Complicazioni post-trapianto

Controindicazioni al trapianto

Le controindicazioni assolute al trapianto includono infezioni attive, neoplasie (ad eccezione del carcinoma epatocellulare limitato al fegato) e gravidanza. Le controindicazioni relative includono età superiore ai 65 anni, grave compromissione funzionale e nutrizionale (inclusa l'obesità grave), infezione da HIV, insufficienza multiorgano, disturbi metabolici e alto rischio di fallimento del trapianto. La decisione di sottoporre a trapianto pazienti con controindicazioni relative varia da centro a centro; nei pazienti con infezione da HIV sottoposti a trapianto, gli immunosoppressori sono sicuri ed efficaci.

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Rigetto dopo il trapianto

Il rigetto di organi solidi può essere fulminante, accelerato, acuto o cronico (tardivo). Questi tipi di rigetto si sovrappongono in una certa misura nel tempo, ma differiscono nel quadro istologico. I sintomi del rigetto variano a seconda dell'organo.

Il rigetto fulminante inizia entro 48 ore dal trapianto ed è causato dalla presenza preesistente di anticorpi fissanti il complemento contro gli antigeni del trapianto (presensibilizzazione). Una volta effettuato lo screening pre-trapianto, tale rigetto è piuttosto raro (1%). Il rigetto iperacuto è caratterizzato da trombosi dei piccoli vasi e infarto del trapianto. Nessun trattamento è efficace, tranne la rimozione del trapianto.

Il rigetto accelerato inizia 3-5 giorni dopo il trapianto ed è causato dalla presenza di anticorpi preesistenti non fissanti il complemento contro gli antigeni del trapianto. Anche il rigetto accelerato è piuttosto raro. Istopatologicamente, è caratterizzato da infiltrati cellulari con o senza alterazioni vascolari. Il trattamento consiste in una terapia pulsata con glucocorticoidi ad alto dosaggio o, in presenza di alterazioni vascolari, in farmaci antilinfocitari. La plasmaferesi viene utilizzata per favorire una più rapida rimozione degli anticorpi circolanti.

Il rigetto acuto consiste nella distruzione dell'organo trapiantato dal 6° giorno al 3° mese dopo il trapianto ed è conseguenza di una reazione di ipersensibilità ritardata mediata da recettori T agli antigeni di istocompatibilità dell'allotrapianto. Questa complicanza rappresenta la metà di tutti i casi di rigetto che si verificano entro 10 anni. Il rigetto acuto è caratterizzato da infiltrazione di cellule mononucleate con vari gradi di emorragia, edema e necrosi. L'integrità vascolare è solitamente preservata, nonostante il bersaglio primario sia l'endotelio vascolare. Il rigetto acuto viene spesso invertito da una terapia immunosoppressiva intensiva (ad es., terapia pulsata con glucocorticoidi e ALG). Dopo la soppressione della reazione di rigetto, le parti significativamente danneggiate dell'organo trapiantato vengono sostituite da aree di fibrosi, i residui dell'organo trapiantato funzionano normalmente, le dosi di immunosoppressori possono essere ridotte a livelli bassi e l'allotrapianto può sopravvivere a lungo.

Il rigetto cronico è una disfunzione dell'allotrapianto, spesso senza febbre, che di solito inizia mesi o anni dopo il trapianto, ma a volte entro poche settimane. Le cause sono varie e includono rigetto precoce mediato da anticorpi, ischemia attorno al sito di trapianto, danno da riperfusione, tossicità da farmaci, infezioni e disturbi vascolari (ipertensione, iperlipidemia). Il rigetto cronico rappresenta l'altra metà di tutti i casi di rigetto. La neointima proliferante, costituita da cellule muscolari lisce e matrice extracellulare (aterosclerosi del trapianto), occlude gradualmente il lume vascolare nel tempo, causando ischemia a chiazze e fibrosi dell'innesto. Il rigetto cronico progredisce gradualmente nonostante la terapia immunosoppressiva; non esiste alcun trattamento di comprovata efficacia.

Infezioni

Gli immunosoppressori, gli stati di immunodeficienza secondaria che accompagnano il danno d'organo e gli interventi chirurgici rendono i pazienti più suscettibili alle infezioni. Meno comunemente, gli organi trapiantati sono una fonte di infezione (ad esempio, il citomegalovirus).

I segni generali includono febbre, spesso senza localizzazione. La febbre può essere un sintomo di rigetto acuto, ma è solitamente accompagnata da segni di disfunzione del trapianto. In assenza di questi segni, l'approccio è lo stesso di altre febbri di origine sconosciuta; il momento di insorgenza dei sintomi e i segni oggettivi dopo il trapianto saranno utili nella diagnosi differenziale.

Nel primo mese dopo il trapianto, la maggior parte delle infezioni è causata dalla flora ospedaliera e da funghi che infettano altri pazienti chirurgici (ad esempio, Pseudomonas sp, che causa polmonite, e flora gram-positiva, che causa infezioni della ferita). In termini di infezione precoce, il rischio maggiore è rappresentato da quei microrganismi che possono infettare l'innesto o il suo sistema vascolare a livello del sito di sutura, portando allo sviluppo di un aneurisma micotico o di una deiscenza della sutura.

Le infezioni opportunistiche si verificano da 1 a 6 mesi dopo il trapianto (vedere il manuale di riferimento per il trattamento). Le infezioni possono essere batteriche (ad esempio, listeriosi, nocardiosi), virali (dovute a infezioni da citomegalovirus, virus di Epstein-Barr, virus della varicella-zoster, virus dell'epatite B e C), fungine (aspergillosi, criptococcosi, infezione da Pneumocystis jiroveci) o parassitarie (strongiloidosi, toxoplasmosi, tripanosomiasi, leishmaniosi).

Il rischio di infezione si riduce al livello della popolazione generale dopo 6 mesi in circa l'80% dei pazienti. Circa il 10% dei pazienti presenta complicanze di infezioni precoci, come infezione virale dell'organo trapiantato, infezioni metastatiche (retinite da citomegalovirus, colite) o tumori indotti da virus (epatite e carcinoma epatocellulare, papillomavirus umano, carcinoma basocellulare). I restanti pazienti sviluppano rigetto cronico che richiede alte dosi di immunosoppressori (dal 5 al 10%) e il rischio di infezioni opportunistiche rimane costantemente elevato.

Dopo il trapianto, la maggior parte dei pazienti riceve antibiotici per ridurre il rischio di infezione. La scelta del farmaco dipende dal rischio individuale e dal tipo di trapianto; il regime terapeutico prevede trimetoprim-sulfametossazolo 80/400 mg per via orale una volta al giorno per 4-12 mesi per prevenire l'infezione da Pneumocystis jiroveci o le infezioni del tratto urinario nei pazienti sottoposti a trapianto renale. Nei pazienti con neutropenia, vengono somministrati antibiotici chinolonici (levofloxacina 500 mg per via orale o endovenosa una volta al giorno) per prevenire le infezioni da Gram-negativi. La somministrazione di vaccini inattivati nel periodo post-trapianto è sicura; i rischi della somministrazione di vaccini vivi attenuati devono essere valutati rispetto ai potenziali benefici, soprattutto nei pazienti che ricevono basse dosi di immunosoppressori.

Disturbi renali

La velocità di filtrazione glomerulare diminuisce dal 30% al 50% durante i primi 6 mesi dopo il trapianto di organi solidi nel 15%-20% dei pazienti. Di solito sviluppano anche ipertensione. Queste anomalie sono più comuni nei riceventi trapianti intestinali (21%) e meno comuni nei trapianti di cuore e polmone (7%). Gli effetti nefrotossici e diabetogeni degli inibitori della calcineurina, così come il danno renale intorno al sito di trapianto, l'insufficienza renale pre-trapianto o l'epatite C e l'uso di farmaci nefrotossici contribuiscono indubbiamente. Dopo la diminuzione iniziale, la velocità di filtrazione glomerulare di solito si stabilizza o diminuisce più lentamente; tuttavia, il rischio di morte aumenta di quattro volte a meno che non venga eseguito un successivo trapianto di rene. L'insufficienza renale dopo il trapianto può essere prevenuta con l'interruzione precoce degli inibitori della calcineurina, ma la dose minima sicura non è nota.

Malattie oncologiche

La terapia immunosoppressiva a lungo termine aumenta l'incidenza di neoplasie indotte da virus, in particolare carcinoma squamocellulare e basocellulare, malattie linfoproliferative (principalmente linfoma non-Hodgkin a cellule B), tumori anogenitali (inclusi quelli cervicali) e sarcoma di Kaposi. Il trattamento è lo stesso dei pazienti non sottoposti a trapianto; la riduzione o l'interruzione della terapia immunosoppressiva non è solitamente necessaria per i tumori di basso grado, ma è raccomandata per i tumori aggressivi o i linfomi. La trasfusione di linfociti T citotossici parzialmente HLA-compatibili è attualmente in fase di studio come possibile trattamento per alcune forme di malattie linfoproliferative. In questi pazienti è raccomandata la biopsia del midollo osseo.

Altre complicazioni del trapianto

Gli immunosoppressori (in particolare glucocorticoidi e inibitori della calcineurina) aumentano il riassorbimento osseo e il rischio di osteoporosi nei pazienti a rischio prima del trapianto (ad esempio, a causa di ridotta attività fisica, consumo di tabacco e alcol o preesistente insufficienza renale). Sebbene non siano prescritti di routine, la vitamina D, i bifosfonati e altri agenti antiriassorbitivi possono svolgere un ruolo nella prevenzione di queste complicanze.

Il problema nei bambini è il ritardo della crescita, principalmente dovuto a una terapia prolungata con glucocorticoidi. Questa complicanza può essere controllata riducendo gradualmente la dose di glucocorticoidi al livello minimo necessario per prevenire il rigetto del trapianto.

L'aterosclerosi sistemica può essere causata da iperlipidemia dovuta all'uso di inibitori della calcineurina e glucocorticoidi; solitamente si manifesta più di 15 anni dopo il trapianto di rene.

La malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD) si verifica quando i linfociti T del donatore vengono attivati contro gli antigeni del ricevente. La GVHD colpisce principalmente le cellule staminali emopoietiche del ricevente, ma può colpire anche il fegato e l'intestino tenue del ricevente.