Cause di polmonite nei bambini

Cause di polmonite acquisita in comunità (domestica) nei bambini

L'eziologia della polmonite acquisita in comunità nel 50% dei casi è rappresentata da una microflora mista e nella maggior parte dei casi (30%) la polmonite acquisita in comunità è causata da un'associazione virus-batterica. Questa causa è più spesso osservata nei bambini in età precoce e prescolare. In una piccola percentuale di casi (5-7%), l'eziologia è rappresentata da una microflora mista virus-virale e nel 13-15% da un'associazione batterico-batterica, ad esempio un'associazione di Streptococcus pneumoniae con Haemophilus influenzae acapsulare. Nel restante 50% dei casi, l'eziologia della polmonite acquisita in comunità è solo batterica. Il tipo di batterio causale dipende dall'età del bambino.

Nei primi 6 mesi di vita, il ruolo eziologico di pneumococco e Haemophilus influenzae è insignificante, poiché gli anticorpi contro questi patogeni vengono trasmessi dalla madre in utero. Il ruolo principale a questa età è svolto da Escherichia coli, K. pneumoniae e S. aureus ed epidermidis. Il significato eziologico di ciascuno di essi è limitato e non supera il 15-20%, ma causano le forme più gravi della malattia nei bambini, complicate dallo sviluppo di shock tossico infettivo e distruzione polmonare. Moraxella catarrhalis si verifica nel 3% dei casi. Un altro gruppo di polmoniti a questa età è la polmonite causata da patogeni atipici, principalmente Chlamydia trachomatis, che i bambini contraggono dalla madre, sia intranatalmente (meno frequentemente prenatalmente), sia nei primi giorni di vita. Inoltre, è possibile l'infezione da Pneumocystis carinii (soprattutto nei neonati prematuri).

A partire dai 6 mesi e fino ai 6-7 anni inclusi, la polmonite è causata principalmente da Streptococcus pneumoniae, che rappresenta fino al 60% di tutti i casi di polmonite. Spesso, come già accennato, viene anche coltivato l'Haemophilus influenzae acapsulare. L'Haemophilus influenzae di tipo b viene rilevato meno frequentemente (nel 7-10% dei casi). Questo patogeno causa solitamente polmonite grave complicata da distruzione polmonare e pleurite. Le malattie causate da S. aureus, S. epidermidis e S. pyogenes si sviluppano solitamente come complicazione di infezioni virali gravi come influenza, varicella, morbillo, infezione erpetica, e non superano il 2-3% di frequenza. La polmonite causata da patogeni atipici nei bambini di questa età è causata principalmente da M. pneumoniae e C. pneumoniae. Va notato che il ruolo di M. pneumoniae come causa di polmonite nei bambini è chiaramente aumentato negli ultimi anni. L'infezione da Mycoplasma viene spesso diagnosticata nel secondo o terzo anno di vita. La C. pneumoniae viene solitamente rilevata nei bambini di età superiore ai 5 anni.

L'eziologia della polmonite nei bambini di età superiore ai 7 anni non è praticamente diversa da quella degli adulti. Il più delle volte, la polmonite è causata da S. pneumoniae (fino al 35-40% di tutti i casi), M. pneumoniae (23-44%), C. pneumoniae (15-30%). Patogeni come H. influenzae di tipo b, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, ecc.), S. aureus e S. epidermidis non sono praticamente rilevati.

Anche i virus possono causare polmonite acquisita in comunità. Possono essere sia una causa indipendente della malattia sia (molto più spesso) creare associazioni virus-batteriche. Il più importante è il virus PC, presente in circa il 50% dei casi di malattie virali e virus-batteriche; nel 25% dei casi, la causa della malattia sono i virus parainfluenzali di tipo 3 e 1. I virus influenzali A e B e gli adenovirus svolgono un ruolo minore. Rinovirus, enterovirus e coronavirus sono rilevati meno frequentemente. È opportuno notare che sono state descritte polmoniti causate dai virus del morbillo, della rosolia e della varicella.

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Polmonite acquisita in ospedale (nosocomiale) nei bambini

Le polmoniti ospedaliere differiscono significativamente dalle polmoniti acquisite in comunità per lo spettro di agenti patogeni e la loro resistenza agli antibiotici. Lo spettro di agenti patogeni batterici e fungini della polmonite non associata alla ventilazione ospedaliera dipende in una certa misura dalle caratteristiche dell'ospedale in cui si trova il paziente. Pertanto, nei pazienti del reparto terapeutico, la polmonite ospedaliera può essere causata da pneumococco, ma più spesso da S. aureus, S. epidermidis o K. pneumoniae. Nei neonati prematuri ricoverati in ospedale in seconda fase, S. aureus, S. epidermidis o K. pneumoniae, o (in casi più rari) Pneumocystis carinii.

Eziologia batterica della polmonite ospedaliera associata alla ventilazione a seconda del reparto di ricovero del paziente

Natura del dipartimento	Patogeni della polmonite
Rianimazione, terapia intensiva	Ps. aeruginosa S. aureus e epidermidis Escherichia coli K. pneumoniae Specie di Acinetobacter Candida spp.
Chirurgia, reparto ustionati	Ps. aeruginosa K. pneumoniae Escherichia coli Specie di Acinetobacter S. aureus e epidermidis Anaerobi
Oncoematologia	Ps. Aeruginosa K. Pneumoniae E. coli e altri enterobatteri S. aureus e epidermidis Aspergillus spp
Reparti terapeutici	S. aureus e epidermidis K. polmonite S. pneumoniae
Reparti di seconda fase per l'assistenza ai neonati prematuri	S. aureus e epidermidis K. polmonite Pneumocystis carinii

Nell'eziologia della polmonite ospedaliera (così come nell'eziologia della polmonite acquisita in comunità) nei bambini, i virus respiratori occupano un posto significativo (fino al 20% dei casi). Questi patogeni causano la malattia in modo indipendente o più spesso sotto forma di associazione virus-batterica, nel 7% dei casi sotto forma di associazione di funghi Candida con virus o virus e batteri. Tra i virus che causano la polmonite ospedaliera, dominano i virus dell'influenza A, meno frequentemente i virus dell'influenza B. Virus parainfluenzali, adenovirus e virus Coxsackie B sono osservati ancora meno frequentemente, mentre i virus PC e i virus Coxsackie A vengono rilevati in osservazioni isolate.

Tra le polmoniti ospedaliere associate alla ventilazione meccanica, si distinguono polmoniti precoci e tardive. La loro eziologia è diversa. Le polmoniti che si sviluppano nelle prime 72 ore dopo l'intubazione hanno solitamente la stessa eziologia delle polmoniti acquisite in comunità nei pazienti della stessa età. Ciò è dovuto principalmente al fatto che la loro patogenesi è determinata principalmente dalla microaspirazione del contenuto dell'orofaringe e, di conseguenza, dalla microflora che ha contaminato e colonizzato le mucose delle vie respiratorie superiori. Pertanto, nei bambini di età compresa tra 2 settimane e 6-7 mesi di vita, le polmoniti respiratorie associate alla ventilazione meccanica (VAP) precoci sono solitamente causate da E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et al. epidermidis. Nei bambini di età compresa tra 6-7 mesi e 6-7 anni, da S. pneumoniae, sebbene possano verificarsi polmoniti causate da H. influenzae. Nei bambini e negli adolescenti di età superiore ai 7 anni, le polmoniti sono solitamente causate da M. pneumoniae e, un po' meno frequentemente, da S. pneumoniae.

Nella VAP tardiva (quando la polmonite si sviluppa dopo 72 ore di ventilazione), l'eziologia della polmonite ospedaliera è dominata da patogeni come Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, nonché S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida, ecc. La ragione di ciò è che la VAP tardiva è causata dalla microflora ospedaliera che colonizza l'apparato respiratorio e, pertanto, i batteri Gram-negativi non fermentanti, principalmente Pseudomonas aeruginosa, sono di primaria importanza in questo caso. L'eziologia della polmonite associata alla ventilazione è presentata nella Tabella 76-2.

Cause di polmonite ospedaliera associata alla ventilazione nei bambini

Polmonite associata alla ventilazione	Patogeni della polmonite
Presto	L'eziologia corrisponde alla struttura eziologica dell'età della polmonite acquisita in comunità
Tardi	Ps. aeruginosa Acinetobacter spp S. Marsensens S. Aureus K. Pneumoniae E. coli Candida spp

Vale la pena menzionare in particolare l'eziologia della polmonite nei pazienti con immunodeficienza. Nei bambini con immunodeficienze cellulari primarie, nei pazienti con infezione da HIV e affetti da AIDS, la polmonite è causata più spesso da funghi Pneumocystis carinii e Candida, così come da M. avium-intracellulare e dal virus erpetico citomegalovirus. Nelle immunodeficienze umorali, la polmonite è causata più spesso da S. pneumoniae, così come da stafilococchi ed enterobatteri, e nella neutropenia da enterobatteri e funghi Gram-negativi.

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Cause di polmonite nei pazienti con immunodeficienza

Gruppi di pazienti	Patogeni della polmonite
Pazienti con immunodeficienza cellulare primaria	Pneumocisti Funghi del genere Candida
Pazienti con immunodeficienza umorale primaria	Pneumococco Stafilococchi Enterobatteri
Pazienti con immunodeficienza acquisita (infetti da HIV, pazienti affetti da AIDS)	Pneumocystis Citomegalovirus Herpes virus Mycobacterium tuberculosis Candida funghi
Pazienti con neutropenia	Enterobatteri Gram-negativi Funghi del genere Candida, Aspergillus, Fusarium

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Patogenesi della polmonite nei bambini

Nella patogenesi della polmonite, un ruolo importante è svolto dal basso livello di protezione anti-infettiva nei bambini (rispetto agli adulti). Questo è particolarmente caratteristico dei bambini piccoli, quindi la loro tendenza a sviluppare polmonite è maggiore. Inoltre, la relativa insufficienza della clearance mucociliare è importante, soprattutto con lo sviluppo di un'infezione virale respiratoria, con la quale, di norma, la polmonite inizia nei bambini, soprattutto in età precoce. Va inoltre notato che la mucosa delle vie respiratorie tende a edemare e a formare espettorato viscoso durante lo sviluppo dell'infiammazione, il che compromette ulteriormente la clearance mucociliare nei bambini.

Sono noti 4 principali meccanismi patogenetici per lo sviluppo della polmonite: microaspirazione delle secrezioni orofaringee, inalazione di aerosol contenenti microrganismi, diffusione ematogena di microrganismi da una fonte extrapolmonare di infezione e diffusione diretta dell'infezione dagli organi adiacenti colpiti.

Tra i meccanismi sopra descritti, la microaspirazione delle secrezioni orofaringee è di primaria importanza nei bambini. Svolge un ruolo fondamentale nella patogenesi della polmonite sia acquisita in comunità che in ospedale. Anche l'ostruzione delle vie aeree è di grande importanza nella microaspirazione (specialmente nei casi di sindrome bronco-ostruttiva, così comune nei bambini piccoli e in età prescolare). Spesso si osserva una combinazione di questi meccanismi. L'aspirazione di grandi quantità di contenuto dalle vie respiratorie superiori e/o dallo stomaco è tipica dei neonati e dei bambini nei primi mesi di vita e si verifica durante l'alimentazione e/o il vomito, nonché in caso di rigurgito.

Quando la microaspirazione (o aspirazione o inalazione di un aerosol contenente microrganismi) coincide con una violazione dei meccanismi di resistenza aspecifica dell'organismo del bambino, ad esempio in caso di ARVI, si creano condizioni favorevoli per lo sviluppo di polmonite. Anche la diffusione ematogena dei microrganismi da un focolaio extrapolmonare di infezione e la diffusione diretta dell'infezione dagli organi adiacenti colpiti sono di grande importanza per la patogenesi. Tuttavia, più spesso questi meccanismi svolgono un ruolo importante nello sviluppo di polmonite secondaria.

Fattori predisponenti alla microaspirazione e, di conseguenza, allo sviluppo della polmonite:

• età fino a 6 mesi, in particolare neonati prematuri;
• encefalopatia di varia origine (post-ipossica, con malformazioni cerebrali e malattie ereditarie, sindrome convulsiva);
• disfagia (sindrome da vomito e rigurgito, fistole esofago-tracheali, acalasia, reflusso gastroesofageo);
• sindrome bronco-ostruttiva nelle infezioni respiratorie, comprese quelle virali;
• violazioni meccaniche delle barriere protettive (sonda nasogastrica, intubazione endotracheale, tracheostomia, gastroduodenoscopia);
• vomito ripetuto con paresi intestinale, gravi malattie infettive e somatiche;
• esecuzione di ventilazione artificiale; sviluppo di una condizione critica dovuta alla malattia di base;
• la presenza di difetti dello sviluppo (in particolare difetti cardiaci e polmonari);
• blocco neuromuscolare.