Come si trasmette l'epatite B?

L'epatite B è un'infezione antroponomica: l'unica fonte di infezione è l'uomo. Il serbatoio principale sono i portatori sani del virus; i pazienti con forme acute e croniche della malattia hanno un'importanza minore.

Attualmente, secondo dati incompleti, nel mondo ci sono circa 350 milioni di portatori del virus, di cui più di 5 milioni vivono in Russia.

La prevalenza di portatori "sani" varia nei diversi territori. È consuetudine distinguere i territori con bassa (meno dell'1%) portatori del virus nella popolazione: Stati Uniti, Canada, Australia, Europa centrale e settentrionale; media (6-8%): Giappone, Paesi del Mediterraneo, Africa sud-occidentale; alta (20-50%): Africa tropicale, isole dell'Oceania, Asia sud-orientale, Taiwan.

Anche nella CSI, il numero di portatori del virus oscilla ampiamente. Un numero elevato di portatori è registrato in Asia centrale, Kazakistan, Siberia orientale e Moldavia (circa il 10-15%); a Mosca, nei Paesi Baltici e a Nižnij Novgorod (2,5-1,5%). La frequenza di rilevamento dei marcatori dell'infezione da HBV nei bambini è maggiore rispetto agli adulti, negli uomini maggiore rispetto alle donne. Va inoltre osservato che i dati sulla frequenza di portatori "sani" nel nostro Paese possono essere considerati solo approssimativi, poiché non tutti gli autori e non in tutti i territori hanno utilizzato metodi di ricerca altamente sensibili per indicare i marcatori dell'infezione da HBV.

Ampie fluttuazioni nella frequenza di trasmissione del virus sono state rilevate non solo nei diversi territori, ma anche tra diversi gruppi di persone che vivono nello stesso territorio. Pertanto, secondo la nostra clinica, l'HBsAg è stato rilevato nel 26,2% dei bambini in orfanotrofio, nell'8,6% in collegio, nel 5,4% dei casi tra i bambini con patologie chirurgiche acute, mentre nel gruppo dei donatori non retribuiti solo nel 2%. La prevalenza dell'infezione da virus HB è particolarmente elevata tra i bambini affetti da varie malattie croniche: diabete mellito, emoblastosi, tubercolosi, pielonefrite, ecc. I nostri studi hanno dimostrato che tra i pazienti di un ospedale oncologico, l'HBsAg viene rilevato nel 26% dei casi durante un singolo esame di screening e la frequenza della sua rilevazione dipende dal metodo di indicazione: quando si utilizza un metodo a bassa sensibilità, la reazione passiva dell'emoagglutinina (PHA), l'HBsAg viene rilevato nel 10% e con il metodo ELISA altamente sensibile, nel 26% dei casi.

Il pericolo dei portatori "sani" del virus come fonte di infezione risiede principalmente nel fatto che di solito non vengono riconosciuti, mantengono uno stile di vita attivo e non osservano le misure di allerta antiepidemica. Da questo punto di vista, i pazienti con forme manifeste della malattia rappresentano un pericolo minore per gli altri, poiché queste forme vengono per lo più diagnosticate precocemente e i pazienti vengono isolati, il che riduce la rilevanza epidemiologica di questi casi. Allo stesso tempo, i pazienti con epatite B cronica rappresentano spesso una potente fonte di infezione, soprattutto in gruppi e famiglie di bambini chiusi. Come hanno dimostrato gli studi, la frequenza di rilevamento dei marcatori dell'epatite B nei genitori di bambini affetti da epatite B cronica è dell'80-90%, di cui il 90,9% nelle madri, il 78,4% nei padri e il 78,5% nei fratelli.

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Come si può contrarre l'epatite B?

In tutte le persone infette dal virus dell'epatite B, indipendentemente dalla natura del processo (portatori "sani", pazienti con epatite acuta o cronica), l'HBsAg, il principale marcatore dell'infezione, viene rilevato in quasi tutti gli ambienti biologici dell'organismo: nel sangue, nello sperma, nella saliva, nell'urina, nella bile, nelle lacrime, nel latte materno, nelle secrezioni vaginali, nel liquido cerebrospinale e nel liquido sinoviale. Tuttavia, solo sangue, sperma e saliva, dove la concentrazione del virus è significativamente superiore alla soglia, rappresentano un reale pericolo epidemiologico. Il pericolo maggiore è rappresentato dal sangue di un paziente e di un portatore del virus. È stato dimostrato che l'infettività del siero sanguigno contenente HBV rimane intatta anche se diluito a 107-108. La frequenza di rilevamento dell'HBsAg in vari ambienti biologici dipende direttamente dalla sua concentrazione nel sangue. Allo stesso tempo, solo nel sangue la concentrazione del virus è quasi sempre superiore alla dose infettante, mentre in altri fluidi biologici il contenuto di virioni completi raggiunge relativamente raramente il valore soglia. È stato dimostrato che nei pazienti con varie forme cliniche di epatite B, il virus può essere rilevato con metodi altamente sensibili nella saliva e nelle urine solo nella metà dei casi e molto raramente nel latte materno.

Vie di trasmissione dell'epatite B

Il virus dell'epatite B si trasmette esclusivamente per via parenterale: tramite trasfusione di sangue infetto o dei suoi preparati (plasma, eritrociti, albumina, proteine, crioprecipitato, antitrombina, ecc.), utilizzo di siringhe, aghi e strumenti da taglio non sterilizzati, interventi chirurgici, cure odontoiatriche, esami endoscopici, intubazione duodenale, scarificazioni, tatuaggi e altre manipolazioni che violano l'integrità della pelle e delle mucose. Poiché la dose infettante è estremamente ridotta, l'inoculazione di quantità trascurabili di sangue contenente il virus (circa 0,0005 ml) è sufficiente per l'infezione. Il rischio di infezione aumenta notevolmente con la trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Secondo la nostra clinica, l'infezione nei bambini con epatite B acuta avviene nel 15,1% dei casi tramite trasfusione di sangue o plasma, nel 23,8% tramite diverse manipolazioni parenterali, nel 20,5% tramite interventi chirurgici, nel 5,3% tramite l'uso di droghe per via endovenosa e solo nel 12,8% tramite contatti familiari. Nei pazienti con epatite cronica, l'infezione avviene nella maggior parte dei casi (63,7%) tramite interventi parenterali, spesso tramite contatti familiari (24,5%) e meno frequentemente tramite trasfusioni di sangue (9,3%).

Le vie di trasmissione naturali dell'epatite B includono la trasmissione del virus attraverso i rapporti sessuali e la trasmissione verticale da madre a figlio. Anche la via di trasmissione sessuale deve essere considerata parenterale, poiché l'infezione avviene attraverso l'inoculazione del virus attraverso microtraumi della pelle e delle mucose genitali.

La trasmissione verticale del virus dell'epatite B si verifica principalmente nelle regioni con un'elevata prevalenza di portatori del virus. La madre può infettare il bambino se è portatrice del virus o se ha l'epatite nell'ultimo trimestre di gravidanza. Il bambino può contrarre l'infezione per via transplacentare, durante il parto o subito dopo. La trasmissione transplacentare è relativamente rara, non più del 5-10% dei casi. Tuttavia, il rischio di infezione aumenta notevolmente se l'HBeAg viene rilevato nel sangue della madre, soprattutto in concentrazioni elevate.

I bambini contraggono l'infezione da madri portatrici del virus dell'epatite B principalmente durante il parto a causa della contaminazione con liquido amniotico contenente sangue attraverso la pelle e le mucose macerate del bambino o durante il passaggio attraverso il canale del parto. In rari casi, il bambino contrae l'infezione subito dopo la nascita durante il contatto ravvicinato con la madre infetta. In questi casi, l'infezione si trasmette attraverso microtraumi, ovvero per via parenterale, ed eventualmente durante l'allattamento. In questo caso, il bambino si infetta non attraverso il latte materno, ma per via parenterale a causa del sangue della madre che entra in contatto con la mucosa macerata della bocca del bambino a causa di possibili ragadi dei capezzoli.

Il rischio di infezione perinatale di un bambino da parte di una madre con epatite B o portatrice del virus può raggiungere il 40%. Secondo i dati dell'OMS, in alcuni paesi fino al 25% di tutti i portatori del virus contrae l'infezione in fase perinatale. In questo caso, la maggior parte dei bambini sviluppa un'epatite cronica primaria. Si ritiene che nel mondo ci siano già più di 50 milioni di pazienti con epatite B cronica, infettati in fase perinatale.

Negli ultimi anni, la via di trasmissione dell'epatite B per contatto domestico ha acquisito un'importanza sempre maggiore. In sostanza, si tratta della stessa via di infezione parenterale, poiché l'infezione si verifica a seguito del contatto di materiale biologico contenente il virus (sangue, ecc.) con la pelle e le mucose lese. I fattori di trasmissione possono includere spazzolini da denti, giocattoli, accessori per manicure, rasoi, ecc.

Il più delle volte, l'infezione avviene attraverso stretti contatti quotidiani in famiglia, negli orfanotrofi, nei collegi e in altre istituzioni chiuse. La diffusione dell'infezione è facilitata dal sovraffollamento, dai bassi standard igienico-sanitari e dalla scarsa cultura della comunicazione. Il fattore decisivo può essere la durata del contatto con la fonte dell'infezione. Nelle famiglie in cui vivono bambini con epatite B cronica, i marcatori dell'epatite virale B sono stati rilevati nei parenti stretti (padre, madre, fratelli, sorelle) nel 40% dei casi durante la prima visita e, dopo 3-5 anni, nell'80%.

Negli adulti, l'infezione da epatite B avviene attraverso rapporti sessuali (60-70%), iniezioni di sostanze psicotrope e varie procedure mediche.

Le ipotesi precedentemente formulate circa l'esistenza di altre vie di trasmissione dell'epatite B (via idrica, via oro-fecale, tramite insetti succhiatori di sangue) non sono state al momento confermate.

In teoria, è possibile ipotizzare la possibilità di trasmissione del virus dell'epatite B attraverso punture di insetti (zanzare, moscerini, cimici, ecc.). Questa via di trasmissione non è stata confermata, nonostante alcuni ricercatori siano riusciti a rilevare marcatori del virus dell'epatite B negli insetti ematofagi subito dopo la puntura. Tuttavia, dato che il virus non si replica nel corpo degli insetti ematofagi, l'infezione, se possibile, è possibile solo al momento dello schiacciamento, ovvero tramite sfregamento meccanico del sangue contenente il virus sulla pelle lesa.

Pertanto, l'epatite B può essere considerata un'infezione del sangue, il cui contagio avviene esclusivamente per via parenterale.

La suscettibilità della popolazione al virus dell'epatite B è apparentemente universale, ma l'esito del contatto con il virus è spesso un'infezione asintomatica. La frequenza delle forme atipiche non può essere calcolata con precisione, ma a giudicare dal numero di persone sieropositive rilevate, si può affermare che per ogni caso di epatite B manifesta si verificano decine o addirittura centinaia di forme subcliniche.

Si ritiene che la prevalenza delle forme subcliniche sia associata al ruolo predominante delle vie naturali di trasmissione dell'infezione, in cui la dose infettiva è solitamente estremamente ridotta. Il ruolo predominante della dose infettiva può essere dimostrato anche dal fatto che, in caso di infezione da trasfusioni di sangue, si sviluppano prevalentemente forme manifeste della malattia, tra cui quasi tutte quelle maligne, mentre in caso di infezione perinatale e contatto domestico si forma un'infezione cronica a decorso lento.

Un'elevata incidenza di epatite B è stata registrata sia negli adulti che nei bambini alla fine degli anni '90 del XX secolo. All'inizio del XXI secolo, si è registrato un netto calo dell'incidenza dell'epatite B nel nostro Paese, probabilmente dovuto all'ampia diffusione della profilassi vaccinale.

Tuttavia, nella struttura complessiva dell'epatite virale acuta in Russia permane una quota significativa dell'epatite B.

Secondo il Rospotrebnadzor, nel 2007 la Russia registrava un'incidenza molto elevata di epatite B nei bambini nel primo anno di vita, pari a 1,65 ogni 105 abitanti di questo contingente e superiore di 3,6 volte al tasso di incidenza complessivo nei bambini (di età inferiore ai 14 anni), pari a 0,45 ogni 105 abitanti della popolazione infantile. Questo dato si è verificato nel contesto di una forte diminuzione dell'incidenza dell'epatite B nei bambini dal 1998 al 2007, da 10,6 a 0,45 ogni 105 abitanti.

Va tuttavia sottolineato che negli ultimi anni, grazie alle misure preventive (selezione dei donatori, riduzione delle indicazioni alle trasfusioni di sangue, attenzione generale), il tasso di incidenza dell'epatite B nei bambini piccoli è in costante diminuzione. Nel 2000, il tasso di incidenza in Russia nei bambini di età inferiore ai 2 anni era del 10,5, mentre nel 1987 era del 27,3 e nel 1986 del 35,1.

Secondo i dati della ricerca, i bambini nel primo anno di vita vengono infettati nel 20% dei casi durante trasfusioni di sangue e di emoderivati, nel 10% durante manipolazioni parenterali, nel 60% durante il parto e solo nel 10% dei casi si può presumere un'infezione prenatale. Presumibilmente, il luogo di infezione dei bambini nel 51,4% dei casi è stato l'ospedale o la clinica pediatrica, nel 16,3% le cliniche pediatriche.

Le fluttuazioni stagionali nell'incidenza dell'epatite B non sono tipiche. In caso di infezione a seguito di vaccinazioni preventive, esami medici di massa, trasfusioni di sangue infetto o dei suoi preparati da una singola confezione a più bambini, possono verificarsi diversi casi di epatite B. Negli istituti pediatrici chiusi e nelle famiglie, possono verificarsi casi ripetuti, solitamente associati alla presenza prolungata della fonte di infezione nel gruppo di bambini e alla possibile infezione di nuove persone attraverso le vie domestiche.

A seguito dell'epatite B acuta, si forma un'immunità stabile e permanente. È improbabile che si verifichi una recidiva.