Cistite ricorrente nelle donne - Cause e patogenesi

Oltre il 95% delle infezioni del tratto urinario non complicate è causato da un singolo microrganismo. I patogeni più comuni sono gli enterobatteri Gram-negativi, solitamente Escherichia coli (70-95% dei casi). Il secondo patogeno più frequentemente rilevato è Staphylococcus saprophyticus (5-20% di tutte le infezioni del tratto urinario non complicate), che è un po' più spesso isolato nelle giovani donne. Cause molto meno comuni di cistite ricorrente nelle donne sono Klebsiella spp. o Proteus mirabilis. Nell'1-2% dei casi, gli agenti causali delle infezioni del tratto urinario non complicate sono microrganismi Gram-positivi (streptococchi di gruppo B e D). Mycobacterium tuberculosis e, raramente, Treponema pallido possono essere agenti causali della cistite. Tuttavia, nello 0,4-30% dei casi, non viene rilevata alcuna microflora patogena nelle urine dei pazienti. Le infezioni urogenitali (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) svolgono indubbiamente un ruolo nell'eziologia dell'uretrite e della cistite nelle donne. Esistono prove scientifiche che, ad esempio, U. urealiticum, di norma, esprima le sue proprietà in associazione con altri microrganismi patogeni (opportunisti) e che lo sviluppo del processo infiammatorio dipenda dall'entità della disseminazione. A questo proposito, i dati che indicano la colonizzazione degli organi urogenitali in circa l'80% delle donne sane in età sessualmente attiva da parte di U. urealiticum, che, a quanto pare, in alcuni casi può esplicare proprietà patogene, sono di grande importanza. L'infezione da Ureaplasma funge da sorta di conduttore, facilitando la contaminazione degli organi urogenitali con microrganismi opportunisti (endogeni ed esogeni) e l'esplicazione delle loro proprietà.

Le infezioni del tratto urinario non complicate sono caratterizzate da recidiva, che nel 90% dei casi è associata a reinfezione. È stato accertato che il 50% delle donne, dopo un episodio di cistite, sviluppa una recidiva entro un anno, il 27% delle giovani donne ha una recidiva entro 6 mesi e il 50% delle pazienti ha recidive più di tre volte all'anno. Questa elevata frequenza di recidiva può essere spiegata dai seguenti fattori:

• caratteristiche anatomiche e fisiologiche del corpo femminile: uretra corta e larga, vicinanza a serbatoi naturali di infezione (retto, vagina);
• frequenti malattie ginecologiche concomitanti, processi infiammatori nella vagina, disturbi ormonali che portano alla disbiosi vaginale e alla proliferazione di microflora patogena in essa;
• predisposizione genetica;
• la capacità dei microrganismi Gram-negativi che causano un processo infettivo nell'uretra e nella vescica di aderire alle cellule epiteliali mediante fimbrie e villi;
• frequenza dei rapporti sessuali e caratteristiche dei contraccettivi utilizzati.

La classificazione più completa della cistite è considerata quella di AV Lyulko, che tiene conto dell'eziologia e della patogenesi, del grado di prevalenza del processo infiammatorio, del quadro clinico della malattia e dei cambiamenti morfologici della parete della vescica.

Secondo le peculiarità della patogenesi della cistite ricorrente nella donna:

• primario:
• secondario.
• chimico;
• termico;
• tossico;
• farmaco;
• neurogeno;
• radiazione;
• involutivo;
• postoperatorio;
• parassita:
• virale.

A valle:

• speziato;
• cronico (latente, ricorrente).

In base alla prevalenza del processo infiammatorio:

• diffondere:
• focale (cervicale, trigonite).

A seconda della natura e della profondità dei cambiamenti morfologici:

• Speziato:
  • catarrale;
  • emorragico;
  • granulazione:
  • fibrinoso:
  • ulcerativo;
  • cancrenoso;
  • flemmono.
• Cronico:
  • catarrale;
  • ulcerativo;
  • polipo;
  • cistica;
  • incrostante;
  • necrotico.

Viene proposta la seguente classificazione della cistite cronica.

• Cistite cronica latente:
  • cistite cronica latente con decorso latente stabile (assenza di disturbi, dati di laboratorio e batteriologici, il processo infiammatorio viene rilevato solo endoscopicamente);
  • cistite cronica latente con rare riacutizzazioni (attivazione dell'infiammazione di tipo acuto, non più di una volta all'anno);
  • cistite cronica latente con frequenti esacerbazioni (due volte l'anno o più, come la cistite acuta o subacuta).
• Cistite cronica (persistente) stessa: dati di laboratorio ed endoscopici positivi, sintomi persistenti in assenza di una violazione della funzione di riserva della vescica.
• La cistite interstiziale (CI) è una sindrome dolorosa persistente, con sintomi clinici evidenti, talvolta associata a una riduzione della funzione di riserva della vescica.

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Cistite interstiziale

La cistite interstiziale è una forma nosologica indipendente che richiede una trattazione separata.

Una delle spiegazioni per la maggiore frequenza delle infezioni della vescica e dello sviluppo della cistite nelle donne è considerata la particolarità della loro minzione: l'idrodinamica rotazionale dell'urina al momento dello svuotamento della vescica può essere accompagnata da infezione della vescica (reflusso uretrovescicale).

Secondo ricercatori russi, fino al 59% delle donne affette da infiammazione cronica aspecifica delle basse vie urinarie presenta segni di ostruzione infravescicale. Nella maggior parte dei casi, la zona di ostruzione è localizzata nel collo vescicale e nella parte prossimale dell'uretra. Esistono studi che dimostrano il ruolo dei polipi fibroepiteliali che causano IVO, portando a diverticoli vescicali secondari, ureteroidronefrosi e pielonefrite cronica nelle donne con cistite cronica. Clamidia e micoplasma possono causare forme acute e croniche di cistite, accompagnate da alterazioni proliferative della mucosa. L'esperimento ha dimostrato che l'introduzione di U. urealiticum nella vescica di ratti provoca lo sviluppo di un processo infiammatorio, accompagnato dalla formazione di calcoli vescicali di struvite e da danni alla mucosa, principalmente di natura iperplastica. Inoltre, il ruolo delle infezioni urogenitali nell'eziologia della cistite ricorrente e della pielonefrite non ostruttiva nelle donne è stato dimostrato sperimentalmente e clinicamente. Secondo alcuni dati, le infezioni urogenitali sono state rilevate con il metodo PCR nell'83% dei pazienti con pielonefrite e nel 72% dei pazienti con cistite ricorrente. Il concetto di infezione ascendente della vescica nelle donne è confermato da numerosi ricercatori nazionali e stranieri.

La violazione delle proprietà barriera della mucosa degli organi genitali, causata da vari motivi, tra cui la presenza di infezioni urogenitali e malattie ginecologiche concomitanti, porta alla colonizzazione batterica di queste zone e crea le condizioni per la formazione di un serbatoio di infezione a livello dell'orifizio esterno dell'uretra, e spesso nella sua porzione distale. Considerando la presenza di malattie infettive concomitanti degli organi genitali femminili, si può ipotizzare la probabilità di uno scompenso dei fattori di resistenza anti-infettiva e la creazione delle condizioni per l'invasione di microrganismi, tra cui U. urealiticum, nella vescica.

L'invasione batterica della vescica non è considerata la condizione principale per lo sviluppo del processo infiammatorio, e ciò è confermato da studi clinici e sperimentali. La vescica nelle donne presenta una significativa resistenza, dovuta a una serie di meccanismi antibatterici costantemente ed efficacemente attivi nelle donne sane. L'urotelio produce e secerne una sostanza mucopolisaccaridica sulla superficie, ricoprendo la superficie cellulare e formando uno strato protettivo che agisce come fattore antiadesivo. La formazione di questo strato è un processo ormono-dipendente: gli estrogeni ne influenzano la sintesi, il progesterone ne influenza la secrezione da parte delle cellule epiteliali. Normalmente, l'urina ha un effetto batteriostatico, dovuto a un basso pH, a un'elevata concentrazione di urea e a un'elevata osmolarità. Inoltre, l'urina può contenere inibitori specifici o aspecifici della crescita batterica, IgA, G e sIgA.

Tuttavia, l'adesione batterica alle cellule uroepiteliali è uno dei principali fattori patogeni nello sviluppo delle infezioni delle vie urinarie. Si realizza in due modi:

• coesistenza con la cellula ospite tramite un glicocalice unito (persistenza);
• danneggiamento del glicocalice e contatto con la membrana cellulare.

I microrganismi aderenti solitamente non vengono rilevati, poiché non creano colonie sui terreni nutritivi. Per questo motivo, il loro ruolo nello sviluppo di infezioni ricorrenti è sottovalutato. I ceppi uropatogeni di E. coli contengono strutture proteiche (adesine, piline) responsabili della capacità adesiva dei batteri. I microrganismi si legano tra loro attraverso le fimbrie e trasferiscono materiale genetico - plasmidi, con cui vengono trasportati tutti i fattori di virulenza. I ceppi uropatogeni di E. coli differiscono per le adesine (fimbriali e non fimbriali). Vari tipi di adesine (P, S, AFA) sono trofici per diversi tipi di epitelio. I ceppi di E. coli - portatori dell'adesina P - crescono saldamente insieme all'epitelio di transizione e squamoso dell'uretra e mostrano tropismo per il parenchima renale. Un ceppo di E. coli uropatogeno può sintetizzare adesine geneticamente diverse. La diversità delle proprietà protettive dei batteri determina la possibilità di persistenza dei microrganismi nel sistema genitourinario umano. I fattori genetici dei macrorganismi determinano la predisposizione alle infezioni ricorrenti delle vie urinarie e la presenza di recettori specifici per vari microrganismi sulle mucose.

Nelle donne con "vaginalizzazione dell'uretra" durante i rapporti sessuali, lo strato epiteliale dell'uretra può essere danneggiato, creando le condizioni per la sua colonizzazione da parte della microflora intestinale e vaginale. Per escludere anomalie nella posizione dell'orifizio esterno dell'uretra, la paziente deve essere visitata da un ginecologo. L'esame clinico include anche la valutazione delle condizioni della mucosa del vestibolo vaginale, l'orifizio esterno dell'uretra, determinandone la topografia con il test di O'Donnel (l'indice e il medio della mano, inseriti nell'introito, vengono allargati lateralmente e contemporaneamente esercitano una pressione sulla parete posteriore della vagina). Allo stesso tempo, vengono valutate la rigidità dei residui dell'anello imeneo, che causano lo spostamento intravaginale dell'uretra durante i rapporti sessuali, nonché la sua dilatazione (un fattore che contribuisce alla costante infezione delle basse vie urinarie e allo sviluppo e alla frequente recidiva di cistite cronica). Le condizioni dell'uretra e dei tessuti parauretrali vengono valutate tramite palpazione.

Nel 15% dei casi la minzione frequente e dolorosa può essere causata da vaginite.

L'irrazionalità e l'irrazionalità della terapia antibatterica sono fattori che portano alla cronicità del processo e a disturbi dei meccanismi immunoregolatori. La prescrizione ripetuta di antibiotici dello stesso gruppo porta alla formazione di ceppi resistenti.

Molto spesso, la cistite è associata alla cateterizzazione della vescica dopo interventi chirurgici. Occorre prestare particolare attenzione al rischio di procedure troppo frequenti eseguite senza indicazioni sufficienti. Anche le manipolazioni intravescicali (ad esempio, il prelievo di urina con un catetere per l'analisi batteriologica) possono portare allo sviluppo di cistite cronica, difficile da trattare, causata dalla microflora polimicrobica ospedaliera.

La cistite cronica può manifestarsi in concomitanza con neoplasie della vescica, paresi centrale, stenosi dell'uretra, tubercolosi e lesioni pregresse.

Nella cistite cronica, tutti e tre gli strati della parete vescicale sono solitamente coinvolti nel processo patologico, causandone un forte ispessimento. La capacità fisiologica della vescica è significativamente ridotta. Come nella cistite acuta, le alterazioni patologiche interessano il triangolo di Lieto e la parte inferiore della vescica, localizzandosi principalmente intorno alla bocca e al collo.