Correzione del deterioramento cognitivo nei pazienti con disturbi vascolari cerebrali

Vengono considerati i principi di correzione del deterioramento cognitivo nei pazienti con disturbi cerebrovascolari. L'efficacia della memantina cloridrato sulle funzioni cognitive, sull'attività quotidiana e sullo stato emotivo e somatico è stata dimostrata; se ne raccomanda la somministrazione ai pazienti con questa patologia.

Parole chiave: disturbi cerebrali, memantina cloridrato.

Il deterioramento cognitivo (IC) si osserva nel 20-50% dei pazienti colpiti da ictus e ha un impatto negativo sulle attività sociali e sulla qualità della vita dei pazienti. È stata dimostrata una stretta correlazione tra qualità della vita e prognosi del grado di disabilità dei pazienti.

Secondo i dati epidemiologici, il 4-6% dei pazienti colpiti da ictus sviluppa demenza nei sei mesi successivi. Dopo 5 anni, questa percentuale sale al 20-25%. Un deterioramento cognitivo moderato o una demenza lieve sono ancora più comuni.

Il deterioramento cognitivo post-ictus (PSCI) va inteso come qualsiasi deterioramento cognitivo che abbia una relazione temporale con l'ictus, ovvero venga rilevato nei primi 3 mesi dopo l'ictus (PSCI precoce) o in un momento successivo, ma solitamente non oltre un anno dopo l'ictus (PSCI tardiva). L'intervallo di tre mesi è stato introdotto nei criteri NINDS-AIREN per la demenza vascolare come una delle prove di una relazione causale tra malattia cerebrovascolare e demenza.

Nel 1993, V. Hachinski propose il termine "disturbi cognitivi vascolari" (VCD) per indicare i deficit cognitivi derivanti da patologie cerebrovascolari. La struttura del VCD proponeva di considerare la demenza vascolare propriamente detta, il deficit cognitivo dovuto a una combinazione di patologie vascolari e neurodegenerative del cervello (demenza mista con componente vascolare) e i deficit cognitivi vascolari che non raggiungono il livello di demenza.

In base al grado e alla prevalenza del deficit cognitivo, si possono distinguere tre tipi di deterioramento cognitivo che si verificano dopo un ictus:

• deficit cognitivi focali (monofunzionali), solitamente associati a danni focali al cervello e che colpiscono una sola funzione cognitiva (afasia, amnesia, aprassia, agnosia); in tali casi, nel tempo, è possibile un certo grado di compensazione del deficit cognitivo grazie alla plasticità cerebrale e alle funzioni cognitive preservate;
• deterioramenti cognitivi multipli che non raggiungono il livello della demenza (deterioramento cognitivo lieve post-ictus);
• molteplici deficit cognitivi che causano un'interruzione dell'adattamento sociale (indipendentemente dal deficit motorio o da altri deficit neurologici focali preesistenti) e, di conseguenza, consentono la diagnosi di demenza (demenza post-ictus).

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Sintomi di deterioramento cognitivo vascolare

Il quadro clinico dei disturbi cognitivi vascolari, che riflette una disfunzione dei lobi frontali del cervello dovuta alla formazione di una sindrome di disconnessione della corteccia dei lobi frontali e dei gangli sottocorticali, spesso include lentezza del pensiero, difficoltà di concentrazione, difficoltà nell'attenzione volontaria e nel passaggio da un compito all'altro, maggiore distraibilità, perseverazione e aumento dell'impulsività, diminuzione dell'attività linguistica, delle capacità analitiche, di pianificazione, organizzazione e controllo delle attività.

I deficit della memoria primaria (difficoltà nella memorizzazione di nuovo materiale, difficoltà a ricordare informazioni apprese in precedenza) non sono tipici dei disturbi cognitivi vascolari, ma si possono osservare deficit della memoria di lavoro: i pazienti hanno difficoltà a conservare una grande quantità di informazioni, a passare dalla percezione di un'informazione all'altra. Ciò complica l'apprendimento e l'acquisizione di nuove competenze, ma non si estende alla memorizzazione e alla riproduzione degli eventi della vita. I pazienti con ipertensione arteriosa (IA) mostrano risultati inferiori in tutti i test neuropsicologici (tempo di reazione, memoria spaziale, uditiva e visiva, riproduzione immediata e ritardata di parole memorizzate, velocità di reazione alla scelta, analisi delle informazioni, risoluzione dei problemi, identificazione di somiglianze e differenze, generalizzazione, attività, motivazione, costruzione di programmi, inferenza, attenzione volontaria).

Le basi morfologiche per lo sviluppo di deficit cognitivi possono essere:

• ictus in aree strategiche del cervello che forniscono memoria e altre importanti funzioni mentali; quando vengono danneggiate, si verifica un difetto cognitivo significativo;
• lesioni vascolari multiple (lacune), quando un danno cerebrale esteso porta alla rottura delle connessioni tra la corteccia frontale e altri centri importanti, causando deficit cognitivi;
• leucoaraiosi - rarefazione della sostanza bianca, che è causa di disturbi cognitivi nei pazienti con ipertensione, durante la formazione dell'insufficienza cerebrovascolare.

Il danno vascolare cerebrale è accompagnato da un'alterazione del funzionamento dei sistemi neurotrasmettitoriali coinvolti nella regolazione delle funzioni cognitive. Tra questi ultimi, il sistema glutammatergico riveste particolare importanza.

È noto che i recettori del glutammato svolgono un ruolo fondamentale nello sviluppo del sistema nervoso centrale, modulando i processi di migrazione neuronale, garantendone la sopravvivenza e la formazione di reti neuronali. Questi recettori si dividono in ionotropici, associati ai canali ionici, e metabolotropici, che inducono alterazioni nei processi metabolici. Una caratteristica dei recettori ionotropici della classe NMDA è la loro funzione intrinseca di regolare la conduttività dei canali ionici per CA2+. Per questo motivo, i recettori NMDA svolgono un ruolo importante nella regolazione della durata del potenziale eccitatorio, partecipando così all'implementazione delle funzioni cognitive, mediando processi cerebrali come l'apprendimento, la coordinazione e la memoria.

Trattamento del deterioramento cognitivo vascolare

Lo spettro di interventi terapeutici volti al trattamento e alla prevenzione dei disturbi cognitivi progressivi è piuttosto ampio e comprende i seguenti tipi di terapia: antiaggreganti piastrinici, antipertensivi, nonché terapie volte a stimolare i processi di neuroplasticità e correggere i disturbi neurotrasmettitoriali. Queste ultime aree includono la terapia colinergica, l'uso di farmaci neurotrofici e la correzione dei disturbi della neurotrasmissione glutammatergica. Uno dei farmaci che corregge lo stato del sistema glutammatergico è la memantina cloridrato.

Il cloridrato di memantina è un antagonista potenziale-dipendente e non competitivo del recettore NMDA con affinità media. Blocca le correnti di calcio, migliora l'utilizzo del glucosio nel cervello e il rilascio di dopamina, ha proprietà neuroprotettive, aumenta la resistenza mitocondriale all'ipossia e rallenta i processi di neurodegenerazione. Bloccando l'attività dei canali ionici a basse concentrazioni di glutammato e interagendo con il recettore quando è in stato "aperto", il cloridrato di memantina non interrompe l'attivazione fisiologica del recettore NMDA, necessaria per l'effetto di potenziamento a lungo termine e consolidamento della memoria. L'efficacia clinica del farmaco è stata osservata in molti pazienti con vari gradi di deterioramento cognitivo.

Pertanto, il cloridrato di memantina, dotato di proprietà neuroprotettive, è entrato nella pratica clinica come farmaco in grado di migliorare le condizioni dei pazienti con deterioramento cognitivo.

Lo scopo del lavoro è studiare l'efficacia del farmaco memantina cloridrato nei pazienti con deterioramento cognitivo sviluppatosi dopo un ictus acuto (2-3 mesi dopo l'ictus) e dopo un ictus ischemico o emorragico (1-2 anni dopo l'ictus).

La tollerabilità, l'efficacia e la sicurezza di un ciclo di terapia con memantina cloridrato (Mema, Actavis) sono state studiate secondo il seguente schema: 5 mg solo al mattino per 5 giorni, poi 5 mg 2 volte al giorno per 3 mesi in pazienti con ictus cerebrovascolare acuto e in pazienti con anamnesi di ictus ischemico o emorragico con deterioramento cognitivo.

Lo studio ha coinvolto 60 persone di età compresa tra 47 e 78 anni che avevano manifestato un evento cerebrale acuto, in concomitanza con diversi disturbi cognitivi. I pazienti sono stati suddivisi in 2 gruppi: il gruppo principale (n = 30) ha ricevuto memantina cloridrato secondo lo schema terapeutico di base; il gruppo di controllo (n = 30) ha ricevuto la terapia di base (metabolica, antiedematosa).

I test neuropsicologici erano finalizzati a identificare deficit cognitivi quali memoria, attenzione, concentrazione, prestazioni mentali e deficit delle funzioni psicomotorie. La valutazione oggettiva dei deficit cognitivi è stata effettuata utilizzando una serie di test neuropsicologici. Lo stato mentale è stato determinato utilizzando il MMSE (Mini Mental State Examination), il test delle 10 parole, il test di Isaac e il test 3A33O-ZCT all'inizio della terapia, dopo 1 mese e dopo 3 mesi. Gli effetti collaterali del farmaco sono stati registrati durante l'intero periodo di osservazione.

Sui pazienti ricoverati in ospedale è stata eseguita una risonanza magnetica cerebrale per confermare la presenza di una storia di ictus ischemico o emorragico.

Nei pazienti di entrambi i gruppi, gli eventi vascolari si sono sviluppati in concomitanza con ipertensione, aritmie cardiache, diabete mellito e aterosclerosi. Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i gruppi per gli indicatori sopra menzionati.

Nel gruppo principale, il deterioramento cognitivo è stato osservato sullo sfondo di ictus emorragico nel 4,5% dei casi, ictus ischemico nel 22,7% dei casi, condizioni lacunari nel 18,2% dei casi, in presenza di conseguenze di ictus emorragico nel 9,1% dei casi, conseguenze di ictus ischemico nel 31,8% dei casi, sullo sfondo di ictus cerebrovascolare cronico di 2°-3° grado nel 13,6% dei casi.

Al momento del ricovero, i pazienti lamentavano debolezza agli arti con compromissione delle funzioni motorie, difficoltà di linguaggio (pronuncia confusa e poco chiara di alcune combinazioni di suoni), vertigini, cefalee di varia natura e localizzazione, che aumentavano con lo stress psico-emotivo e fisico, perdita di memoria, disturbi dell'attenzione e dell'umore, incapacità di concentrazione, rapido affaticamento, instabilità psico-emotiva con un background prevalentemente depressivo. Alcuni pazienti hanno segnalato un disturbo del ritmo del sonno, che è diventato superficiale, con frequenti risvegli.

I sintomi focali erano rappresentati da disturbi motori: mono- ed emiparesi di varia gravità, disturbi sensoriali (ipestesia della sensibilità al dolore da mono- o emitipo), disturbi del linguaggio (elementi di afasia motoria, disartria), disturbi oculomotori, riduzione del riflesso faringeo; sono stati osservati sintomi di disturbi cerebellari (ipotonia muscolare diffusa, atassia statico-locomotoria), automatismo orale.

La dinamica delle funzioni cognitive nei pazienti con eventi vascolari durante il trattamento con memantina cloridrato è stata valutata utilizzando il MMSE. Durante il trattamento, sono state osservate variazioni affidabili nella gravità del deterioramento cognitivo.

La memoria a lungo termine, l'affaticamento e l'attività attentiva sono stati valutati utilizzando il test delle 10 parole. Un numero elevato di parole "in più" indica disinibizione o disturbi della coscienza. Nell'esame degli adulti, alla terza ripetizione, un soggetto con memoria normale di solito riproduce correttamente fino a 9 o 10 parole. La curva di memorizzazione può indicare un indebolimento dell'attenzione e un forte affaticamento. Un aumento dell'affaticamento si registra se il soggetto riproduce immediatamente 8-9 parole, e poi sempre meno. Inoltre, se il soggetto riproduce sempre meno parole, ciò può indicare smemoratezza e distrazione. Nel gruppo principale di pazienti che ha ricevuto memantina cloridrato prima dell'inizio del trattamento, i risultati sono migliorati significativamente.

Nel gruppo di controllo il miglioramento non è stato così pronunciato.

Il test di attività linguistica Isaac è stato utilizzato per valutare la capacità di riprodurre elenchi di parole in 4 categorie semantiche, ottenendo un punteggio massimo di 40 punti. I pazienti del gruppo principale hanno mostrato una diminuzione dell'attività linguistica prima del trattamento, che è tornata alla normalità dopo 3 mesi. Tutti i pazienti ripetevano le stesse parole e utilizzavano parole appartenenti ad altre categorie semantiche.

Nel test di correzione di bozze di Zazzo, la velocità di completamento del compito prima dell'inizio del trattamento indicava un calo della concentrazione e della prestazione complessiva; aumentava invece entro il terzo mese di trattamento.

I risultati ottenuti indicano l'efficacia del cloridrato di memantina nella terapia complessa del deterioramento cognitivo nei pazienti con eventi cerebrovascolari acuti (2-3 mesi dopo l'ictus) e delle loro conseguenze (1-2 anni dopo l'ictus). L'uso del cloridrato di memantina è sicuro e non è accompagnato da effetti collaterali pronunciati. Agisce sui processi di mediazione centrale, favorisce la regressione del deterioramento cognitivo esistente, riduce i disturbi emotivo-affettivi e comportamentali concomitanti e migliora la qualità della vita dei pazienti.

Dopo il trattamento, si sono osservati cambiamenti nello stato cognitivo dei pazienti. Secondo la scala MMSE, gli indici sono migliorati in media di 4,5 punti (fino a 29,45±0,19 punti) nel gruppo principale e di 1,8 punti (fino a 27,44±0,27 punti) nel gruppo di controllo. Non è stata osservata alcuna dinamica dei sintomi di danno cerebrale organico. Alcuni pazienti hanno notato un aumento dell'attività motoria generale. Nel test di Isaac, la ripetizione delle stesse parole è cessata, mentre la velocità di esecuzione del test è aumentata significativamente nei pazienti trattati con memantina cloridrato. Inoltre, nei pazienti di questo gruppo, nel test di correzione di bozze di Zazzo, in tutti i casi è stato registrato un aumento significativo della velocità di esecuzione del compito e una diminuzione degli errori, il che indica un aumento della concentrazione e un miglioramento delle prestazioni in generale rispetto al gruppo di controllo. I risultati ottenuti indicano un'elevata efficacia, una buona tollerabilità e un effetto terapeutico sufficientemente a lungo termine della memantina cloridrato.

Pertanto, l'uso di antagonisti del recettore NMDA rappresenta un metodo giustificato ed efficace per la terapia complessa del deterioramento cognitivo. Data la natura complessa dell'effetto del cloridrato di memantina sulle funzioni cognitive, sull'attività quotidiana e sullo stato emotivo e somatico, la sua somministrazione ai pazienti con eventi cerebrovascolari può essere ampiamente raccomandata.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Mikhaelyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // International Medical Journal - N. 4 - 2012