Cause e patogenesi della glomerulonefrite acuta post-streptococcica

La glomerulonefrite poststreptococcica acuta fu descritta per la prima volta da Shick nel 1907. Egli notò un periodo di latenza tra la scarlattina e lo sviluppo della glomerulonefrite e suggerì una patogenesi comune della nefrite dopo la scarlattina e la malattia da siero sperimentale. Dopo l'identificazione della causa streptococcica della scarlattina, la nefrite successiva fu considerata una reazione "allergica" all'introduzione di batteri. Sebbene gli streptococchi nefritogeni siano stati identificati e caratterizzati, la sequenza di reazioni che portano alla formazione di depositi immunitari e all'infiammazione nei glomeruli renali non è stata ancora completamente chiarita. L'attenzione di molti ricercatori si è concentrata sulla caratterizzazione di questi streptococchi nefritogeni e dei loro prodotti, dando origine a tre principali teorie sulla patogenesi della glomerulonefrite poststreptococcica acuta.

In primo luogo, gli streptococchi nefritogeni producono proteine, le endostreptosine, con determinanti antigenici unici che hanno una forte affinità per le strutture dei glomeruli renali normali. Una volta in circolo, si legano a queste aree dei glomeruli e diventano antigeni "impiantati" in grado di attivare direttamente il complemento e a cui si legano gli anticorpi antistreptococcici, formando immunocomplessi.

La seconda ipotesi suggerisce che le molecole di IgG normali possano essere danneggiate dalla neuraminidasi secreta dagli streptococchi, diventando immunogeniche e depositandosi nei glomeruli intatti. Queste IgG cationiche, prive di acidi sialici, diventano antigeni "impiantati" e, legandosi all'anti-IgG-AT (un fattore reumatoide), formano immunocomplessi. Recentemente, è stata discussa la possibilità di un mimetismo antigenico tra streptococchi nefritogeni e antigeni dei glomeruli renali normali. Questa ipotesi suggerisce la produzione di anticorpi antistreptococcici che cross-reagiscono con determinanti antigenici normalmente localizzati all'interno delle membrane basali glomerulari. Si ritiene che questi possano essere anticorpi contro le proteine M, poiché queste proteine distinguono le forme nefritogeniche di streptococchi da quelle non nefritogeniche.

Nei pazienti con glomerulonefrite poststreptococcica acuta, sono stati rilevati anticorpi che reagiscono con gli antigeni di membrana dello streptococco di tipo M 12 e, poiché questi anticorpi erano assenti nei pazienti con faringite streptococcica senza nefrite, sono stati considerati responsabili dello sviluppo della glomerulonefrite. Si ipotizzano proprietà nefritogeniche anche per le proteine di superficie dello streptococco di tipo M 6, che si legano selettivamente alle aree ricche di proteoglicani della membrana basale glomerulare. Un antigene con MB 40-50 mila Da e pi 4,7, chiamato endostreptosina o antigene preassorbinte idrosolubile (per la sua capacità di assorbire anticorpi dal siero dei convalescenti), è stato isolato da streptococchi nefritogeni. Elevati titoli di anticorpi verso questo antigene sono stati riscontrati nel 70% dei pazienti con glomerulonefrite poststreptococcica acuta.

Infine, è stata isolata una proteasi streptococcica cationica che condivideva epitopi con la membrana basale glomerulare umana ed è stata identificata come l'endotossina D pirogenica (eritrogena) streptococcica. Gli antigeni cationici sono molto probabilmente nefritogeni, poiché penetrano facilmente la barriera di filtrazione carica negativamente e sono localizzati nello spazio sottoepiteliale. Una risposta anticorpale alla proteasi streptococcica cationica (il più delle volte diretta al suo precursore, lo zimogeno, con un MB di 44.000 Da e un pi di 8,3) è stata rilevata nell'83% dei pazienti con glomerulonefrite poststreptococcica acuta ed è un marcatore di malattia molto più efficace rispetto agli anticorpi contro DNAsi B, ialuronidasi o streptochinasi.

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Cambiamenti morfologici nella glomerulonefrite poststreptococcica acuta

Nei casi in cui la diagnosi rimane incerta, viene eseguita una biopsia renale per chiarire la causa della glomerulonefrite poststreptococcica acuta. Nei pazienti con livelli nefrosici di proteinuria, la glomerulonefrite mesangiocapillare viene rilevata più spesso con una biopsia renale rispetto alla glomerulonefrite poststreptococcica acuta. La diagnosi differenziale precoce tra queste due patologie è essenziale, poiché per la glomerulonefrite mesangiocapillare, soprattutto nei bambini, viene utilizzato un approccio terapeutico completamente diverso: la terapia immunosoppressiva "aggressiva".

Quadro morfologico della glomerulonefrite proliferativa diffusa acuta poststreptococcica

Infiammazione	Proliferazione	Depositi immunitari
All'esordio della malattia, i glomeruli sono infiltrati da neutrofili polimorfonucleati, eosinofili e macrofagi ("fase di essudazione"). Al culmine della malattia, i macrofagi	Intraglomerulare: comune Mezze lune: più spesso focali, meno spesso diffuse	IgG, C3, properdina, tipo di deposizione granulare diffusa (cielo stellato nelle fasi iniziali; ghirlande nelle fasi successive), gobbe sottoepiteliali, depositi subendoteliali e mesangiali

Le alterazioni più tipiche si osservano nel materiale bioptico prelevato all'inizio della malattia: ipercellularità dei glomeruli con vari gradi di infiltrazione delle anse capillari e della regione mesangiale da parte di leucociti polinucleati, monociti ed eosinofili. In caso di proliferazione predominante di cellule mesangiali ed endoteliali, si utilizza il termine "nefrite proliferativa". Nei casi in cui predomina l'infiltrazione da leucociti polinucleati, si utilizza il termine "glomerulonefrite essudativa". In caso di marcata proliferazione dell'epitelio parietale e accumulo di monociti nello spazio extracapillare, si diagnostica una glomerulonefrite extracapillare (glomerulonefrite a "semilucole"). In questo caso, si osservano solitamente semilune focali e segmentali; La glomerulonefrite extracapillare diffusa con formazione di semilune in oltre il 50% dei glomeruli è rara e preannuncia una prognosi sfavorevole.