Cefalea tensiva - Sintomi

Fattori di cronicità del mal di testa

Un ruolo importante nella formazione di un quadro doloroso cronico (vale a dire nella trasformazione delle cefalee episodiche in croniche) sia nelle cefalee tensive che nelle emicranie è svolto dai cosiddetti fattori di cronicità.

Tra i fattori mentali che predispongono al dolore cronico, la depressione è al primo posto. Un meccanismo frequente per la formazione di stress cronico e depressione può essere l'accumulo di eventi traumatici della vita, quando il paziente si trova ad affrontare problemi per lui insolubili.

È stato inoltre dimostrato che specifiche caratteristiche della personalità e la scelta da parte del paziente di strategie comportamentali imperfette per affrontare il dolore svolgono un ruolo importante nella trasformazione della cefalea episodica in cronica e nella sua persistenza.

Il secondo fattore più importante di cronicità è l'abuso di farmaci, ovvero l'uso eccessivo di antidolorifici sintomatici. In Europa, oltre il 70% dei pazienti con cefalea cronica quotidiana abusa di analgesici, derivati dell'ergotamina e farmaci combinati che includono analgesici, sedativi, componenti contenenti caffeina e codeina. È stato dimostrato che nei pazienti che assumono grandi quantità di analgesici, il dolore cronico si sviluppa due volte più rapidamente e che l'abuso di farmaci complica significativamente il trattamento dei pazienti con cefalea cronica quotidiana. Pertanto, la condizione più importante che garantisce l'efficacia della terapia preventiva è la sospensione del farmaco che ha causato l'abuso.

Anche il fattore muscolare, già menzionato, contribuisce al decorso cronico delle sindromi cefaliche. Lo stress emotivo e i disturbi mentali (depressione e ansia), che sono imprescindibili per i pazienti con forme croniche di cefalea, a loro volta mantengono la tensione muscolare, portando alla persistenza del dolore.

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Sintomi e criteri diagnostici della cefalea tensiva

I pazienti affetti da cefalea tensiva la descrivono tipicamente come diffusa, da lieve a moderata, spesso bilaterale, non pulsante e con una sensazione di costrizione simile a un "cerchio" o a un "casco". Il dolore non aumenta con la normale attività fisica ed è raramente accompagnato da nausea, sebbene sia possibile fotofobia o fonofobia. Il dolore di solito compare subito dopo il risveglio, è presente per tutto il giorno, a volte aumentando, a volte diminuendo.

Come già accennato, la principale differenza tra cefalea tensiva episodica e cefalea cronica è il numero di giorni con cefalea durante il mese. Le altre manifestazioni cliniche di entrambe le forme sono simili.

Criteri diagnostici per la cefalea tensiva (ICHD-2, 2004)

• Mal di testa che dura da 30 minuti a 7 giorni.
• Almeno due dei seguenti:
  • localizzazione bilaterale;
  • carattere pressante/spremuto/non pulsante;
  • intensità da leggera a moderata;
  • il dolore non aumenta con la normale attività fisica (camminare, salire le scale).
• Entrambe le seguenti opzioni:
  • non si manifestano nausea o vomito (può verificarsi anoressia);
  • solo uno dei sintomi: fotofobia o fonofobia.
• Il mal di testa non è associato ad altri disturbi.

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Ulteriori caratteristiche diagnostiche della cefalea tensiva

• Un modello di dolore di tipo "cerchio" o "casco".
• Intensità da lieve a moderata (fino a 6 punti sulla scala analogica visiva del dolore).
• Sollievo dal dolore attraverso emozioni positive e in uno stato di rilassamento psicologico.
• Aumento del dolore dovuto a esperienze emotive.

Oltre alla cefalea, la maggior parte dei pazienti con cefalea tensiva lamenta dolore transitorio o costante o una sensazione di tensione e fastidio alla nuca, alla nuca e alle spalle (la cosiddetta "sindrome della gruccia"). Pertanto, un elemento importante nella visita di un paziente con cefalea tensiva è l'esame dei muscoli pericranici, soprattutto perché in questi pazienti non vengono solitamente rilevate altre manifestazioni neurologiche.

È stato dimostrato che, tra le tre tecniche diagnostiche disponibili (palpazione convenzionale, EMG con elettrodi di superficie e algometria), solo la palpazione è la più sensibile per la rilevazione della disfunzione dei muscoli pericranici nei pazienti con cefalea tensiva ed emicrania. Pertanto, nell'ICHD-2, solo la palpazione viene proposta per la diagnosi differenziale dei sottotipi di cefalea tensiva con e senza tensione muscolare. I sintomi di dolore e tensione nei muscoli del collo e della parte posteriore della testa (un riflesso clinico della disfunzione dei muscoli pericranici) aumentano con l'aumentare dell'intensità e della frequenza degli episodi di cefalea, nonché con l'aumentare dell'intensità del dolore durante l'episodio stesso. È stato dimostrato che la patogenesi della sindrome del dolore muscolo-tonico cronico si basa su un meccanismo a circolo vizioso, in cui la tensione muscolare risultante causa sovraeccitazione dei neuroni spinali, disturbi posturali e un aumento ancora maggiore del dolore. Un ruolo particolare è attribuito al sistema trigemino-cervicale.

La disfunzione dei muscoli pericranici è facilmente rilevabile tramite palpazione con piccoli movimenti rotatori del II e III dito, nonché tramite pressione nell'area dei muscoli frontale, temporale, massetere, sternocleidomastoideo e trapezio. Per ottenere un punteggio totale del dolore per ciascun paziente, è necessario sommare i punteggi del dolore locale ottenuti tramite palpazione di ciascun muscolo e calcolati utilizzando una scala verbale da 0 a 3 punti. La presenza di disfunzione dei muscoli pericranici deve essere tenuta in considerazione nella scelta di una strategia terapeutica. Inoltre, parlando con il paziente, è necessario spiegargli il meccanismo della tensione muscolare e il suo significato nel decorso della malattia. Se si riscontra un aumento della sensibilità (dolore) dei muscoli pericranici durante la palpazione, si dovrebbe formulare una diagnosi di "cefalea tensiva episodica (cefalea tensiva cronica) con tensione dei muscoli pericranici".

Inoltre, i pazienti con cefalea tensiva lamentano quasi sempre ansia aumentata, umore depresso, malinconia, apatia o, al contrario, aggressività e irritabilità, scarsa qualità del sonno notturno. Questa è una manifestazione di ansia e disturbi depressivi, la cui intensità nei pazienti con cefalea tensiva varia da lieve a grave. Una depressione significativa si riscontra più spesso nei pazienti con cefalea tensiva cronica, che mantiene la tensione muscolare e la sindrome dolorosa, portando a gravi problemi di adattamento in questi pazienti.

Per la maggior parte dei pazienti con cefalea tensiva, ulteriori esami non sono considerati necessari. Metodi strumentali e consulenze specialistiche sono indicati solo in caso di sospetto di cefalea di natura sintomatica (secondaria).

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Combinazione di emicrania e cefalea tensiva

Alcuni pazienti sperimentano una combinazione di emicrania episodica e cefalea tensiva episodica. Si tratta solitamente di pazienti con una storia tipica di emicrania che alla fine sviluppano attacchi di cefalea tensiva episodica. Date le evidenti differenze tra le due forme di cefalea, i pazienti solitamente distinguono gli attacchi di emicrania dagli attacchi di cefalea tensiva episodica.

La situazione si complica ulteriormente se è necessario differenziare la cefalea tensiva cronica dall'emicrania cronica, quando gli attacchi di emicrania perdono la loro tipicità. Se non è possibile stabilire, tramite questionario, quanti episodi di cefalea corrispondono ai criteri di emicrania cronica e quanti a quelli di cefalea tensiva cronica, si dovrebbe chiedere al paziente di tenere un diario diagnostico della cefalea per un certo periodo di tempo (1-2 mesi), annotandovi le manifestazioni cliniche, i fattori scatenanti e allevianti di ciascun episodio doloroso. In questo caso, oltre ai criteri diagnostici, è necessario basarsi sulle informazioni anamnestiche: una precedente storia di cefalea tensiva episodica per la cefalea tensiva cronica e di attacchi di emicrania episodica tipica per l'emicrania cronica.

Combinazione di cefalea tensiva cronica e cefalea da abuso di farmaci

Se un paziente con cefalea tensiva cronica abusa di farmaci, il che corrisponde ai criteri diagnostici per la cefalea da uso eccessivo di farmaci (cefalea da abuso di farmaci), è necessario formulare due diagnosi: "possibile cefalea tensiva cronica" e "possibile cefalea da abuso di farmaci". Se la sospensione per 2 mesi del farmaco che ha causato l'abuso non allevia la cefalea, si pone la diagnosi di "cefalea tensiva cronica". Tuttavia, se durante questi 2 mesi si verifica un miglioramento a seguito della sospensione del farmaco e i criteri per la cefalea tensiva cronica non corrispondono al quadro clinico, è più corretto formulare la diagnosi di "cefalea da abuso di farmaci".

In casi molto rari, la cefalea tensiva si manifesta in persone che non hanno mai lamentato cefalea in precedenza, ovvero si manifesta fin dall'inizio senza remissioni come cefalea tensiva cronica (la cefalea diventa cronica nei primi 3 giorni dopo la sua comparsa, come se bypassasse la fase della cefalea tensiva episodica). In questo caso, la diagnosi dovrebbe essere "Nuova cefalea quotidiana (inizialmente) persistente". Il fattore più importante nella diagnosi di una nuova cefalea quotidiana persistente è la capacità del paziente di ricordare accuratamente l'insorgenza del dolore e la sua natura inizialmente cronica.

Tipi clinici di cefalea tensiva

I pazienti con cefalea tensiva episodica sporadica raramente si rivolgono al medico. Di norma, uno specialista deve occuparsi di cefalea tensiva episodica frequente e cronica. La cefalea tensiva cronica è un disturbo che origina da cefalea tensiva episodica e si manifesta con episodi di cefalea molto frequenti o giornalieri, che durano da pochi minuti a diversi giorni. Come l'emicrania cronica, la cefalea tensiva cronica è una forma di cefalea cronica quotidiana caratterizzata dal decorso più grave ed è sempre associata a un marcato disadattamento dei pazienti e, quindi, a significative perdite individuali e socio-economiche.

Nella cefalea tensiva cronica, la cefalea si manifesta per 15 giorni al mese o più, per un periodo medio di oltre 3 mesi (almeno 180 giorni all'anno). Nei casi gravi, potrebbe non esserci alcun intervallo libero dal dolore e i pazienti accusano cefalea costantemente, giorno dopo giorno. Un importante segno diagnostico della cefalea tensiva cronica è una precedente storia di cefalea tensiva episodica (proprio come per la diagnosi di "emicrania cronica", è necessaria una storia di tipici attacchi di emicrania episodica).

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