Ansia e depressione

Con l'introduzione dell'ICD-10, basato sulla classificazione del DSM-IV, nella pratica medica di quasi tutti i Paesi, i disturbi depressivi e d'ansia sono stati separati artificialmente, così che la depressione ansiosa, come nosologia, ha cessato di esistere.

Allo stesso tempo, per il trattamento di entrambi i disturbi vengono suggeriti gli stessi metodi di trattamento: tra i farmaci, alcuni antidepressivi moderni [ad esempio, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)], tra i metodi non farmacologici, la terapia cognitivo-comportamentale.

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Ansia e depressione o disturbi d'ansia e depressione?

Le difficoltà nel comprendere i confini e le relazioni tra disturbi d'ansia e depressione sono dovute in gran parte all'incertezza delle distinzioni tra:

• l'ansia come caratteristica caratterologica;
• ansia come meccanismo psicofisiologico di adeguata risposta adattiva (in senso biologico) ai cambiamenti della situazione e degli stimoli esterni;
• ansia patologica che disorganizza il comportamento.

In futuro, i confini tra ansia normale e patologica potranno essere verificati mediante neuroimaging o altri metodi strumentali [ad esempio, attraverso l'intensità dei processi metabolici e neurotrofici (neurodegenerativi) in determinate strutture sottocorticali]. Attualmente, non esiste nemmeno un'opinione generalmente accettata sul livello normale o patologico degli ormoni corticotropi nell'ansia registrata clinicamente e psicodiagnosticamente.

Il concetto di comorbilità fornisce una base formale per identificare il disturbo d'ansia come un'entità patologica distinta, soprattutto nei casi in cui l'ansia, in quanto fenomeno espressivo e mobile, relega in secondo piano altri sintomi di una sindrome affettiva complessa. Negli ultimi decenni, i meccanismi psicologici dell'ansia sono stati sempre più riconosciuti come primari e sempre più raramente associati a disturbi autonomici. Questi ultimi sono solitamente considerati sensazioni e "disturbi somatici" piuttosto che meccanismi regolari con una regolazione neurofisiologica piuttosto ben studiata, o più precisamente, una disregolazione.

Le caratteristiche descrittive dell'ansia, al contrario, vengono ripetutamente riprodotte in vari articoli e manuali, sebbene sia difficile scorgervi qualcosa di fondamentalmente nuovo. Le innovazioni riguardano l'attribuzione di alcune categorie relativamente indipendenti, ad esempio la fobia sociale (la cui indipendenza è discutibile); l'attribuzione al sintomo dell'agorafobia (letteralmente "paura dei quadrati") dello status di sindrome con sintomi polimorfici. Vale anche la pena menzionare la sostituzione dei concetti tradizionali di crisi ansioso-vegetative con manifestazioni prevalentemente simpato-surrenali o vago-insulari con il concetto di disturbi di panico, con uno spostamento dell'enfasi nella comprensione della loro natura verso meccanismi quasi esclusivamente psicologici, il che crea difficoltà nella diagnosi e nel trattamento.

Dati convincenti provenienti da studi clinici e biologici a favore della differenziazione tra disturbi depressivi e d'ansia, così come i tentativi di reperire tali dati, appartengono a un passato relativamente recente piuttosto che al presente. Stiamo parlando di una serie di lavori che utilizzano il cosiddetto test del desametasone o il test del fattore di rilascio della tireotropina. In psichiatria nazionale, il test originale del diazepam è diventato famoso. Purtroppo, queste tradizioni si sono interrotte e la differenziazione tra depressione e ansia si basa principalmente su metodi psicometrici, il che sembra insufficiente per risolvere problemi diagnostici non solo patogenetici, ma anche utilitaristici. Naturalmente, questionari comuni e scale specifiche rimangono uno strumento molto utile, soprattutto per il monitoraggio della terapia.

La diagnostica operativa accettata nella ricerca moderna ci consente di differenziare i disturbi depressivi e d'ansia come condizioni distinte, nonché di stabilirne la comorbilità come variabili indipendenti. La psicopatologia classica, invece, presuppone strette e diverse connessioni tra affetti ipotimici di malinconia e ansia, così come tra apatia parziale e ansia, nel continuum generale dei disturbi dello spettro affettivo. L'artificialità delle distinzioni tra disturbi d'ansia e depressivi oggi accettate è riconosciuta sia dai ricercatori russi che dagli autori stranieri. L'ansia può anche essere presente nella struttura dei disturbi affettivi misti.

L'osservazione dinamica, che include non solo l'ambiente ospedaliero ma anche le condizioni di uno studio psichiatrico (psicoterapeutico) nella rete di assistenza sanitaria primaria, ci permette di affermare la rarità dell'esistenza autonoma dei disturbi d'ansia: in assenza di interventi terapeutici tempestivi e adeguati, in una percentuale significativa di casi tendono a trasformarsi in stati depressivi. In questo caso, si possono distinguere diverse fasi di quest'ultimo: specifiche paure ansiose o reazioni a stimoli evidenti si trasformano in ansia fluttuante, i cui oggetti sono già più o meno casuali e molteplici, e poi in un'ansia senza oggetto, che si distacca dall'oggetto. A sua volta, un'ansia senza oggetto ("inspiegabile") è correlata alla malinconia depressiva a causa di manifestazioni fenomenologicamente e patogeneticamente vicine della vitalizzazione dell'affetto ipotimico. Il segno più significativo della trasformazione dei disturbi d'ansia in disturbi depressivi correlati può essere la perdita di reattività come connessione con condizioni esterne e influenze a livello psicologico e biologico.

La componente emotiva (eccitazione, ansia interna, tensione, esaltazione ansiosa) non esaurisce il contenuto dell'ansia, così come altri tipi di affetti depressivi.

Le componenti vegetative nell'ansia sono di solito ancora più pronunciate che nella depressione melanconica: è importante stabilire delle tendenze, un certo spostamento nelle reazioni vegetative da multidirezionali a stabili simpaticotoniche.

Tra i disturbi sensoriali, l'iperestesia è più caratteristica della depressione ansiosa che di altri disturbi depressivi. Tuttavia, le tendenze dinamiche con l'affievolirsi della luminosità del tono sensoriale della percezione indicano che la condizione appartiene ai disturbi affettivi con probabilità di comparsa di sintomi depressivi caratteristici.

I disturbi del movimento consistono solitamente in una complessa combinazione di segni di agitazione e di inibizione sempre più evidente, man mano che si sviluppa la depressione, con una diminuzione dei movimenti, una riduzione del loro ritmo, della loro ampiezza, ecc.

Le funzioni conative soffrono in misura minore nei disturbi d'ansia rispetto alle depressioni semplici. Uno sforzo volontario è solitamente in grado di controllare il comportamento e sopprimere l'ansia spostando l'attenzione. La motivazione all'attività rimane relativamente intatta prima dello sviluppo di una grave depressione ansiosa.

I deficit cognitivi dipendono dalla gravità dei disturbi d'ansia e dal grado di somiglianza con le depressioni tipiche. L'ansia, anche nell'ambito delle normali reazioni ansiose, causa in molte persone disturbi della concentrazione, una temporanea lieve disorganizzazione del pensiero e, di conseguenza, della coerenza del linguaggio. A questo proposito, la depressione ansiosa è caratterizzata da compromissioni più gravi delle funzioni cognitive esecutive rispetto alla depressione semplice, e i segni di inibizione si manifestano non tanto come irregolarità nel flusso associativo e frequenti spostamenti dell'attenzione.

I disturbi dell'ideazione sono fondamentalmente gli stessi della depressione in generale, ma nelle depressioni ansiose si dà per scontata, ed è più accettabile, una tendenza a formulare idee ipocondriache (come una trasformazione ansiosa di idee di inutilità e autoaccusa in ipotesi di giudizio critico sulle azioni, l'aspetto e il comportamento del paziente da parte di altri). Le funzioni cognitive sistemiche in una condizione come la depressione ansiosa possono risentirne in misura maggiore rispetto alle depressioni semplici: la critica è ancora meno accessibile e stabile, richiede una costante "correzione di supporto" esterna con apparente reattività e disponibilità al contatto. Naturalmente, non stiamo parlando di un paragone con la depressione melanconica, dove la tensione affettiva, il distacco dall'ambiente, il restringimento del contenuto di coscienza dovuto a esperienze depressive (inclusa l'aspettativa ansiosa) non ci permettono di parlare di conservazione della critica. La depressione melanconica, a seconda della modalità dell'affetto dominante, può essere malinconica o ansiosa (con ansia vitale "inspiegabile") o malinconica-ansiosa.

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