Pattino a bolle d'aria

La mola idatiforme è una proliferazione di tessuto trofoblastico nelle donne in gravidanza o in gravidanza recente. I sintomi possono includere iperestensione uterina, vomito, sanguinamento vaginale e preeclampsia, soprattutto nelle prime fasi della gravidanza. La diagnosi si basa sull'ecografia pelvica con beta-hCG e la conferma avviene tramite biopsia. I tumori vengono rimossi con un curettage diagnostico separato. Se la malattia persiste dopo la rimozione del tumore, viene prescritta la chemioterapia.

Epidemiologia

La malattia trofoblastica gestazionale si verifica solitamente nelle donne in età riproduttiva, con solo pochi casi osservati nelle donne in perimenopausa. È estremamente rara nelle donne in postmenopausa. [ 1 ]

La mola idatiforme è più comune tra le donne di età inferiore ai 17 anni o superiore ai 35 anni. Negli Stati Uniti, questi tumori vengono diagnosticati con una frequenza di 1 su 2.000 gravidanze. Nei paesi asiatici, per ragioni sconosciute, vengono rilevati con una frequenza di 2 su 1.000 gravidanze. [ 2 ] Oltre l'80% dei casi di mola idatiforme è benigno e regredisce spontaneamente. In altri casi, i tumori possono persistere, avere una tendenza alla crescita invasiva; nel 23% dei casi, possono diventare maligni e formare coriocarcinoma.

Il coriocarcinoma si verifica in circa 1 su 20.000-40.000 gravidanze negli Stati Uniti e in 3-9 su 40.000 gravidanze nel Sud-est asiatico e in Giappone.[ 3 ]

Quali sono le cause della mola idatiforme?

La malattia trofoblastica gestazionale è un tumore che origina dal trofoblasto che circonda la blastocisti e penetra nel corion e nell'amnios. Questa malattia può verificarsi durante o dopo una gravidanza intrauterina o ectopica. Se la malattia si verifica durante la gravidanza, è caratteristica la presenza di aborto spontaneo, eclampsia e morte fetale intrauterina; il feto raramente sopravvive. Alcune forme del tumore sono maligne, ma si notano tumori benigni che si comportano in modo aggressivo. [ 4 ]

I fattori di rischio includono la gravidanza tardiva, le gravidanze multiple, la storia di aborti spontanei, le diete ricche di beta-carotene, le diete ricche di grassi, l'etnia, l'esposizione a tossine ambientali, il fumo, il consumo di alcol, lo stato socioeconomico, l'esposizione agli erbicidi, ecc. [ 5 ], [ 6 ]

Patomorfologia

La classificazione della malattia si basa su dati morfologici. La mola idatiforme è una gravidanza patologica in cui i villi diventano edematosi e il tessuto trofoblastico prolifera. Il corioadenoma distruttivo (mola idatiforme invasiva) è un'invasione locale del miometrio da parte di una mola idatiforme.

Il coriocarcinoma è un tumore invasivo, solitamente ampiamente metastatico, composto da cellule trofoblastiche maligne e villi edematosi difettosi; la maggior parte di questi tumori si sviluppa dopo una mola idatiforme. I tumori trofoblastici del sito placentare (i più rari) sono costituiti da cellule trofoblastiche intermedie che persistono dopo la gravidanza. Possono invadere i tessuti adiacenti o metastatizzare.[ 7 ]

Il rischio di coriocarcinoma aumenta nelle donne di età inferiore ai 20 anni e nelle donne di età superiore ai 39 anni. [ 8 ]

Sintomi della mola idatiforme

I sintomi iniziali della mola idatiforme si osservano più spesso nelle prime fasi della gravidanza: l'utero diventa più grande del previsto e si ingrandisce fino alla 10a-16a settimana di gravidanza. Questa patologia è caratterizzata da perdite ematiche, assenza di movimenti fetali, assenza di toni cardiaci embrionali e vomito intenso nella donna incinta. La presenza di tessuto a grappolo può essere utilizzata per sospettare questa malattia. Sono possibili complicazioni come malattie infettive dell'utero, sepsi, shock emorragico e preeclampsia, che possono essere osservate nelle prime fasi della gravidanza. La porzione placentare del tumore trofoblastico può causare sanguinamento.

Il coriocarcinoma si manifesta sintomaticamente a seguito di metastasi. La mola idatiforme non compromette la fertilità, ma predispone a complicazioni prenatali o perinatali (ad esempio, malformazioni congenite, aborti spontanei).

Diagnostica

Se si sospetta una mola idatiforme, vengono eseguiti i livelli sierici di hCG e un'ecografia pelvica. Se vengono rilevati livelli elevati di hCG, la diagnosi può essere presunta e confermata dalla biopsia. [ 9 ], [ 10 ]

Trattamento della mola idatiforme

La mola idatiforme, la mola invasiva e la porzione placentare del tumore trofoblastico vengono evacuate mediante curettage a ventosa. Se il parto non è programmato, l'isterectomia può essere un'alternativa. Dopo l'asportazione del tumore, la malattia trofoblastica gestazionale viene solitamente classificata clinicamente per determinare la necessità di ulteriori trattamenti. Ripetuti curettage uterini sembrano prevenire la persistenza della malattia e ridurre la necessità di successiva chemioterapia.[ 11 ]

La classificazione clinica non corrisponde a quella morfologica. Viene eseguita una radiografia del torace e vengono determinati i livelli sierici di hCG. Se i livelli di hCG non si normalizzano entro 10 settimane, la malattia viene classificata come persistente. Se la malattia persiste, è necessario eseguire una TAC di encefalo, torace, addome e pelvi. Sulla base dei dati dell'esame, la mola idatiforme deve essere classificata come non metastatica o metastatica. Nella malattia metastatica, il rischio di morte può essere basso o alto.

Criteri prognostici NIH (National Institutes of Health) per la malattia trofoblastica gestazionale metastatica

• Escrezione urinaria di hCG superiore a 100.000 UI entro 24 ore
• Durata della malattia superiore a 4 mesi (a partire dalla gravidanza precedente)
• Metastasi al cervello o al fegato
• Malattia dopo la gravidanza (postpartum)
• Il contenuto di hCG nel siero sanguigno è superiore a 40.000 mIU/ml
• Chemioterapia precedente inefficace per più di 8 cicli (OMS)

La malattia trofoblastica persistente viene solitamente trattata con la chemioterapia. Il trattamento di una mola idatiforme è considerato efficace se i livelli sierici di beta-hCG sono normali per tre volte consecutive (a intervalli settimanali). I contraccettivi orali accettabili vengono solitamente prescritti per 6-12 mesi; in alternativa, può essere utilizzato qualsiasi metodo contraccettivo efficace. La malattia non metastatica può essere trattata con monochemioterapia utilizzando un singolo farmaco chemioterapico (metotrexato o dactinomicina). Tra i farmaci approvati, il metotrexato (MTX) è il più comunemente utilizzato con un buon indice terapeutico. [ 12 ] In alternativa, l'isterectomia può essere eseguita nelle pazienti di età superiore ai 40 anni o nelle pazienti che desiderano la sterilizzazione, così come nelle pazienti con infezione grave o sanguinamento incontrollato.

Se la monochemioterapia è inefficace, viene prescritta l'isterectomia o la polichemioterapia. Infatti, il 100% dei pazienti con malattia non metastatica può essere guarito. [ 13 ]

Il regime di polichemioterapia più comunemente utilizzato è etoposide, metotrexato e actinomicina D alternati a ciclofosfamide più vincristina (EMA-CO) come terapia di prima linea per i pazienti con malattia ad alto rischio.[ 14 ],[ 15 ],[ 16 ]

La malattia metastatica a basso rischio viene trattata con mono o polichemioterapia. La malattia metastatica ad alto rischio richiede una polichemioterapia aggressiva. La guarigione si verifica nel 90-95% dei pazienti con malattia a basso rischio e nel 60-80% di quelli con malattia ad alto rischio.

Qual è la prognosi per una mola idatiforme?

La sorveglianza post-chemioterapia dovrebbe includere il monitoraggio ecografico post-trattamento. L'ecografia duplex svolge un ruolo importante nella sorveglianza della malattia a basso rischio e un attento monitoraggio della β-hCG sierica è essenziale. La maggior parte delle ricadute si verifica entro il primo anno dopo il completamento della chemioterapia. Il programma di sorveglianza della β-hCG generalmente accettato prevede la misurazione settimanale della β-hCG per 6 settimane dopo la chemioterapia, seguita da misurazioni ogni due settimane fino a 6 mesi dopo la chemioterapia. Successivamente, la misurazione della β-hCG viene eseguita due volte all'anno per 5 anni. [ 17 ]

La mola idatiforme si ripresenta in circa l'1% delle gravidanze successive. Le pazienti che hanno avuto una mola idatiforme vengono sottoposte a ecografia precoce nelle gravidanze successive.