Complicazioni post-trapianto

Controindicazioni al trapianto

Le controindicazioni assolute al trapianto sono l'infezione attiva, le neoplasie (ad eccezione del carcinoma epatocellulare, limitato al fegato) e la gravidanza. Le controindicazioni relative sono età oltre 65 anni, gravi disturbi funzionali e disturbi alimentari (compresa l'obesità grave), infezione da HIV, insufficienza multiorgano, disordini metabolici, alta probabilità di non trapianto. La decisione sulla possibilità di trapianto per i pazienti con relative controindicazioni differisce in diversi centri medici; Nei pazienti con infezione da HIV sottoposti a trapianto, l'uso di immunosoppressori è sicuro ed efficace.

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Rigetto dopo il trapianto

Il rigetto di organi solidi può essere fulminante, accelerato, acuto o cronico (in ritardo). Questi tipi di rifiuto in qualche misura si sovrappongono nel tempo, ma differiscono nel quadro istologico. La sintomatologia del rigetto varia a seconda dell'organo.

Il rifiuto fulminante inizia entro 48 ore dal trapianto ed è causato da preesistenti anticorpi leganti il complemento agli antigeni trapiantati (pre-sensibilizzazione). Una volta stabilito lo screening pre-trapianto, questo rifiuto avviene raramente (1%). Il rigetto iperostroico è caratterizzato da trombosi di piccoli vasi e da un infarto trapiantato. Nessun trattamento ha effetto, ad eccezione della rimozione del trapianto.

Il rifiuto accelerato inizia 3-5 giorni dopo il trapianto; la sua causa è la presenza di anticorpi leganti non complementari preesistenti per trapiantare gli antigeni. Anche il rifiuto accelerato è un evento raro. Istopatologicamente è caratterizzato da infiltrati cellulari con o senza alterazioni vascolari. Il trattamento consiste nell'appuntamento della terapia pulsatile con alte dosi di glucocorticoidi o, se ci sono cambiamenti vascolari, farmaci antinfiammatici. La plasmaferesi usata, che aiuta a rimuovere rapidamente gli anticorpi circolanti.

Il rigetto acuto è la distruzione del trapianto dal 6 ° al 3 ° mese dopo il trapianto ed è il risultato di una reazione di ipersensibilità ritardata mediata da T agli antigeni di istocompatibilità dell'allotrapianto. Questa complicanza rappresenta la metà di tutti i casi di rigetto che si verificano entro 10 anni. Il rigetto acuto è caratterizzato dall'infiltrazione di cellule mononucleate con gravità variabile di emorragia, edema e necrosi. L'integrità vascolare viene generalmente mantenuta, nonostante il fatto che l'obiettivo principale sia l'endotelio dei vasi. Il rigetto acuto spesso subisce uno sviluppo inverso su uno sfondo di terapia immunosoppressiva intensiva (ad esempio, terapia pulsatile con glucocorticoidi e ALG). Dopo la soppressione della reazione di rigetto parti significativamente danneggiate vengono sostituite dalle aree innesto di fibrosi, residui trapianto funzionano normalmente, la dose immunosoppressori possono essere ridotti al minimo, alloinnesto può sopravvivere per lungo tempo.

Il rigetto cronico è una disfunzione del trapianto, spesso senza febbre, di solito inizia mesi o anni dopo il trapianto, ma a volte anche per diverse settimane. Le ragioni possono essere diverse e comprendono precoce rigetto anticorpo-mediata, ischemia intorno al trapianto, danno da riperfusione, tossicità da farmaci, infezioni, disturbi vascolari (ipertensione, iperlipidemia). Il rifiuto cronico costituisce la seconda metà di tutti i casi di rigetto. Proliferanti la neointima costituito da cellule muscolari lisce e matrice extracellulare (trapianto aterosclerosi), gradualmente nel tempo occlude il lume del vaso, con conseguente ischemia e fibrosi innesto frammentaria. Il rigetto cronico progredisce gradualmente, nonostante la terapia immunosoppressiva; nessun trattamento con efficacia comprovata non esiste.

Infezione

Gli immunosoppressori, le condizioni di immunodeficienza secondaria che accompagnano il danno d'organo e l'intervento chirurgico rendono i pazienti più inclini alle infezioni. Più raramente, la fonte di infezione è rappresentata dagli organi trapiantati (ad es. Citomegalovirus).

I segni comuni sono febbre, spesso senza segni di localizzazione del processo. La febbre può essere un sintomo di rigetto acuto, ma di solito è accompagnata da segni di disfunzione dell'innesto. Se questi segni sono assenti, l'approccio è lo stesso di altre febbri di origine sconosciuta; Il tempo di comparsa dei sintomi e dei segni oggettivi dopo il trapianto aiuterà nella diagnosi differenziale.

Nel primo mese dopo il trapianto, la maggior parte delle infezioni è la causa di flora ospedalieri e funghi che infettano altri pazienti chirurgici (ad esempio, Pseudomonas infezioni sp polmonite causando, gram-positivi causando ferite). La preoccupazione più grande in termini di infezioni precoci causate da quei batteri che possono infettare l'innesto o il sistema vascolare al sito di sutura, che porta allo sviluppo di aneurisma micotica o di cucitura divergenza.

Le infezioni opportunistiche si verificano 1-6 mesi dopo il trapianto (vedere il riferimento per il trattamento). Infezioni possono essere batteriche (per esempio, listeriosi, nocardiosi), virale (a causa di infezione da citomegalovirus, virus di Epstein-Barr, varicella zoster, virus dell'epatite B e C) fungina (aspergillosi, criptococcosi, infezione Pneumocystis carinii) o parassitaria (strongyloidiasis, toxoplasmosi , tripanosomiasi, leishmaniosi).

Il rischio di infezione dopo 6 mesi è ridotto al livello generale della popolazione in circa l'80% dei pazienti. Circa il 10% dei pazienti ha complicanze infezioni precoci come infezioni virali innestano infezione metastatica (retinite da citomegalovirus, colite) o tumori indotti da virus (epatite e il carcinoma epatocellulare, virus del papilloma umano, carcinoma basocellulare). I restanti pazienti sviluppano rigetto cronico, che richiede alte dosi di immunosoppressori (dal 5 al 10%), e il rischio di sviluppare infezioni opportunistiche è costantemente alto.

Dopo il trapianto, la maggior parte dei pazienti riceve antibiotici per ridurre il rischio di infezione. La scelta del farmaco dipende dal singolo rischio e dal tipo di trapianto; il regime di trattamento include trimetoprim-sulfametossazolo 80/400 mg per via orale una volta al giorno per 4-12 mesi per prevenire l'infezione di Pneumocystis jiroveci o infezioni del tratto urinario in pazienti con trapianto renale. Ai pazienti con neutropenia vengono prescritti antibiotici chinolonici (levofloxacina 500 mg per via orale o endovenosa una volta al giorno) per prevenire l'infezione con flora Gram-negativa. La nomina di vaccini inattivati nel periodo post-trapianto è sicura; il rischio di prescrivere vaccini vivi attenuati dovrebbe essere confrontato con il potenziale beneficio del loro uso, specialmente nei pazienti che ricevono basse dosi di immunosoppressori.

Insufficienza renale

La velocità di filtrazione glomerulare è ridotta dal 30 al 50% durante i primi 6 mesi dopo il trapianto di organi nel 15-20% dei pazienti. Di solito sviluppano anche ipertensione. Questi disturbi sono più tipici per i trapianti di trapianti intestinali (21%) e sono meno caratteristici per il trapianto di cuore e polmone (7%). Il suo contributo è indubbio nefrotossicità e gli effetti degli inibitori della calcineurina diabetogeni, così come trapianto di rene intorno porzione ictus, insufficienza renale pre-trapianto o epatite C. L'uso di farmaci nefrotossici. Dopo la riduzione iniziale, la velocità di filtrazione glomerulare di solito si stabilizza o diminuisce più lentamente; Tuttavia, il rischio di morte è aumentato di quattro volte, se non vi è un successivo trapianto di rene. L'insufficienza renale dopo il trapianto può essere prevenuta con la cancellazione anticipata degli inibitori della calcineurina, ma una dose minima sicura è sconosciuta.

Malattie oncologiche

Immunosoppressione prolungata aumenta la frequenza di neoplasie causate da virus, in particolare squamose (squamoso) e carcinoma a cellule basali, malattia linfoproliferativa (linfoma non-Hodgkin a cellule B per lo più di), anogenitale (compresi cervicale), il cancro, il sarcoma di Kaposi. Il trattamento è lo stesso dei pazienti che non hanno subito il trapianto; per la riduzione del tumore basso grado o la sospensione della terapia immunosoppressiva è di solito non richiesto, ma i tumori aggressivi o linfomi è raccomandato. Attualmente si indaga la possibilità di trasfusione parzialmente citotossici HLA-pertinente linfociti T come un possibile trattamento per alcune forme di malattia linfoproliferativa. Tali pazienti sono raccomandati biopsia del midollo osseo.

Altre complicanze del trapianto

Immunosoppressori (specialmente corticosteroidi e inibitori della calcineurina) aumentare il riassorbimento osseo e aumentare il rischio di osteoporosi in pazienti che hanno un rischio simile prima del trapianto (ad esempio, a causa della ridotta attività fisica, uso di tabacco e alcool, o una disfunzione renale preesistente). Anche se il loro scopo e non di routine, un ruolo nella prevenzione di queste complicanze possono svolgere una vitamina D, bisfosfonati o altre droghe antiriassorbitivi.

Il problema nei bambini è la rottura della crescita, principalmente come conseguenza della terapia prolungata con glucocorticoidi. Questa complicanza può essere controllata da una riduzione graduale della dose di glucocorticoidi a un livello minimo che non consente il rigetto del trapianto.

L'aterosclerosi sistemica può essere una conseguenza dell'iperlipidemia dovuta all'uso di inibitori della calcineurina e dei glucocorticoidi; di solito si manifesta più di 15 anni dopo il trapianto di rene.

La malattia del trapianto contro l'ospite (malattia da GVHD-trapianto vs ospite) si verifica quando l'attività dei linfociti T del donatore è diretta contro gli antigeni propri del ricevente. BTPX colpisce principalmente le cellule staminali ematopoietiche del ricevente, ma può anche influenzare il fegato e il trapianto dell'intestino tenue del ricevente