresi quelli esposti ad antibiotici, o da ceppi patogeni di microrganismi circolanti in ospedale:

• pneumococco (Streptococcus pneumoniae);
• Stafilococco aureo;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteo (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila);
• batteri anaerobi (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Frequenza di rilevamento dei singoli agenti patogeni della polmonite nosocomiale.

Eccitatore	Tasso di rilevamento, %
Streptococco pneumoniae	10-16.3
Stafilococco aureo	2.7-30
Escherichia coli	17.3-32.3
Legionella pneumophila	Fino a 23
Proteo vulgaris	8.2-24
Klebsiella pneumoniae	8.2-12
Pseudomonas aeruginosa	17
Flora anaerobica	5-10

La tabella mostra che tra i patogeni della polmonite nosocomiale, la percentuale di microflora Gram-negativa e batteri anaerobi è molto elevata, causando di norma lo sviluppo di una polmonite nosocomiale grave, caratterizzata da elevata mortalità. Ad esempio, la mortalità ospedaliera in caso di polmonite causata da Klebsiella, Escherichia coli o Staphylococcus aureus raggiunge il 32-36%, mentre la mortalità in caso di infezione da Pseudomonas aeruginosa è del 51-70%.

Come nel caso della polmonite acquisita in comunità, il tipo specifico di agente patogeno che causa la polmonite nosocomiale dipende in larga misura dalla situazione clinica in cui si sviluppa la malattia. Ad esempio, le cause più comuni di polmonite ab ingestis che si verificano in ospedale in pazienti con alterazioni della coscienza, malattie gastrointestinali o neuromuscolari dovute a microrganismi patogeni che penetrano nelle vie respiratorie inferiori sono:

• microrganismi anaerobi (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (spesso ceppi resistenti agli antibiotici);
• euterobatteri Gram-negativi (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Proteo vulgaris.

È importante ricordare che lo spettro dei patogeni che causano la polmonite nosocomiale da aspirazione è leggermente diverso da quello dei patogeni che causano la polmonite nosocomiale che si sviluppa a seguito di aspirazione. Quest'ultima è più spesso causata, oltre che da patogeni anaerobi, da Staphylococcus aureus e Pneumococcus.

Attualmente, si distingue anche una forma speciale di polmonite nosocomiale, che si sviluppa in pazienti sottoposti a ventilazione artificiale (AVL), chiamata polmonite associata al ventilatore (VAP). In questo caso, si distingue tra VAP precoce, che si sviluppa entro 7 giorni dall'inizio della VLA, e VAP tardiva, che si verifica quando la VLA dura più di 7 giorni. La principale differenza tra queste due forme di polmonite da aspirazione da ventilatore è l'eterogeneità eziologica di queste forme di polmonite nosocomiale (RG Wunderik).

Le cause più comuni di polmonite da aspirazione da ventilatore (VAP) precoce sono pneumococchi, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e batteri anaerobi. Nella VAP tardiva, i ceppi farmaco-resistenti di Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. e Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) sono di maggiore importanza.

Lo spettro dei patogeni della polmonite nosocomiale dipende in larga misura dal profilo dell'ospedale in cui il paziente è ricoverato, nonché dalla natura della patologia per la quale viene effettuato il trattamento ospedaliero. Pertanto, i patogeni della polmonite nosocomiale nei pazienti con profilo urologico sono più spesso Escherichia coli, Proteus ed enterococchi, mentre nei pazienti ematologici sono più spesso Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus. Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico, la polmonite nosocomiale è più spesso causata da Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus e Pseudomonas aeruginosa. La causa della polmonite nosocomiale nei pazienti con malattie croniche del sistema broncopolmonare è più spesso enterococchi, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella.

Le polmoniti "atipiche" che si sviluppano in ambito ospedaliero sono spesso causate da infezione da Legionella. Il rischio di sviluppare la malattia aumenta nei pazienti sottoposti a terapia con glucocorticoidi o citostatici per lungo tempo, nonché quando si utilizzano fonti di approvvigionamento idrico autonomo in ospedale. È importante ricordare che micoplasmi e clamidia sono molto raramente causa di polmonite ospedaliera.

Nei pazienti sottoposti a terapia a lungo termine con antibiotici o glucocorticoidi, la polmonite nosocomiale può essere causata da funghi, come Aspergillus spp.

L'eziologia virale della polmonite nosocomiale è associata all'infezione da virus influenzali A e B, nonché da virus respiratorio sinciziale (RSV), sebbene la probabilità di una lesione "puramente" virale del parenchima polmonare sia discutibile. Come nel caso della polmonite acquisita in comunità, le infezioni virali nei pazienti ospedalizzati sono apparentemente un fattore che contribuisce alla soppressione delle loro difese e allo sviluppo di un'infezione batterica caratteristica della polmonite nosocomiale.

È importante sottolineare che le raccomandazioni fornite per l'agente eziologico approssimativo della polmonite nosocomiale sono solo di natura più generale e probabilistica. Lo spettro di questi patogeni e la loro sensibilità alla terapia antibatterica possono variare significativamente tra diverse strutture e persino tra diversi reparti dello stesso ospedale, un fattore di cui tenere conto nella prescrizione di una terapia eziotropica empirica.

Gli agenti patogeni più probabili delle polmoniti nosocomiali dipendono dalla situazione clinica in cui si è sviluppata la polmonite

Situazioni cliniche	Patogeni più probabili
Polmonite riparativa in pazienti con disturbi della coscienza, malattie gastrointestinali, malattie neuromuscolari, ecc.	Anaerobi: Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum Prevotella spp. Enterobacilli Gram-negativi: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris
VAP precoce	Pneumococco. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Batteri anaerobi.
VAP tardiva	Enterobatteriacee. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus.
Rimanere in un ospedale urologico	Escherichia coli. Proteus. Enterococchi.
Pazienti ematologici	Escherichia coli, Kepsiella, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
Periodo postoperatorio	Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa.
Malattie broncopolmonari croniche associate	Enterococchi. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
Polmonite "atipica" nei pazienti che hanno assunto glucocorticoidi, citostatici, ecc. per lungo tempo.	Legionella
Utilizzo di fonti di approvvigionamento idrico autonomo e di condizionatori d'aria in ospedale	Legionella
Pazienti che hanno ricevuto antibiotici o glucocorticoidi per lungo tempo	Funghi (Aspergillus spp.)

La polmonite si è sviluppata sullo sfondo di stati di immunodeficienza

I disturbi dello stato immunitario sono estremamente comuni nella pratica clinica. Oltre all'AIDS, le cause più comuni di stati di immunodeficienza sono:

1. Neoplasie maligne.
2. Trapianto di organi o di midollo osseo.
3. Immunodeficienza congenita o acquisita, umorale o cellulo-mediata (mielomi multipli, ipogammaglobulipemia acquisita, timoma con ipogammaglobulipemia, deficit selettivo di IgA o IgG, leucemia linfatica cronica, linfogranulomatosi, immunodeficienza umana acquisita (HIV).
4. Malattie croniche o condizioni cliniche:
   • malattie diffuse del tessuto connettivo;
   • BPCO;
   • diabete mellito;
   • insufficienza renale;
   • insufficienza epatica;
   • amiloidosi;
   • terapia con corticosteroidi;
   • berilliosi;
   • vecchiaia.

In vari stati di immunodeficienza, compresi quelli associati all'assunzione di farmaci, tutti i meccanismi del sistema di difesa umano che prevengono l'insorgenza di malattie polmonari vengono compromessi. Ciò comporta un'alterazione della normale composizione della microflora del cavo orale, un'interruzione del trasporto mucociliare delle secrezioni tracheobronchiali, un danno ai meccanismi di difesa locali aspecifici (riduzione dei livelli di complemento e di IgA secretorie, macrofagi alveolari), nonché ai meccanismi di difesa specifici (umorali e cellulo-mediati). Ciò crea le condizioni per la colonizzazione delle vie respiratorie inferiori da parte di microrganismi patogeni e opportunisti e l'insorgenza di infiammazione del parenchima polmonare.

Gli agenti patogeni più comuni che causano la polmonite nelle persone con immunodeficienza sono:

• Haemophilus influenzae;
• specie di Legionella;
• Stafilococco aureo;
• Pneumocystis carini;
• protozoi;
• funghi;
• virus (virus dell'herpes, citomegalovirus);
• Micobatterio della tubercolosi.

La polmonite causata da Pneumocystis carini è particolarmente letale. Nei pazienti relativamente giovani e di mezza età, fino al 20-30% delle polmoniti che si sviluppano in concomitanza con condizioni di immunodeficienza è dovuto a patogeni intracellulari "atipici":

• Micoplasma;
• specie di Legionella;
• Specie di Clamidia.

Tuttavia, nei pazienti anziani, il micoplasma non provoca quasi mai lo sviluppo di polmonite (EL Aronseu) e gli agenti patogeni più rilevanti rimangono gli pneumococchi, l'Haemophilus influenzae e i virus.

È opportuno ricordare che l'uso prolungato di farmaci chemioterapici o di dosi elevate di corticosteroidi aumenta il rischio di sviluppare una polmonite causata da Pneumocystis carina o da Nocardia asteroidi.