Complicazioni dopo l'intervento di cataratta

Le complicazioni intraoperatorie dopo l'intervento di cataratta sono le seguenti:

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Rottura della capsula posteriore

Si tratta di una complicanza piuttosto grave, in quanto può essere accompagnata dalla perdita del corpo vitreo, dalla migrazione posteriore delle masse del cristallino e, meno comunemente, da emorragia espulsiva. Se non trattata adeguatamente, le conseguenze a lungo termine della perdita di vitreo includono pupilla tirata verso l'alto, uveite, opacità vitreali, sindrome di Wick, glaucoma secondario, dislocazione posteriore del cristallino artificiale, distacco di retina ed edema maculare cistico cronico.

Segni di rottura della capsula posteriore

• Improvviso approfondimento della camera anteriore e dilatazione istantanea della pupilla.
• Rottura del nucleo, impossibilità di trascinarlo fino alla punta della sonda.
• Potenziale di aspirazione del vitreo.
• La capsula rotta o il corpo vitreo sono chiaramente visibili.

La tattica dipende dallo stadio dell'intervento in cui si è verificata la rottura, dalle sue dimensioni e dalla presenza o assenza di prolasso vitreo. Le regole di base includono:

• introduzione di viscoelastico dietro le masse nucleari per rimuoverle in camera anteriore e prevenire l'ernia vitrea;
• inserimento di una ghiandola speciale dietro le masse del cristallino per chiudere il difetto nella capsula;
• rimozione dei frammenti del cristallino mediante introduzione di viscoelastico o rimozione mediante faco;
• rimozione completa del corpo vitreo dalla camera anteriore e della zona di incisione con vitreotomo;
• La decisione di impiantare un cristallino artificiale dovrebbe essere presa tenendo conto dei seguenti criteri:

Se grandi quantità di materiale cristallino sono entrate nella cavità vitrea, non si deve impiantare un cristallino artificiale, poiché potrebbe interferire con la visualizzazione del fondo oculare e con il successo della vitrectomia via pars plana. L'impianto di un cristallino artificiale può essere combinato con la vitrectomia.

In caso di una piccola rottura della capsula posteriore, è possibile un attento impianto della ZK-IOL nel sacco capsulare.

In caso di rottura di grandi dimensioni e soprattutto con capsuloressi anteriore intatta, è possibile fissare la ZK-IOL nel solco ciliare con posizionamento della parte ottica nel sacco capsulare.

Un supporto capsulare insufficiente può richiedere la sutura di una lente intraoculare nel solco o l'impianto di una IOL PC con elemento scorrevole. Tuttavia, le IOL PC sono associate a maggiori complicazioni, tra cui cheratopatia bollosa, ifema, pieghe iridee e irregolarità pupillari.

Dislocazione di frammenti del cristallino

La dislocazione di frammenti di cristallino nel vitreo dopo la rottura delle fibre zonulari o della capsula posteriore è rara ma pericolosa, poiché può portare a glaucoma, uveite cronica, distacco di retina ed edema maculare cronico. Queste complicanze sono più spesso associate alla facoemulsificazione rispetto all'ecografia focale intraoculare (EEC). Uveite e glaucoma devono essere trattati per primi e il paziente deve essere indirizzato a un chirurgo vitreoretinico per la vitrectomia e la rimozione dei frammenti di cristallino.

NB: Potrebbero verificarsi casi in cui sia impossibile raggiungere la posizione corretta anche con una PC-IOL. In questi casi, è più prudente rifiutare l'impianto e optare per la correzione dell'afachia con una lente a contatto o l'impianto secondario di una lente intraoculare in un secondo momento.

La tempistica dell'operazione è controversa. Alcuni suggeriscono di rimuovere i residui entro una settimana, poiché una rimozione tardiva compromette il ripristino delle funzioni visive. Altri raccomandano di posticipare l'operazione di 2-3 settimane e di iniziare un ciclo di trattamento per l'uveite e l'aumento della pressione intraoculare. L'idratazione e l'ammorbidimento delle masse del cristallino durante il trattamento ne facilitano la rimozione mediante vitreotomo.

La tecnica chirurgica prevede la vitrectomia pars plana e la rimozione dei frammenti molli con un vitreotomo. I frammenti nucleari più densi vengono collegati mediante iniezione di fluidi viscosi (ad esempio, perfluorocarburi) e successiva emulsificazione con un fragmatomo al centro della cavità vitrea o rimozione attraverso un'incisione corneale o una tasca sclerale. Un metodo alternativo per la rimozione delle masse nucleari dense è la loro frantumazione seguita da aspirazione.

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Dislocazione della ZK-IOL nella cavità vitrea

La dislocazione della lente intraoculare ZK nella cavità vitrea è un fenomeno raro e complesso, indicativo di un impianto non corretto. Lasciare la lente intraoculare può causare emorragia vitreale, distacco di retina, uveite ed edema maculare cistoide cronico. Il trattamento consiste nella vitrectomia con rimozione, riposizionamento o sostituzione della lente intraoculare.

Con un adeguato supporto capsulare, è possibile riposizionare la stessa lente intraoculare nel solco ciliare. In caso di supporto capsulare inadeguato, sono possibili le seguenti opzioni: rimozione della lente intraoculare e afachia, rimozione della lente intraoculare e sua sostituzione con una PC-IOL, fissazione sclerale della stessa lente intraoculare con una sutura non riassorbibile, impianto di una lente iris-clip.

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Emorragia nello spazio sopracoroidale

L'emorragia nello spazio sopracoroidale può derivare da un sanguinamento espulsivo, talvolta accompagnato da prolasso del contenuto del bulbo oculare. Si tratta di una complicanza grave ma rara, che difficilmente si verifica con la facoemulsificazione. L'origine dell'emorragia è la rottura delle arterie ciliari lunghe o corte posteriori. Tra i fattori che contribuiscono all'emorragia vi sono l'età avanzata, il glaucoma, l'ingrossamento del segmento antero-posteriore, le malattie cardiovascolari e la perdita di vitreo, sebbene la causa esatta sia sconosciuta.

Segni di emorragia sopracoroidale

• Aumento del restringimento della camera anteriore, aumento della pressione intraoculare, prolasso dell'iride.
• Fuoriuscita del corpo vitreo, scomparsa del riflesso e comparsa di un tubercolo scuro nella zona pupillare.
• Nei casi più gravi, l'intero contenuto del bulbo oculare può fuoriuscire attraverso l'area dell'incisione.

L'intervento immediato prevede la chiusura dell'incisione. La sclerotomia posteriore, sebbene raccomandata, può aumentare il sanguinamento e portare alla perdita dell'occhio. Dopo l'intervento chirurgico, al paziente vengono somministrati steroidi topici e sistemici per controllare l'infiammazione intraoculare.

Tattiche di follow-up

• L'esame ecografico viene utilizzato per valutare la gravità delle alterazioni intervenute;
• L'intervento è indicato 7-14 giorni dopo la liquefazione dei coaguli di sangue. Il sangue viene drenato e si esegue una vitrectomia con sostituzione di aria e liquidi. Nonostante la prognosi sfavorevole per la vista, in alcuni casi è possibile preservare la vista residua.

Edema

L'edema è generalmente reversibile ed è spesso causato dall'intervento stesso e da traumi all'endotelio dovuti al contatto con gli strumenti e la lente intraoculare. I pazienti con distrofia endoteliale di Fuchs sono a maggior rischio. Altre cause di edema includono l'uso di una potenza eccessiva durante la facoemulsificazione, interventi chirurgici complicati o prolungati e ipertensione postoperatoria.

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Prolasso dell'iride

Il prolasso dell'iride è una rara complicazione negli interventi chirurgici con piccole incisioni, ma può verificarsi anche nell'EEC.

Cause della perdita dell'iride

• L'incisione durante la facoemulsificazione è più vicina alla periferia.
• Infiltrazione di umidità attraverso il taglio.
• Posizionamento scorretto delle suture dopo EEC.
• Fattori correlati al paziente (tosse o altro stress).

Sintomi del prolasso dell'iride

• Sulla superficie del bulbo oculare, nella zona dell'incisione, si identifica del tessuto irideo caduto.
• La camera anteriore nella zona dell'incisione può essere poco profonda.

Complicazioni: guarigione irregolare delle ferite, astigmatismo grave, crescita epiteliale, uveite anteriore cronica, edema maculare ed endoftalmite.

Il trattamento dipende dall'intervallo tra l'intervento chirurgico e la diagnosi di prolasso. Se l'iride prolassa entro i primi 2 giorni e non vi è infezione, è indicato il suo riposizionamento con suture ripetute. Se il prolasso si è verificato molto tempo fa, viene eseguita l'escissione dell'iride prolassata a causa dell'elevato rischio di infezione.

Spostamento della lente intraoculare

Lo spostamento del cristallino intraoculare è raro, ma può essere accompagnato sia da difetti ottici che da disturbi strutturali dell'occhio. Quando il bordo del cristallino intraoculare si sposta nell'area pupillare, i pazienti sono disturbati da aberrazioni visive, abbagliamento e diplopia monoculare.

Motivi

• Lo spostamento del cristallino intraoculare si verifica principalmente durante l'intervento chirurgico. Può essere causato dalla dialisi zonulare, dalla rottura della capsula e può verificarsi anche dopo la facoemulsificazione convenzionale, quando una parte aptica viene posizionata nel sacco capsulare e l'altra nel solco ciliare.
• Le cause postoperatorie includono traumi, irritazione del bulbo oculare e contrazione della capsula.

Il trattamento miotico è utile per le dislocazioni minori. Le dislocazioni significative del cristallino intraoculare possono richiederne la sostituzione.

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Distacco di retina reumatogeno

Il distacco di retina reumatogeno, sebbene raro dopo CE o facoemulsificazione, può essere associato ai seguenti fattori di rischio.

Prima dell'intervento chirurgico

• La degenerazione reticolare o le rotture della retina richiedono un pretrattamento prima dell'estrazione della cataratta o della capsulotomia laser se è possibile eseguire un'oftalmoscopia (o non appena ciò diventa possibile).
• Miopia elevata.

Durante l'operazione

• Perdita del corpo vitreo, soprattutto se la tattica successiva è stata errata, e il rischio di distacco è di circa il 7%. In presenza di miopia >6 D, il rischio aumenta all'1,5%.

Dopo l'intervento chirurgico

• Esecuzione della capsulotomia laser YAG nelle fasi iniziali (entro un anno dall'intervento).

Edema retinico cistoide

Si sviluppa più spesso dopo un intervento chirurgico complesso, accompagnato da rottura della capsula posteriore e prolasso, e talvolta strangolamento del corpo vitreo, sebbene possa essere osservato anche dopo un intervento chirurgico riuscito. Di solito compare 2-6 mesi dopo l'intervento.

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