Quali sono le cause dell'artrite reattiva?

Attualmente, l'artrite reattiva comprende principalmente malattie associate a infezioni intestinali e genitourinarie associate all'antigene di istocompatibilità B27 (HLA-B27).

Due gruppi di artrite:

• genitourinario;
• postenterocolitico.

Cause dell'artrite reattiva genitourinaria:

• Chlamydia trachomatis (Cl. Trachomatis, sierotipo D, K);
• ureaplasma.

Cause dell'artrite reattiva postenterocolitica:

• Yersinia (Y. enterocolitica sierotipo 03 e 09, Y. pseudotuberculosis);
• salmonella (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimurium);
• Shigella (S.flexneri 2-2 a);
• campilobatterio (Campylobacter jejuni).

Le infezioni delle vie respiratorie associate alla polmonite da Mycoplasma pneumoniae e in particolar modo alla polmonite da Chlamydia pneumoniae sono cause comuni di artrite reattiva.

Esistono prove di un legame tra l'artrite reattiva e le infezioni intestinali causate da Clostridium difficile e alcune infezioni parassitarie. Tuttavia, non vi è alcuna prova di un legame tra queste artriti reattive e l'HLA-B27.

Attualmente, una delle cause più comuni di artrite reattiva è l'infezione da clamidia. Nella struttura dell'artrite reattiva, l'artrite da clamidia rappresenta fino all'80%.

Le fonti di infezione da clamidia sono l'uomo, i mammiferi e gli uccelli. L'uomo contrae l'infezione da C. pneumoniae e C. psittaci attraverso goccioline e polveri sospese nell'aria. La C. trachomatis si trasmette per via sessuale, verticale, per contatto e per via domestica, quando il feto passa attraverso il canale del parto infetto della madre. Durante l'infanzia, la trasmissione sessuale non è rilevante. L'artrite reattiva può svilupparsi in caso di infezione da tutti i tipi di clamidia.

Risposta immunitaria all'introduzione di un microrganismo:

• attivazione dei macrofagi;
• formazione locale di IgA secretorie (emivita 58 giorni);
• attivazione del legame cellulare dell'immunità;
• produzione di anticorpi IgM contro il lipopolisaccaride da clamidia (antigene genere-specifico) entro 48 ore dall'infezione (emivita 5 giorni);
• sintesi di anticorpi IgG contro il lipopolisaccaride da clamidia dal 5° al 20° giorno dopo l'infezione (emivita 23 giorni);
• sintesi di anticorpi IgG contro la proteina principale della membrana esterna (antigene specie-specifico) dopo 6-8 settimane.

Nei pazienti affetti da artrite reattiva cronica da clamidia si riscontrano delle anomalie nella risposta immunitaria: un disturbo nel rapporto tra T-soppressori e T-helper (una diminuzione del numero di T-helper), una marcata diminuzione del numero relativo e assoluto di linfociti B e una diminuzione del numero di cellule natural killer.

Tutte le alterazioni nella risposta immunitaria dell'organismo del paziente contribuiscono alla cronicità del processo. Nell'implementazione della predisposizione geneticamente determinata di un individuo allo sviluppo dell'artrite reattiva, si distingue la presenza dell'antigene HLA-B27.

Nello sviluppo della malattia si distinguono fasi infettive (precoci) e autoimmuni (tardive).

Fasi di sviluppo della clamidia

L'infezione è l'ingresso di un agente patogeno nelle mucose.

Infezione regionale primaria: danno primario alle cellule bersaglio. Due diverse forme del microrganismo (corpi elementari e reticolari) partecipano a questo processo. Dura 48-72 ore.

Generalizzazione del processo:

• diffusione ematogena e linfatica del patogeno;
• lesioni multiple delle cellule epiteliali;
• la comparsa di sintomi clinici.

Sviluppo di reazioni immunopatologiche, soprattutto nei bambini con HLA-B27.

Esito del processo infettivo. Il processo può arrestarsi in una delle seguenti fasi:

• fase residua (si formano alterazioni morfologiche e funzionali negli organi e nei sistemi; l'agente patogeno è assente);
• fase cronica della clamidia;
• fase di autoaggressione immunitaria.

Risposta immunitaria

La risposta immunitaria all'introduzione del microrganismo è rappresentata dalle seguenti azioni: attivazione dei macrofagi; formazione locale di IgA secretorie (emivita di 58 giorni); attivazione del legame cellulare dell'immunità; produzione di anticorpi IgM contro il lipopolisaccaride da clamidia (antigene genere-specifico) entro 48 ore dall'infezione (emivita di 5 giorni). La sintesi di anticorpi IgG contro il lipopolisaccaride da clamidia avviene anche tra il 5° e il 20° giorno dall'infezione (emivita di 23 giorni); sintesi di anticorpi IgG contro la principale proteina della membrana esterna (antigene specie-specifico) dopo 6-8 settimane.

La produzione di anticorpi, così come la fagocitosi da parte dei macrofagi, è possibile solo quando la cellula di clamidia si trova nello stadio di corpo elementare nello spazio intercellulare. Per eliminare completamente la clamidia, gli anticorpi non sono sufficienti. Quando la clamidia si trova nello stadio di corpo reticolare all'interno della cellula, è completamente inaccessibile sia agli anticorpi che ai linfociti e ai macrofagi. Pertanto, in caso di processo lento o asintomatico, la quantità di anticorpi nel sangue è solitamente ridotta.

Nei pazienti affetti da artrite reattiva cronica da clamidia vengono rilevate anomalie nella risposta immunitaria, ovvero: una violazione del rapporto tra T-soppressori e T-helper (una diminuzione del numero di T-helper), una marcata diminuzione del numero relativo e assoluto di cellule B e una diminuzione del numero di cellule natural killer.

Tutti i cambiamenti sopra descritti nella risposta immunitaria dell'organismo del paziente contribuiscono allo sviluppo della cronicità del processo.

Patogenesi dell'artrite reattiva

Nell'origine dell'artrite reattiva associata a infezione intestinale, il ruolo principale è attribuito all'infezione e alla predisposizione genetica. Tuttavia, la vera natura della relazione tra microrganismi e macrorganismi è ancora poco chiara.

I microrganismi "artritogeni" penetrano nella mucosa intestinale e si moltiplicano all'interno dei leucociti polimorfonucleati e dei macrofagi. Successivamente, i batteri e i loro prodotti metabolici penetrano dal focolaio primario negli organi bersaglio. Secondo studi sperimentali, i microrganismi si trovano per la maggior parte del tempo nelle cellule che esprimono l'HLA-B27.

Il ruolo dell'HLA-B27 nello sviluppo dell'artrite reattiva non è ancora del tutto chiaro. Questo antigene appartiene alla classe 1 degli antigeni leucocitari del complesso maggiore di istocompatibilità (HLA) umano, presente sulla superficie della maggior parte delle cellule del corpo (inclusi linfociti e macrofagi) e coinvolto nell'implementazione della risposta immunitaria. Si presume che l'HLA-B27 causi lo sviluppo di una risposta immunitaria anomala alla microflora intestinale e urogenitale patogena. Anticorpi che cross-reagiscono con l'HLA-B27 sono talvolta presenti nel siero dei pazienti. L'antigene di istocompatibilità B27 provoca reazioni sierologiche crociate con la clamidia e alcuni enterobatteri Gram-negativi, dovute al fenomeno del mimetismo antigenico microbico. Secondo questa ipotesi, la parete cellulare di numerosi batteri intestinali e della clamidia contiene proteine contenenti frammenti strutturalmente simili a singole sezioni della molecola HLA-B27. Si presume che gli anticorpi cross-reattivi siano in grado di esercitare un effetto dannoso sulle cellule dell'organismo che esprimono un numero sufficiente di molecole HLA-B27. D'altra parte, si ritiene che tale cross-reazione impedisca l'attivazione di un'adeguata risposta immunitaria contro i parassiti intracellulari e la loro efficace eliminazione, contribuendo alla persistenza dell'infezione.

L'importanza dei fattori genetici nella patogenesi dell'artrite reattiva è dimostrata dalla loro stretta associazione con l'HLA-B27, che viene rilevato nell'artrite urinaria nell'80-90% dei casi e un po' meno frequentemente nell'artrite postenterocolitica (ipotesi di mimetismo microbico).