Cause e patogenesi del reflusso vescico-ureterale

Il reflusso vescico-ureterale ha diverse cause.

La causa principale del reflusso vescico-ureterale primario è una malformazione congenita dell'orifizio ureterale:

• dilatazione persistente dell'orifizio (configurazione "a imbuto" dell'orifizio ureterale);
• localizzazione dell'orifizio ureterale al di fuori del triangolo di Lieto (distopia dell'orifizio ureterale);
• breve tunnel sottomucoso della parte intravescicale dell'uretere;
• duplicazione dell'uretere;
• diverticolo paraureterale.

Le principali cause del reflusso vescico-ureterale secondario sono:

• IVO organica (valvola o stenosi dell'uretra, sclerosi del collo vescicale, stenosi dell'orifizio esterno dell'uretra);
• disfunzione della vescica (BD, incoordinazione detrusore-sfintere);
• infiammazione nella zona del triangolo di Lieto e dell'orifizio dell'uretere (con cistite);
• restringimento della vescica ("microcisti");
• danno iatrogeno della zona del triangolo di Lieto e dell'orifizio ureterale (interventi con dissezione della muscolatura liscia del detrusore o impatto sull'orifizio ureterale: ureterocistoanastomosi, bougienage dell'orifizio ureterale, dissezione dell'ureterocele, ecc.).

È impossibile comprendere le cause del reflusso vescico-ureterale senza comprendere la normale struttura della giunzione vescico-ureterale. Anatomicamente, la funzione di chiusura della giunzione vescico-ureterale è garantita dal rapporto tra lunghezza e larghezza del tratto intravescicale dell'uretere (5:1), ovvero dal passaggio obliquo dell'uretere attraverso la parete vescicale. Il lungo tunnel sottomucoso è un elemento passivo della "valvola ureterovescicale". L'elemento attivo del meccanismo valvolare è rappresentato dall'apparato muscolo-legamentoso dell'uretere e dal triangolo di Lieto, che chiude l'orifizio quando il detrusore si contrae.

Le cause di un flusso urinario non fisiologico includono condizioni patologiche che portano a un'interruzione del meccanismo di chiusura della giunzione vescico-ureterale e a un'elevata pressione del fluido intravescicale (urina). Tra le prime rientrano difetti congeniti della giunzione vescico-ureterale e un processo infiammatorio nell'area del triangolo superficiale o profondo della vescica ( cistite ). L'interruzione della funzione del detrusore o della giunzione vescico-ureterale stessa.

Le anomalie della giunzione vescico-ureterale derivano spesso da uno sviluppo anomalo dell'escrescenza ureterale del dotto di Wolff durante la quinta settimana di embriogenesi. Tipi di anomalie della giunzione vescico-ureterale:

• forma ampia e costantemente aperta dell'orifizio ureterale:
• posizione dell'orifizio ureterale al di fuori del triangolo vescicale (posizione laterale):
• assenza completa o accorciamento del tunnel sottomucoso della giunzione vescico-ureterale:
• interruzione della normale struttura morfologica della giunzione vescico-ureterale (displasia).

La perdita della funzione di chiusura della giunzione vescico-ureterale si verifica con l'infiammazione della parete vescicale o dell'area della giunzione vescico-ureterale. Il più delle volte, il reflusso vescico-ureterale secondario è una conseguenza (complicanza) di cistite bollosa (granulare) o fibrinosa. L'infezione del sistema urinario si verifica nell'1-2% dei ragazzi e nel 5% delle ragazze. Il più delle volte, il tratto urinario è colonizzato da flora batterica (intestinale) opportunista, tra cui il posto principale è occupato da Escherichia coli (40-70%).

Secondo E. Tanagho (2000), il meccanismo di sviluppo del reflusso vescico-ureterale secondario nella cistite acuta è costituito dai seguenti meccanismi patogenetici: l'edema del triangolo vescicale e della porzione intramurale dell'uretere compromette la funzione valvolare della giunzione vescico-ureterale. Anche un eccessivo aumento della pressione intravescicale durante la minzione contribuisce al reflusso e aumenta il rischio di pielonefrite.

NA Lopatkin e AG Pugachev (1990), basandosi sulle proprie osservazioni, considerano la comparsa di reflusso vescico-ureterale secondario nella cistite cronica come conseguenza della graduale diffusione del processo infiammatorio agli strati profondi della vescica, con "una rottura dell'apparato antireflusso della giunzione vescico-ureterale" e conseguenti alterazioni sclerotiche e atrofiche nella porzione intramurale dell'uretere. D'altra parte, l'infiammazione cronica a lungo termine del collo vescicale porta spesso a stenosi dell'uretra e a compromissione dell'urodinamica, che a sua volta porta alla comparsa di reflusso vescico-ureterale secondario.

Normalmente, la giunzione vescico-ureterale è in grado di sopportare una pressione del fluido intravescicale di 60-80 cm H₂O. Un'elevata pressione idrostatica è una conseguenza dell'IVO o di disturbi funzionali della vescica. L'IVO si sviluppa con le valvole della parte posteriore dell'uretra nei ragazzi, la sclerosi congenita della cervice vescicale (malattia di Marion), la stenosi dell'orifizio esterno dell'uretra nelle ragazze e la fimosi cicatriziale.

Le disfunzioni vescicali neurogene si verificano nel 20% dei bambini di età compresa tra 4 e 7 anni. All'età di 14 anni, il numero di persone che soffrono di disfunzione vescicale neurogena si riduce al 2%. Le disfunzioni vescicali neurogene si manifestano con sintomi irritativi o ostruttivi. Le principali forme di disfunzione vescicale neurogena sono: iperattività vescicale, ipotonia detrusoriale e dissinergia sfintere-detrusoriale. In queste condizioni, anche il reflusso vescico-ureterale è considerato secondario ed è una conseguenza dell'aumento della pressione del fluido in vescica. L'iperattività vescicale è caratterizzata da bruschi sbalzi della pressione intravescicale e da una compromissione della funzione di riempimento della vescica. L'ipotonia detrusoriale è caratterizzata da una ridotta sensibilità della parete vescicale, dal suo traboccamento e da un aumento della pressione urinaria nel suo lume al di sopra dei valori critici. La dissinergia sfintere-detrusoriale è un'interruzione del funzionamento sincrono dell'apparato detrusoriale e sfinterico, che porta a IVO funzionale durante la minzione.

Con l'età, l'incidenza del reflusso vescico-ureterale primario tende a diminuire e quella del reflusso vescico-ureterale secondario ad aumentare. Allo stesso tempo, l'incidenza della regressione del reflusso vescico-ureterale primario è inversamente proporzionale al grado di reflusso vescico-ureterale. Ai gradi I-II del reflusso vescico-ureterale, la regressione si osserva nell'80% dei casi, mentre al III solo nel 40%. Una spiegazione di ciò è data dalla teoria della "maturazione" della sindrome premestruale (PMS), che ha trovato sostenitori in seguito. L'essenza di questa teoria è che con lo sviluppo del bambino si verifica una trasformazione fisiologica della sindrome premestruale: la sezione intravescicale dell'uretere si allunga, il suo diametro diminuisce rispetto alla sua lunghezza e l'angolo di ingresso in vescica cambia.

Secondo SN Zorkina (2005), oltre il 25% dei pazienti con forme iniziali di reflusso vescico-ureterale (I e II grado) soffre di pielonefrite cronica e, con l'aumentare del grado di reflusso vescico-ureterale, aumenta progressivamente anche la frequenza della pielonefrite, raggiungendo il 100% al IV e V grado.

Nella letteratura degli ultimi anni, il termine "pielonefrite cronica", considerato una delle complicanze del reflusso vescico-ureterale, sotto l'influenza di nuovi fattori viene progressivamente sostituito dal termine "nefropatia reflussogena". Gli autori spiegano il cambio di nome con il mutamento delle concezioni sulla patogenesi delle alterazioni morfofunzionali renali nei pazienti con reflusso vescico-ureterale. Nei loro lavori, questi scienziati dimostrano che lo sviluppo di lesioni infiammatorie, displastiche e fibrose del parenchima renale nei pazienti con reflusso vescico-ureterale non è una complicanza associata alla penetrazione di infezioni nel parenchima renale, ma una componente imprescindibile di questa condizione patologica, caratterizzata da rigurgito di urina dalla vescica.

La presenza di alterazioni sclerotiche nel parenchima renale si verifica nel 60-70% dei pazienti con reflusso vescico-ureterale, con il rischio più elevato di sviluppare nefrosclerosi osservato nel primo anno di vita e pari al 40%. Nei neonati, l'insufficienza renale viene diagnosticata nel 20-40% dei casi di sviluppo di reflusso vescico-ureterale, il che ne indica la patogenesi prenatale. Pertanto, Rolleston et al. (1970) hanno riscontrato che il 42% dei neonati con reflusso vescico-ureterale grave presentava già segni di nefrosclerosi al momento della visita iniziale.

Secondo l'Associazione Europea degli Urologi del 2006, la nefropatia da reflusso è la causa più comune di ipertensione arteriosa infantile. Studi anamnestici hanno dimostrato che il 10-20% dei bambini con nefropatia da reflusso sviluppa ipertensione arteriosa o insufficienza renale terminale. Ahmed fornisce dati più elevati. Secondo lui, a causa della cicatrizzazione renale dovuta a infezione del tratto urinario, il 10% sviluppa insufficienza renale cronica terminale e il 23% ipertensione arteriosa nefrogenica.

Il reflusso vescico-ureterale è la causa di pielonefrite acuta nei bambini. Pertanto, da oltre 25 anni, il reflusso vescico-ureterale è stato riscontrato nel 25-40% dei bambini con pielonefrite acuta.

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