Complicanze dopo l'emotrasfusione

Le complicanze trasfusionali più comuni sono le reazioni brividi e le reazioni febbrili non emolitiche. La complicanza più grave è la reazione emolitica acuta dovuta a trasfusione ABO-incompatibile e il danno polmonare acuto associato alla trasfusione, che è associato a un alto tasso di mortalità.

È importante riconoscere tempestivamente le complicanze trasfusionali e informare la banca del sangue. I sintomi più comuni sono brividi, febbre, respiro corto, vertigini, eruzione cutanea, prurito e dolore. Se si verificano questi sintomi (ad eccezione di eruzione cutanea e prurito localizzati), la trasfusione deve essere interrotta immediatamente e la somministrazione endovenosa deve essere continuata con soluzione fisiologica. L'emocomponente rimanente e un campione di sangue del ricevente con anticoagulante devono essere inviati alla banca del sangue per gli opportuni esami. Ulteriori trasfusioni devono essere rimandate fino a quando non venga individuata la causa della reazione; se la trasfusione è necessaria, viene utilizzata una massa di globuli rossi di gruppo 0 Rh-negativo.

L'emolisi dei globuli rossi del donatore o del ricevente durante o dopo la trasfusione può essere causata da incompatibilità ABO/Rh, anticorpi plasmatici, globuli rossi emolizzati o fragili (ad esempio a causa di surriscaldamento del sangue, contatto con soluzioni ipotoniche). L'emolisi più comune e grave si verifica quando i globuli rossi del donatore incompatibili vengono emolizzati dagli anticorpi plasmatici del ricevente. La reazione emolitica può essere acuta (entro 24 ore) o ritardata (da 1 a 14 giorni).

Reazione emolitica trasfusionale acuta (AHTR)

Ogni anno negli Stati Uniti circa 20 persone muoiono a causa di reazioni trasfusionali emolitiche acute. Le reazioni trasfusionali emolitiche acute derivano solitamente dall'interazione degli anticorpi plasmatici del ricevente con gli antigeni dei globuli rossi del donatore. L'incompatibilità ABO è la causa più comune di reazioni trasfusionali emolitiche acute. Anche gli anticorpi contro antigeni di gruppi sanguigni diversi da ABO possono causare reazioni trasfusionali emolitiche acute. La causa più comune di reazioni trasfusionali emolitiche acute non è un errore di laboratorio nella selezione del sangue, ma piuttosto un'etichettatura errata o la confusione dell'emocomponente immediatamente prima della trasfusione.

L'emolisi è intravascolare e causa emoglobinuria con vari gradi di insufficienza renale acuta e possibile sviluppo di coagulazione intravascolare disseminata (CID). La gravità della reazione emolitica acuta trasfusionale dipende dal grado di incompatibilità, dalla quantità di sangue trasfuso, dalla velocità di somministrazione e dal mantenimento della funzionalità renale, epatica e cardiaca. La fase acuta si sviluppa solitamente entro 1 ora dall'inizio della trasfusione, ma può verificarsi anche più tardi durante la trasfusione o immediatamente dopo il suo completamento. L'esordio è solitamente improvviso. Il paziente può lamentare malessere o ansia. Possono manifestarsi dispnea, febbre, brividi, vampate di calore al viso e forte dolore lombare. Può svilupparsi shock, che si manifesta con polso debole e rapido, pelle fredda e umida, calo della pressione sanguigna, nausea e vomito. L'ittero è una conseguenza dell'emolisi.

Se si sviluppa una reazione emolitica acuta alla trasfusione durante l'anestesia generale, gli unici sintomi che potrebbero essere presenti sono ipotensione, sanguinamento incontrollato dal sito dell'incisione e dalle mucose causato dallo sviluppo di CID e urine scure dovute all'emoglobinuria.

In caso di sospetta reazione trasfusionale emolitica acuta, uno dei primi passi da compiere è controllare l'etichetta del mezzo trasfusionale e i dati personali del paziente. La diagnosi viene confermata misurando l'emoglobina urinaria, la LDH sierica, la bilirubina e l'aptoglobina. L'emolisi intravascolare produce emoglobina libera nel plasma e nelle urine; i livelli di aptoglobina sono molto bassi. In seguito può svilupparsi iperbilirubinemia.

Dopo il completamento della fase acuta, la prognosi dipende dal grado di insufficienza renale che si è sviluppata. La presenza di diuresi e una diminuzione del livello di urea sono solitamente preannunciano la guarigione. L'esito dell'insufficienza renale cronica è raro. L'oliguria prolungata e lo shock sono segni prognostici sfavorevoli.

In caso di sospetta reazione emolitica acuta da trasfusione, la trasfusione deve essere interrotta e si deve iniziare una terapia di supporto. L'obiettivo del trattamento iniziale è il mantenimento della pressione arteriosa e del flusso ematico renale, che si ottiene mediante infusione endovenosa di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% con furosemide. Si deve raggiungere una diuresi di 100 ml/h per 24 ore. La dose iniziale di furosemide è di 40-80 mg (1-2 mg/kg nei bambini), con aumento della dose per mantenere una diuresi di 100 ml/h il primo giorno.

I farmaci antipertensivi devono essere somministrati con cautela. I farmaci pressori che riducono il flusso ematico renale (ad esempio, adrenalina, noradrenalina, alte dosi di dopamina) sono controindicati. Se i farmaci pressori sono necessari, la dopamina viene utilizzata a una dose di 2-5 mcg/(kg x min).

È necessario un esame nefrologico urgente del paziente, soprattutto in assenza di diuresi entro 2-3 ore dall'inizio della terapia, che potrebbe indicare lo sviluppo di necrosi tubulare acuta. In tali casi, l'idratazione e i diuretici potrebbero essere controindicati e la dialisi potrebbe essere necessaria.

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Reazione emolitica ritardata alla trasfusione

Occasionalmente, un paziente sensibilizzato a un antigene eritrocitario presenta livelli anticorpali molto bassi e un test pre-trasfusionale negativo. Dopo la trasfusione di globuli rossi portatori dell'antigene, può svilupparsi una risposta primaria o anamnestica, causando una reazione emolitica trasfusionale ritardata, che non presenta le manifestazioni drammatiche di una reazione emolitica trasfusionale acuta. Può essere asintomatica o causare una lieve febbre. Sintomi gravi sono rari. Di solito, si verifica la distruzione dei globuli rossi trasfusi (portatori dell'antigene), con conseguente diminuzione dell'ematocrito e un lieve aumento delle concentrazioni di LDH e bilirubina. Poiché la reazione emolitica trasfusionale ritardata è solitamente lieve e autolimitante, spesso non viene rilevata e si presenta clinicamente con una diminuzione inspiegabile della concentrazione di emoglobina. Il trattamento delle reazioni gravi è simile a quello di una reazione emolitica trasfusionale acuta.

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Reazioni trasfusionali febbrili non emolitiche

Reazioni febbrili possono svilupparsi in assenza di emolisi. Una possibile causa di una reazione febbrile è la presenza di anticorpi diretti contro gli antigeni leucocitari del sistema HLA, con tutti gli altri parametri compatibili del sangue del donatore. Questa causa è più tipica nei pazienti sottoposti a frequenti trasfusioni di sangue. La seconda possibile causa è rappresentata dalle citochine rilasciate dai leucociti durante la conservazione, in particolare nel concentrato piastrinico.

Clinicamente, una reazione febbrile è caratterizzata da un aumento della temperatura di oltre 1 °C, brividi e talvolta mal di testa e mal di schiena. I sintomi di una reazione allergica spesso si manifestano contemporaneamente. Poiché febbre e brividi accompagnano anche gravi reazioni emolitiche trasfusionali, tutti i pazienti con reazioni febbrili devono essere valutati come descritto sopra.

La maggior parte delle reazioni febbrili viene trattata con successo con paracetamolo e, se necessario, difenidramina. Ai pazienti può essere somministrato paracetamolo prima di altre trasfusioni. Se un paziente ha avuto più di una reazione febbrile, è possibile utilizzare speciali filtri antileucocitari prima delle trasfusioni successive. Molti ospedali utilizzano emocomponenti pre-trattati con una bassa conta leucocitaria.

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Reazioni allergiche

Una reazione allergica a un componente sconosciuto del sangue del donatore è comune ed è causata da allergeni presenti nel plasma del donatore o, meno comunemente, da anticorpi del donatore allergico. Queste reazioni sono solitamente lievi, con orticaria, gonfiore e talvolta vertigini e mal di testa durante o immediatamente dopo la trasfusione. La febbre è comune. Meno comuni sono dispnea, respiro rumoroso e incontinenza urinaria e fecale, indicativi di spasmo generalizzato della muscolatura liscia. L'anafilassi è rara, soprattutto nei riceventi con deficit di IgA.

Nei pazienti con anamnesi di allergia o reazione allergica post-trasfusionale, è possibile la somministrazione profilattica di antistaminici prima della trasfusione (ad es., difenidramina 50 mg per via orale o endovenosa). Nota: i farmaci non vengono mai miscelati con il sangue. In caso di reazione allergica, la trasfusione viene interrotta. Gli antistaminici (ad es., difenidramina 50 mg per via endovenosa) di solito controllano l'orticaria e il prurito lievi e la trasfusione può essere ripresa. Tuttavia, le reazioni moderate (orticaria generalizzata o broncospasmo lieve) richiedono idrocortisone (100-200 mg per via endovenosa), mentre una grave reazione anafilattica richiede l'ulteriore somministrazione di 0,5 ml di adrenalina diluita 1:1000 per via sottocutanea, nonché l'indagine della causa della reazione in collaborazione con la banca del sangue. Ulteriori trasfusioni non vengono eseguite fino a completa chiarificazione della causa. I pazienti affetti da grave deficit di IgA necessitano di trasfusioni di globuli rossi lavati, piastrine lavate e plasma da donatori con deficit di IgA.

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Sovraccarico di volume

L'elevata pressione osmotica degli emoderivati, in particolare del sangue intero, aumenta il volume del liquido intravascolare, il che può portare a un sovraccarico di volume, soprattutto nei pazienti sensibili a questo fattore (ad esempio, in caso di insufficienza cardiaca o renale). Le trasfusioni di sangue intero sono controindicate in questi pazienti. I globuli rossi devono essere trasfusi lentamente. Il paziente deve essere monitorato e, in caso di segni di insufficienza cardiaca (dispnea, respiro sibilante), la trasfusione deve essere interrotta e deve essere iniziato il trattamento per l'insufficienza cardiaca.

Di solito vengono prescritti diuretici (furosemide 20-40 mg per via endovenosa). Se è necessario trasfondere grandi volumi di plasma, come in caso di sovradosaggio da warfarin, la furosemide può essere utilizzata contemporaneamente all'inizio della trasfusione di sangue. Nei pazienti ad alto rischio di sovraccarico di volume (in caso di insufficienza cardiaca o renale), viene effettuato un trattamento profilattico con diuretici (furosemide 20-40 mg per via endovenosa).

Lesione polmonare acuta

Il danno polmonare acuto associato a trasfusione è una rara complicanza causata da anticorpi anti-HLA o antigranulociti nel plasma del donatore che agglutinano e degranulano i granulociti del ricevente nei polmoni. Si sviluppa una sindrome respiratoria acuta e le radiografie del torace mostrano i tratti caratteristici dell'edema polmonare non cardiogeno. Dopo l'incompatibilità AB0, è la seconda causa più comune di mortalità associata a trasfusione. L'incidenza è di 1:5000-10.000, ma il danno polmonare acuto lieve o moderato di solito passa inosservato. Le cure di supporto di solito portano a una guarigione senza sequele a lungo termine. I diuretici dovrebbero essere evitati. Sono stati segnalati casi di danno polmonare acuto.

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Maggiore affinità per l'ossigeno

Nel sangue conservato per più di 7 giorni, il contenuto di 2,3-difosfoglicerato eritrocitario (DPG) diminuisce, il che porta a un aumento dell'affinità per l'O₂ _e ne ostacola il rilascio nei tessuti. Non vi sono prove conclusive che la carenza di 2,3-DPG sia clinicamente significativa, fatta eccezione per i casi di exsanguinotrasfusione eseguiti in bambini, in pazienti con anemia falciforme con sindrome coronarica acuta e ictus, e in singoli pazienti con grave insufficienza cardiaca. Dopo la trasfusione di globuli rossi, la rigenerazione del 2,3-DPG avviene entro 12-24 ore.

Malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD)

La malattia del trapianto contro l'ospite associata a trasfusione è solitamente causata dalla trasfusione di emoderivati contenenti linfociti immunocompetenti in pazienti immunocompromessi. I linfociti del donatore attaccano i tessuti dell'ospite. La malattia del trapianto contro l'ospite si verifica occasionalmente in pazienti immunocompetenti che ricevono sangue da donatori omozigoti per un aplotipo HLA (solitamente parenti stretti) per il quale il paziente è eterozigote. Sintomi e segni includono febbre, rash cutaneo, nausea, diarrea acquosa e sanguinolenta, linfoadenopatia e pancitopenia dovuta ad aplasia midollare. Possono verificarsi anche ittero e aumento degli enzimi epatici. La malattia del trapianto contro l'ospite si verifica entro 4-30 giorni dalla trasfusione e viene diagnosticata sulla base dei segni clinici e della biopsia cutanea e midollare. La mortalità per malattia del trapianto contro l'ospite supera il 90%, in quanto non esiste un trattamento specifico.

La pre-irradiazione di tutti gli emoderivati trasfusi previene lo sviluppo della malattia del trapianto contro l'ospite (che danneggia il DNA dei linfociti del donatore). Questa procedura viene utilizzata nei riceventi con immunodeficienza (sindromi da immunodeficienza ereditaria, malattie ematologiche, trapianto di cellule staminali emopoietiche, neonati), e anche se il donatore è un parente di primo grado o quando si trasmettono componenti HLA-compatibili diverse dalle cellule staminali emopoietiche.

Complicanze delle trasfusioni massive

Le trasfusioni massive sono trasfusioni di un volume di sangue pari o superiore a un volume somministrato in 24 ore (ad esempio, 10 unità per un adulto di 70 kg). Quando un paziente riceve un volume così elevato di sangue conservato, il suo sangue potrebbe costituire solo circa 1/3 del volume originale.

In situazioni non complicate da ipotensione prolungata o CID, la complicanza più comune delle trasfusioni massive è la trombocitopenia da diluizione. Le piastrine nel sangue conservato non sono completamente funzionali. Il contenuto di fattori della coagulazione (ad eccezione del fattore VIII) rimane solitamente adeguato. Possono verificarsi emorragie microvascolari (sanguinamento da tagli cutanei, lesioni). Trasfusioni di 5-8 unità (1 unità/10 kg) di concentrato piastrinico sono solitamente sufficienti per correggere questo tipo di emorragia nei pazienti adulti. Potrebbe essere necessaria la somministrazione aggiuntiva di plasma fresco congelato e crioprecipitato.

L'ipotermia dovuta alla rapida trasfusione di grandi quantità di sangue freddo può causare aritmie o insufficienza cardiaca acuta. L'ipotermia può essere prevenuta utilizzando apparecchiature che riscaldano delicatamente il sangue. Altri metodi di riscaldamento (ad esempio, il microonde) sono controindicati a causa del potenziale danno ai globuli rossi e dell'emolisi.

La tossicità da citrato e potassio di solito non si sviluppa nemmeno con trasfusioni massive, ma questo tipo di tossicità può essere aggravato dall'ipotermia. Nei pazienti con insufficienza epatica, il metabolismo del citrato può essere compromesso. L'ipocalcemia si verifica, ma raramente richiede un trattamento (10 ml di soluzione di gluconato di calcio al 10% vengono somministrati per via endovenosa non più velocemente di 10 minuti). Nei pazienti con insufficienza renale, i livelli di potassio possono aumentare se viene trasfuso sangue conservato per più di 1 settimana (nel sangue conservato per meno di 1 settimana, il potassio si accumula solitamente in modo insignificante). L'emolisi meccanica durante la trasfusione può portare a un aumento dei livelli di potassio. L'ipokaliemia può verificarsi 24 ore dopo la trasfusione di globuli rossi vecchi (più di 3 settimane di conservazione), che accumulano potassio.

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Complicanze infettive

La contaminazione batterica delle confezioni di globuli rossi è rara e può essere dovuta a una scarsa asepsi durante la raccolta o a una batteriemia asintomatica transitoria del donatore. La refrigerazione delle confezioni di globuli rossi generalmente limita la crescita batterica, ad eccezione di organismi criofili come Yersinia sp, che possono produrre livelli nocivi di endotossina. Tutte le unità di confezioni di globuli rossi devono essere ispezionate quotidianamente per verificare la possibile crescita batterica, come indicato da un cambiamento di colore del preparato. Poiché il concentrato piastrinico viene conservato a temperatura ambiente, presenta un rischio maggiore di crescita batterica e produzione di endotossina in caso di contaminazione. Per ridurre al minimo la crescita batterica, la durata di conservazione è limitata a cinque giorni. Il rischio di contaminazione batterica delle piastrine è di 1:2500. Pertanto, il concentrato piastrinico viene regolarmente testato per la presenza di batteri.

La sifilide si trasmette raramente attraverso sangue fresco o piastrine. Conservare il sangue per più di 96 ore a 4-10 °C distrugge le spirochete. Sebbene le normative federali richiedano l'esecuzione di test sierologici sul sangue donato per la sifilide, i donatori infetti sono sieronegativi nelle fasi iniziali della malattia. I riceventi di sangue infetto possono sviluppare una caratteristica eruzione cutanea secondaria.

L'epatite può insorgere dopo la trasfusione di qualsiasi componente del sangue. Il rischio è ridotto dall'inattivazione virale mediante riscaldamento dell'albumina sierica e delle proteine plasmatiche e dall'utilizzo di concentrati ricombinanti di fattori della coagulazione. Il test dell'epatite è obbligatorio per tutte le donazioni di sangue. Il rischio di epatite B è di 1:200.000, mentre per l'epatite C è di 1:1,5 milioni. A causa della breve fase viremica e delle manifestazioni cliniche associate che impediscono la donazione di sangue, l'epatite A (epatite infettiva) non è una causa comune di epatite associata alla trasfusione.

Negli Stati Uniti, l'infezione da HIV è quasi interamente dovuta al virus HIV-1, sebbene vi siano casi di HIV-2. Il test per la ricerca degli anticorpi contro entrambi i virus è obbligatorio. È richiesto anche il test del DNA per l'antigene HIV-1, così come per l'antigene p24 dell'HIV-1. Inoltre, ai donatori di sangue viene chiesto informazioni sul loro stile di vita, in base al quale possono essere classificati come ad alto rischio di infezione da HIV. L'HIV-0 non è stato identificato tra i donatori di sangue. Il rischio stimato di trasmissione dell'HIV tramite trasfusione è di 1 su 2 milioni.

Il citomegalovirus (CMV) può essere trasmesso attraverso i globuli bianchi presenti nel sangue trasfuso. Il virus non si trasmette attraverso il plasma fresco congelato. Poiché il virus non causa malattie nei riceventi immunocompetenti, non è necessario eseguire di routine il test anticorpale sul sangue dei donatori. Tuttavia, il CMV può causare malattie gravi o fatali nei pazienti immunodepressi che devono ricevere emoderivati CMV-negativi da donatori che non presentano anticorpi contro il CMV o che devono essere sottoposti alla rimozione dei globuli bianchi dal sangue mediante filtri.

Il virus linfotropico umano a cellule T di tipo I (HTLV-I) può causare linfoma/leucemia a cellule T dell'adulto, mielopatia associata a HTLV-1, paraparesi spastica tropicale e sieroconversione post-trasfusionale in alcuni pazienti. Tutti i donatori di sangue vengono sottoposti a test per la ricerca di anticorpi contro HTLV-I e HTLV-II. Il rischio stimato di un risultato falso negativo durante il test del sangue del donatore è di 1:641.000.

Non sono stati segnalati casi di trasmissione della malattia di Creutzfeldt-Jakob tramite trasfusione e la pratica attuale scoraggia le donazioni da parte di soggetti che hanno ricevuto ormone della crescita umano, un trapianto di dura madre o familiari di persone affette dalla malattia di Creutzfeldt-Jakob. La nuova variante della malattia di Creutzfeldt-Jakob (morbo della mucca pazza) non è trasmissibile. Tuttavia, i donatori che hanno trascorso un periodo di tempo significativo nel Regno Unito e in alcune parti d'Europa sono scoraggiati dal donare il sangue.

La malaria si trasmette facilmente attraverso il sangue infetto. Molti donatori non sanno di averla, ma questa può essere latente e trasmissibile per 10-15 anni. Conservare il sangue non previene la trasmissione della malaria. I potenziali donatori dovrebbero essere interrogati sulla malaria e se hanno visitato aree in cui la malattia potrebbe essere presente. I donatori che hanno contratto la malaria o che sono immigrati o cittadini di paesi endemici non possono donare il sangue per 3 anni, mentre i viaggiatori che si recano in paesi endemici non possono donare il sangue per 1 anno. La babesiosi si trasmette raramente tramite trasfusione.