Chilotorace

Il chilotorace è un accumulo di liquido linfatico nella cavità toracica. È una condizione grave e spesso pericolosa per la vita, che causa spesso insufficienza cardiopolmonare, disturbi metabolici, elettrolitici e immunologici.

Classificazione del chilotorace:

• chilotorace congenito;
• chilotorace traumatico;
• chilotorace non traumatico.

Il versamento pleurico chiloso nei neonati può comparire spontaneamente, in caso di anomalie congenite del dotto toracico o traumi alla nascita. Le cause del chilotorace congenito possono essere anomalie nello sviluppo del dotto: anomalie nella connessione dei rami duttali durante l'embriogenesi, fistole duttali congenite, ostruzione intraduttale congenita.

Il chilotorace traumatico può verificarsi in seguito a traumi e interventi chirurgici sugli organi del torace: chirurgia cardiaca, aorta, esofago, polmoni, strutture del sistema simpatico. Il danno al dotto toracico durante l'intervento chirurgico è in una certa misura facilitato dal suo decorso anomalo, che si osserva in oltre il 50% dei pazienti. Il danno al dotto del collo può verificarsi durante la biopsia linfonodale e il blocco con novocaina.

Il chilotorace non traumatico può essere causato da tumori. In particolare, linfomi e neuroblastomi talvolta portano all'ostruzione del dotto toracico e, nella linfangiomatosi, il versamento chiloso talvolta si manifesta sia nella cavità pleurica che in quella addominale. Il chilotorace non traumatico può anche svilupparsi in caso di trombosi della vena cava superiore e delle vene succlavie, aneurisma aortico, filariosi, insufficienza ventricolare destra, ecc.

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Come si manifesta il chilotorace?

I sintomi che si manifestano possono includere insufficienza respiratoria acuta, principalmente tachipnea e cianosi. L'esame obiettivo rivela sintomi di accumulo di liquido nella cavità pleurica: una certa dilatazione della parete toracica sul lato interessato, accorciamento del suono di percussione e indebolimento del respiro, spostamento dell'impulso cardiaco verso il lato opposto. Il sequestro di liquido linfatico nelle cavità pleuriche può portare a disturbi metabolici: ipoproteinemia, acidosi metabolica, disturbi idrici, elettrolitici e immunitari. Talvolta, in caso di chilotorace traumatico, trascorrono diverse settimane dal momento del danno al dotto alla manifestazione dei sintomi. Ciò è dovuto allo sviluppo di un chiloma sotto la pleura mediastinica, che successivamente fuoriesce dalla cavità pleurica.

Come riconoscere il chilotorace?

In questo caso, il versamento viene rilevato nelle cavità pleuriche, determinato da radiografia del torace o ecografia. Un chilotorace voluminoso, diagnosticato in epoca prenatale mediante ecografia, può causare una grave sindrome da distress respiratorio subito dopo la nascita e, di conseguenza, richiedere una puntura pleurica d'urgenza. Quando si aspira il versamento nei neonati, si ottiene solitamente un liquido limpido giallo paglierino (se il bambino non è stato allattato). Il versamento assume un colore lattiginoso nei bambini che sono stati precedentemente allattati. L'analisi del versamento rivela solitamente un aumento del contenuto di lipidi (oltre 4-6 g/l) e proteine (oltre 30 g/l - il loro contenuto nel plasma), il livello di trigliceridi supera i 13 mmol/l. L'esame microscopico mostra una predominanza di linfociti fino all'80-90%. Questi dati confermano che il versamento ottenuto durante la puntura è linfatico. Un aumento della temperatura corporea non è tipico.

Il chilopericardio può anche infiltrare il mediastino e accumularsi nella cavità pericardica (chilopericardio). In questo caso, alla radiografia del torace si evidenzia un sintomo di espansione mediastinica o di espansione dell'ombra cardiaca. Con l'aumento del chilopericardio, possono svilupparsi segni emodinamici: compressione del cuore (tamponamento cardiaco) e insufficienza cardiaca. La puntura pericardica consente una diagnosi accurata.

È anche possibile una combinazione di chilotorace e chiloperitoneo. Queste condizioni possono alternarsi durante il periodo di trattamento.

Come si cura il chilotorace?

Il trattamento dei bambini con chilotorace deve iniziare con la nutrizione parenterale totale e le punture pleuriche (punture pericardiche in caso di chilopericardio). Se ripetute punture pleuriche risultano inefficaci, è necessario eseguire il drenaggio della cavità pleurica. Il trasferimento del bambino alla nutrizione parenterale totale porta effettivamente all'arresto della formazione di linfa, il che può facilitare la guarigione. Un'alternativa al trasferimento del bambino alla nutrizione parenterale totale è la somministrazione di miscele speciali sotto forma di trigliceridi a catena corta e media (MCT).

Il chilotorace congenito nei neonati è solitamente trattabile con punture pleuriche o drenaggio toracico. Il chilotorace non traumatico nei bambini più grandi è un motivo per escludere malattie o neoplasie intercorrenti. Nel chilotorace traumatico, anche il trattamento conservativo è generalmente efficace.

Un chilotorace di lunga durata provoca la formazione di coaguli, aderenze e restrizioni nella cavità pleurica, rendendo difficile l'eliminazione di questo contenuto.

In assenza di dinamica positiva per più di 14 giorni o in presenza di gravi disturbi metabolici, è indicato l'intervento chirurgico. L'intervento di scelta è la legatura del dotto toracico in sede di difetto o sopra il diaframma. L'intervento è efficace nel 96% dei casi. Una buona alternativa alla chirurgia standard con approccio toracotomico è la legatura o il clipping toracoscopico del dotto toracico. Per migliorare la visualizzazione del dotto, si ricorre alla somministrazione preoperatoria di alimenti grassi attraverso un sondino: panna, panna acida, burro o olio d'oliva. Nei casi in cui non sia possibile visualizzare il dotto toracico, le masse muscolari e il tessuto tra l'aorta e la vena azygos sopra il diaframma vengono suturati. Nei casi gravi, è possibile eseguire uno shunt pleuroperitoneale temporaneo.