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Contrattura della mascella inferiore: cause, sintomi, diagnosi, trattamento
Ultima recensione: 05.07.2025
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La contrattura della mandibola (dal latino contrahere - stringere, contrarre) è una netta limitazione della mobilità dell'articolazione temporo-mandibolare dovuta a cambiamenti patologici nei tessuti molli che la circondano e ad essa funzionalmente associati.
Spesso la contrattura della mandibola è associata ad aderenze intra-articolari (ovvero ad anchilosi).
[ Quali sono le cause della contrattura mandibolare?
La contrattura della mandibola è causata da alterazioni della pelle, del tessuto sottocutaneo che circonda l'articolazione, dei muscoli masticatori, della fascia (parotideo-temporale), delle fibre nervose di origine traumatica o infiammatoria.
Aderenze fibrose e ossee grossolane del bordo anteriore del ramo mandibolare o del suo processo coronoideo con l'arco zigomatico o il tubercolo mascellare possono verificarsi in seguito a traumi da arma da fuoco e non da arma da fuoco alle regioni temporale, zigomatica e buccale, nonché in seguito a iniezione errata di soluzioni (alcol, formalina, acidi, perossido di idrogeno, ecc.), causando necrosi dei tessuti molli attorno alla mandibola nel sito di iniezione. Dopo la necrosi, i tessuti normali vengono sostituiti da quelli cicatriziali.
Le contratture dovute all'adinamia prolungata della testa della mandibola con fissaggio intermascellare di frammenti della mandibola possono essere integrate dalla formazione di cicatrici nello spessore delle guance o delle labbra, se contemporaneamente alla frattura della mandibola sono stati danneggiati i tessuti molli del viso.
La contrattura neurogena della mandibola può svilupparsi a causa della contrazione riflessa-dolorosa dei muscoli masticatori (causata da pericoronite, osteomielite, lesione muscolare con ago durante l'anestesia), paralisi spastica e isteria.
Sintomi di contrattura della mandibola
In caso di contrattura della mandibola, si osserva sempre una riduzione più o meno pronunciata delle mascelle. Se è dovuta a un'infiammazione acuta dei muscoli masticatori (trisma dovuto a miosite), i tentativi di allargare forzatamente le mascelle causano dolore.
In caso di aderenze cicatriziali e ossee persistenti, le mascelle possono essere avvicinate in modo particolarmente significativo, ma il tentativo di separarle in questo caso non è accompagnato da dolore acuto. La palpazione può talvolta rivelare contrazioni cicatriziali grossolane in tutto il vestibolo orale o nella regione retromolare, nell'area dell'osso zigomatico e del processo coronoideo.
Nei casi in cui la lesione o il processo infiammatorio si siano verificati in un adulto, non si osserva un'asimmetria facciale macroscopica, né alterazioni nella forma della branca, del processo condiloideo, dell'angolo e del corpo della mandibola. Se la malattia si è sviluppata durante l'infanzia o l'adolescenza, al momento dell'esame (in un adulto), il medico può rilevare (clinicamente e radiograficamente) anomalie anatomiche macroscopiche: iposviluppo della branca e del corpo della mandibola, spostamento della sezione del mento verso il lato interessato, ecc.
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Trattamento della contrattura della mandibola
Il trattamento delle contratture mandibolari deve essere patogenetico. Se la contrattura mandibolare è di origine centrale, il paziente viene indirizzato al reparto di neurologia dell'ospedale per escludere il principale fattore eziologico (trisma spastico, isteria).
In caso di origine infiammatoria, si procede innanzitutto all'eliminazione della fonte dell'infiammazione (rimozione del dente responsabile, apertura del flemmone o dell'ascesso), per poi procedere con antibiotici, fisioterapia e meccanoterapia. Quest'ultima viene preferibilmente eseguita utilizzando i dispositivi di A.M. Nikandrov e R.A. Dostal (1984) o D.V. Chernov (1991), in cui la fonte di pressione sulle arcate dentarie è l'aria, ovvero un azionamento pneumatico, che allo stato collassato ha uno spessore di 2-3 mm. D.V. Chernov raccomanda di mantenere la pressione di esercizio nel tubo inserito nella cavità orale del paziente entro 1,5-2 kg/cm² sia nel trattamento conservativo della contrattura cicatriziale-muscolare che nella sua eziologia infiammatoria.
Le contratture della mandibola causate da estese aderenze ossee o osso-fibrose, aderenze del processo coronoideo, del bordo anteriore del ramo o della guancia vengono eliminate mediante escissione, dissezione di queste aderenze e quelle causate dalla presenza di strette contrazioni cicatriziali nella regione retromolare, mediante il metodo della chirurgia plastica con lembi controtriangolari.
Dopo l'intervento, per prevenire la formazione di rughe e cicatrici sottostanti il lembo cutaneo, è necessario, innanzitutto, lasciare in bocca una stecca medica (insieme a un inserto di Stens) per 2-3 settimane, rimuovendola quotidianamente per l'igiene orale. Successivamente, si procederà alla realizzazione di una protesi rimovibile. In secondo luogo, nel periodo postoperatorio è necessario adottare una serie di misure per prevenire la recidiva della contrattura e rafforzare l'effetto funzionale dell'intervento. Queste includono la meccanoterapia attiva e passiva, a partire dall'ottavo-decimo giorno dopo l'intervento (preferibilmente sotto la guida di un metodologo).
Per la meccanoterapia, è possibile utilizzare dispositivi standard e dispositivi personalizzati realizzati in laboratorio odontotecnico. Questo argomento verrà trattato più dettagliatamente di seguito.
Per prevenire la formazione di cicatrici postoperatorie grossolane si raccomandano procedure fisioterapiche (irradiazione buccale, galvanizzazione ionica, diatermia) e iniezioni di lidasi in caso di tendenza alla retrazione cicatriziale delle mascelle.
Dopo la dimissione dall'ospedale, è necessario continuare la meccanoterapia per 6 mesi, fino alla formazione definitiva del tessuto connettivo nell'area delle precedenti superfici della ferita. Periodicamente, parallelamente alla meccanoterapia, è necessario eseguire un ciclo di fisioterapia.
Al momento della dimissione è necessario fornire al paziente i dispositivi più semplici: mezzi per la meccanoterapia passiva (viti e cunei in plastica, distanziatori in gomma, ecc.).
Escissione delle aderenze fibrose, osteotomia e artroplastica a livello della base del processo condiloideo mediante lembo cutaneo de-epidermizzato
Stesso intervento a livello del margine inferiore dell'arcata zigomatica con escissione del conglomerato osseo-cicatriziale e modellamento della testa della mandibola, interposizione del lembo cutaneo de-epidermizzato
Dissezione ed escissione delle cicatrici dei tessuti molli del cavo orale; resezione del processo coronoideo, eliminazione delle aderenze ossee (con scalpello, trapano, tronchesino Luer); epidermizzazione della ferita con lembo cutaneo sezionato
Dissezione ed escissione delle aderenze cicatriziali e ossee tramite accesso esterno, resezione del processo coronoideo. In assenza di cicatrici cutanee, intervento chirurgico tramite accesso intraorale con trapianto obbligatorio di un lembo cutaneo.
Asportazione dell'intero conglomerato di cicatrici e aderenze ossee mediante approccio intraorale per garantire un'ampia apertura della bocca; trapianto di un lembo cutaneo a spessore parziale. L'arteria carotide esterna viene legata prima dell'intervento.
Dissezione ed escissione delle aderenze ossee e fibrose della guancia per garantire un'ampia apertura della bocca e la chiusura del difetto risultante con uno stelo di Filatov precedentemente trapiantato sulla guancia o eliminazione del difetto della guancia con un lembo cutaneo arterializzato
Buoni risultati nel trattamento con i metodi sopra descritti sono stati osservati nel 70,4% dei pazienti: l'apertura orale tra i denti anteriori dell'arcata superiore e inferiore variava tra 3 e 4,5 cm, e in alcuni individui raggiungeva i 5 cm. Nel 19,2% dei soggetti, l'apertura orale era fino a 2,8 cm, e nel 10,4% solo fino a 2 cm. In quest'ultimo caso, è stato necessario ripetere l'intervento.
Le cause della recidiva delle contratture della mandibola sono: escissione insufficiente delle cicatrici durante l'intervento chirurgico, utilizzo (per l'epidermizzazione della ferita) di un lembo epidermico sottile anziché di uno diviso A.S. Yatsenko-Tiersh; necrosi di una parte del lembo cutaneo trapiantato; meccanoterapia insufficientemente attiva, ignorando le possibilità di prevenzione fisioterapica dell'insorgenza e del trattamento delle contratture cicatriziali dopo l'intervento chirurgico.
Le recidive delle contratture della mandibola si verificano più spesso nei bambini, soprattutto in quelli operati non in anestesia generale o in anestesia potenziata, ma in anestesia locale tradizionale, quando il chirurgo non esegue l'intervento secondo tutte le regole. Inoltre, i bambini non seguono le istruzioni per la meccanoterapia e la fisioterapia. Pertanto, è particolarmente importante che i bambini eseguano correttamente l'intervento e che prescrivano loro alimenti grezzi dopo l'intervento (cracker, bagel, lecca-lecca, mele, carote, noci, ecc.).