Lesioni nervose delle estremità: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Codice ICD-10

• S44. Lesione dei nervi a livello della cintura scapolare e del braccio.
• S54. Lesione dei nervi a livello dell'avambraccio.
• S64. Lesione dei nervi a livello del polso e della mano.
• S74. Lesione dei nervi a livello dell'anca e della coscia.
• S84. Lesione dei nervi a livello della gamba.
• S94. Lesione dei nervi a livello della caviglia e del piede.

Quali sono le cause dei danni ai nervi delle estremità?

I danni ai nervi periferici degli arti si verificano nel 20-30% delle vittime di incidenti stradali, infortuni sul lavoro e sport. La maggior parte degli autori concorda sul fatto che i danni più comuni siano a carico dell'avambraccio, con paresi delle fibre del nervo mediano che vanno ai flessori delle dita. Tutti i piccoli muscoli della mano sono paralizzati, possibilmente i flessori lunghi delle dita. La sensibilità cutanea è compromessa sul lato ulnare della spalla, dell'avambraccio e della mano (nelle zone dei nervi ulnare e mediano). La sindrome di Horner (ptosi, miosi ed enoftalmo) viene diagnosticata quando le funzioni del nervo simpatico cervicale vengono perse.

Anche in caso di lesioni chiuse, si possono verificare danni a singoli tronchi del plesso brachiale, così come danni totali.

In caso di paresi completa del plesso brachiale, l'arto superiore pende lungo il corpo, è moderatamente edematoso, cianotico, senza segni di funzionalità muscolare. La sensibilità è assente fino al livello dell'articolazione della spalla.

Lesioni del nervo toracico lungo ( _C5 - _C7 )

Si verifica quando si tirano le braccia verso l'alto, a causa della pressione esercitata da uno zaino pesante, come nel caso di alpinisti, ecc. La conseguenza è la paresi del muscolo dentato anteriore. Quando si cerca di sollevare le braccia in avanti, il bordo mediale della scapola (scapola alata) del paziente si allontana. Non si riscontrano disturbi della sensibilità.

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Lesioni del nervo ascellare ( _C5 - _C6 )

La causa della lesione sono le lussazioni della spalla, meno comunemente le fratture del collo chirurgico della spalla. È caratterizzata da paresi del deltoide e del piccolo rotondo, con conseguente compromissione dell'abduzione e della rotazione esterna della spalla. La sensibilità si perde lungo la superficie esterna della spalla prossimale (larghezza pari a un palmo).

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Lesioni del nervo sottoscapolare ( _C4 - _C6 )

Le cause di insorgenza e disfunzione sono le stesse del danno al nervo ascellare. Sono causate dalla paresi dei muscoli sovraspinato e infraspinato. La sensibilità non è compromessa.

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Lesioni del nervo muscolocutaneo ( _C5 - _C7 )

Le lesioni isolate sono rare; più spesso il nervo muscolocutaneo è leso insieme ad altri nervi del plesso. Causano paralisi del bicipite brachiale e, nelle lesioni più elevate, dei muscoli coracobrachiale e brachiale, che causa debolezza in flessione e supinazione dell'avambraccio e una lieve diminuzione della sensibilità lungo il lato radiale dell'avambraccio.

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Lesioni del nervo radiale ( _C5 - _C8 )

Le lesioni del nervo radiale sono il tipo più comune di lesione nervosa degli arti superiori e si verificano a seguito di ferite da arma da fuoco e fratture chiuse della spalla. Il quadro clinico dipende dal livello della lesione.

• Quando il nervo è danneggiato a livello del terzo superiore della spalla, si riscontra la paralisi del muscolo tricipite brachiale (mancata estensione dell'avambraccio) e la scomparsa del riflesso dal suo tendine. La sensibilità si perde lungo la parte posteriore della spalla.
• Quando il nervo è danneggiato a livello del terzo medio della spalla, si verifica il quadro clinico più noto, caratterizzato da paresi degli estensori della mano ("mano cadente"), con impossibilità di estendere la mano, le falangi principali delle dita, abdurre il primo dito e compromissione della supinazione. La sensibilità cutanea è compromessa sul dorso dell'avambraccio e sulla metà radiale del dorso della mano (non sempre con confini netti), più spesso nell'area delle falangi principali del primo, secondo e metà del terzo dito.

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Lesioni del nervo mediano

Le cause sono ferite da arma da fuoco alla spalla, ferite da taglio nella parte distale della superficie palmare dell'avambraccio e nella piega del polso.

Quando il nervo è danneggiato a livello della spalla, diventa impossibile piegare il polso e le dita, stringere il pugno, opporre l'indice o pronare il polso. L'atrofia tenare in rapida evoluzione conferisce al polso un aspetto peculiare ("a zampa di scimmia"). La sensibilità è compromessa lungo la metà radiale della superficie palmare del polso e le prime tre dita e mezzo sul dorso - le falangi medie e terminali del secondo e terzo dito. Compaiono marcati disturbi autonomici: reazione vascolare della pelle, alterazioni della sudorazione (solitamente aumentata), cheratosi, eccessiva crescita delle unghie, causalgia con un sintomo positivo "da straccio bagnato": bagnare il polso riduce il dolore urente.

Quando il nervo viene danneggiato al di sotto dei rami che vanno ai pronatori, il quadro clinico cambia. Si manifesta solo con una violazione dell'opposizione del primo dito, ma i disturbi sensoriali sono gli stessi di quelli riscontrati in caso di lesione a livello della spalla.

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Lesioni del nervo ulnare

Si riscontrano nelle fratture del condilo omerale, nelle ferite incise dell'avambraccio e nelle ferite a livello dell'articolazione del polso. Il nervo ulnare innerva principalmente i piccoli muscoli della mano, pertanto, in caso di lesione, l'adduzione del 1° e 5° dito, l'adduzione e l'allargamento delle dita, l'estensione delle falangi ungueali, in particolare del 4° e 5° dito, e l'opposizione del 1° dito scompaiono. L'atrofia ipotenar sviluppata conferisce alla mano un aspetto caratteristico ("mano ad artiglio"). La sensibilità si perde nella metà ulnare della mano, così come in un dito e mezzo del lato palmare e in due dita e mezzo del lato dorsale.

Lesioni del nervo femorale

Le fratture del bacino e del femore causano danni al nervo femorale. Il danno al nervo femorale causa la paralisi dei muscoli quadricipite e sartorio; l'estensione della gamba diventa impossibile. Il riflesso del ginocchio scompare. La sensibilità è compromessa lungo la superficie anteriore della coscia (nervo femorale cutaneo anteriore) e la superficie antero-interna della gamba (nervo sottocutaneo).

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Lesioni del nervo sciatico (L ₄ -S ₃ )

Il danno a questo tronco nervoso più esteso è possibile in caso di diverse lesioni a livello del bacino e dell'anca. Tra queste, ferite da arma da fuoco, ferite da taglio, fratture, lussazioni, stiramenti e compressioni. Il quadro clinico della lesione è costituito da sintomi di danno ai nervi tibiale e peroneo, con il danno a quest'ultimo che si manifesta in modo più pronunciato e sempre in primo piano. La rilevazione simultanea di segni di disfunzione del nervo tibiale indica una lesione del nervo sciatico.

Lesioni del nervo peroneo (L ₄ -S ₂ )

La causa più comune di danno isolato al nervo peroneo è il trauma alla testa del perone, dove è più vicino all'osso. I sintomi principali sono: cedimento del piede e del suo margine esterno ("piede equino"); la dorsiflessione attiva e la pronazione del piede sono impossibili a causa della paresi dei muscoli peronei. La sensibilità cutanea è assente lungo la superficie anterolaterale del terzo inferiore della gamba e sul dorso del piede.

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Lesioni del nervo tibiale

Si verifica in caso di fratture della tibia e altre lesioni meccaniche nella zona interessata dal nervo. L'interruzione dell'innervazione porta alla perdita della funzione di flessione del piede e delle dita, con conseguente supinazione. Camminare sulle punte diventa impossibile. Il riflesso achilleo scompare. La sensibilità è compromessa sulla superficie posteriore-esterna della tibia, sul bordo esterno e sull'intera superficie plantare del piede e delle dita.

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Principi generali del trattamento del danno nervoso delle estremità

Il trattamento del danno ai nervi degli arti deve essere completo e iniziare fin dal momento della diagnosi. Si distingue tra trattamento conservativo e chirurgico. Questa distinzione è condizionale, poiché dopo l'intervento chirurgico viene utilizzato l'intero arsenale di mezzi conservativi per contribuire a ripristinare l'innervazione.

Trattamento conservativo del danno nervoso alle estremità

Si inizia con l'immobilizzazione dell'arto in una posizione funzionalmente vantaggiosa, escludendo al massimo l'effetto della gravità sull'arto leso, se la lesione al tronco nervoso è localizzata nella parte prossimale dell'arto (cingolo scapolare, spalla, coscia). L'immobilizzazione serve a prevenire le contratture in posizione viziosa. Il suo utilizzo è obbligatorio, poiché in caso di lesioni chiuse la prognosi e la tempistica del trattamento sono estremamente difficili da prevedere. L'immobilizzazione con gesso e bendaggi in tessuti molli (a serpente o a fionda) impedisce inoltre l'abbassamento dell'arto. Un arto superiore non fissato si abbassa per effetto della gravità, sovraccaricando muscoli, vasi e nervi paralizzati e causando alterazioni secondarie. Una trazione eccessiva può causare neurite di nervi precedentemente integri.

La stimolazione farmacologica del sistema neuromuscolare viene prescritta secondo il seguente schema:

• iniezioni di monofosfato 1 ml per via sottocutanea e bendazolo 0,008 per via orale 2 volte al giorno per 10 giorni;
• poi, per 10 giorni, il paziente riceve iniezioni di soluzione di metilsolfato di neostigmina allo 0,06%, 1 ml per via intramuscolare;
• quindi si ripete nuovamente il ciclo di 10 giorni di monofosfato e microdosi di bendazolo.

Parallelamente viene prescritto un trattamento fisiofunzionale. Si inizia con l'UHF sulla zona lesionata, quindi si utilizzano procedure fisioterapiche antidolorifiche (elettroforesi di procaina, DDT, "Luch", laser). Successivamente, si passa a un trattamento mirato a prevenire e risolvere il processo cicatriziale-adesivo: elettroforesi di ioduro di potassio, fonoforesi di ialuronidasi, paraffina, ozocerite, fango. La galvanizzazione longitudinale dei tronchi nervosi e l'elettrostimolazione dei muscoli in stato di paresi sono molto utili. Queste procedure prevengono la degenerazione di nervi e muscoli, le contratture e riducono l'edema. È obbligatorio l'uso di esercizi terapeutici attivi e passivi, massaggi, procedure in acqua e ossigenazione iperbarica.

È noto che la rigenerazione e la crescita nervosa non superano 1 mm al giorno, quindi il processo di trattamento dura mesi e richiede perseveranza e pazienza sia da parte del paziente che del medico. Se non si osservano segni clinici ed elettrofisiologici di miglioramento entro 4-6 mesi dal trattamento, si deve ricorrere al trattamento chirurgico. Se il trattamento conservativo non produce risultati entro 12-18, massimo 24 mesi, non vi è alcuna speranza di ripristino delle funzioni nervose danneggiate. È necessario passare a metodi di trattamento ortopedico: trapianto muscolare, artrodesi in posizione funzionalmente vantaggiosa, artrorisi, ecc.

Trattamento chirurgico dei danni ai nervi delle estremità

Il trattamento chirurgico dei danni ai nervi degli arti è indicato nei seguenti casi.

• Nelle lesioni aperte che consentono la sutura del nervo primario.
• Se il trattamento conservativo eseguito per 4-6 mesi non produce alcun effetto.
• Se la paralisi si sviluppa 3-4 settimane dopo la frattura.

In caso di lesioni aperte degli arti, è possibile eseguire la sutura primaria dei nervi nei casi in cui la ferita debba essere suturata saldamente dopo l'intervento chirurgico primario. In caso contrario, l'intervento chirurgico deve essere posticipato fino a 3 settimane o fino a 3 mesi o più. Nel primo caso, si parla di intervento precoce, nel secondo di intervento tardivo. Se viene rilevato un danno a ossa e vasi sanguigni, è necessario eseguire prima l'osteosintesi, poi la sutura dei vasi e infine la neurorrafia.

La sutura primaria del nervo viene eseguita dopo la sua mobilizzazione, recidendo le estremità danneggiate con un rasoio, preparando il letto, riunendo e contattando le superfici "rinfrescate". Si utilizzano aghi atraumatici con fili sottili (n. 00) per applicare 4-6 suture annodate dietro l'epinevrio, cercando di evitare la compressione del nervo e la sua torsione lungo l'asse. Dopo la sutura della ferita, viene applicata una stecca gessata (splint) in una posizione che faciliti la ricomposizione delle estremità del nervo per 3 settimane. Il paziente operato viene sottoposto a un trattamento conservativo completo per il danno ai nervi degli arti.