Diagnosi del dolore articolare

I principali disturbi lamentati dai pazienti con sindrome articolare possono includere anche lamentele di limitazione del movimento nell'articolazione o nelle articolazioni interessate, rigidità mattutina, gonfiore e alterazioni della conformazione dell'articolazione, scricchiolii e scatti durante il movimento (crepitio) e alterazioni dell'andatura. La durata della rigidità mattutina è intesa come il tempo impiegato dal paziente per "allenare" l'articolazione. In caso di danno articolare infiammatorio, la rigidità mattutina dura più di un'ora, mentre le condizioni non infiammatorie (artrosi) possono essere accompagnate da rigidità mattutina transitoria e di breve durata, che dura diverse decine di minuti o meno. Molto meno comuni sono i disturbi di sensazione di corpo estraneo nell'articolazione (topo articolare) nella sindrome da necrosi avascolare (osteocondrite dissecante), caratterizzata da necrosi locale della cartilagine articolare e del tessuto osseo sottostante. Un frammento di osso necrotico si separa e si sposta nella cavità articolare. In questi casi, il dolore articolare è accompagnato da blocchi articolari periodici. Inoltre, sono importanti i dolori muscolari (mialgia), ai legamenti e ai tendini. L'arrossamento delle articolazioni colpite fa sospettare un'artrite settica o una febbre reumatica acuta (reumatismi), ma a volte è segno di un tumore maligno.

I disturbi generali possono includere un aumento della temperatura corporea, così come altri disturbi che riflettono la presenza e la gravità della sindrome da intossicazione, come debolezza, letargia, capricci immotivati, malessere e cambiamenti nel comportamento del paziente.

Dopo l'ispezione e l'esame generale, il medico passa a un esame più approfondito delle singole parti del corpo.

Le seguenti caratteristiche delle articolazioni vengono determinate visivamente: volume, simmetria, configurazione. L'asimmetria articolare si verifica spesso quando uno degli arti è accorciato (emiatrofia - sottosviluppo dell'arto, emiipertrofia - ingrossamento monolaterale dell'arto). Si esclude la presenza di gonfiore, ovvero un aumento del volume dell'articolazione con un certo appianamento dei suoi contorni (più spesso ciò si verifica a causa di edema dei tessuti periarticolari o versamento nella cavità articolare), la sua deformazione - un cambiamento persistente e grossolano nella forma dell'articolazione (in presenza di escrescenze ossee), la defigurazione articolare - un cambiamento irregolare nella configurazione (dovuto a processi proliferativi o essudativi). Si dichiara l'assenza/presenza di alterazioni nei tessuti molli sopra l'articolazione interessata - pallore o iperemia della pelle, pigmentazione, fistole. Si rivelano atrofia muscolare, mobilità articolare limitata, posizione forzata dell'arto, piedi piatti.

La presenza di piedi piatti (assenza di archi longitudinali e trasversali visibili del piede), piede torto, arco plantare elevato (piede "cavo"), deformità in varo o valgo diventa causa di artralgia persistente non solo nei piedi, ma anche nelle articolazioni del ginocchio e dell'anca.

La palpazione può rilevare un aumento locale della temperatura a livello dell'articolazione interessata (ad esempio, nell'artrite reumatoide) o una diminuzione della temperatura in presenza di sindrome da disordine trofico o trombosi vascolare. Normalmente, la temperatura della pelle a livello dell'articolazione del ginocchio è inferiore a quella della tibia. Inoltre, la palpazione può rilevare la presenza di dolore. Il dolore durante la palpazione nell'area articolare è il miglior indicatore di sinovite. Durante l'esame vengono utilizzati due tipi di palpazione:

• palpazione superficiale: applicazione del dorso della mano o leggera sfioratura della zona interessata con la punta delle dita; questo metodo determina la temperatura, il dolore, la presenza o l'assenza di gonfiore articolare, alterazioni ossee (ad esempio esostosi);
• palpazione profonda: consente di rilevare versamento nella cavità articolare, dolore locale, non rilevato dalla palpazione superficiale.

Il metodo palpatorio aiuta a individuare "grani rachitici" ("rosario rachitico"), "braccialetti", "fili di perle", deformazioni rachitiche della volta cranica, ecc. Nella palpazione profonda, è consigliabile utilizzare la "regola del pollice". In questo caso, la palpazione viene eseguita in modo che la forza palpatoria causi il pallore del letto ungueale del pollice del medico. La palpazione profonda viene eseguita con cautela in caso di dolore intenso nell'articolazione o nell'osso interessato.

È fondamentale studiare la funzione delle articolazioni durante tutti i loro movimenti passivi e attivi (flessione ed estensione, abduzione, adduzione, rotazione). I movimenti passivi sono quelli eseguiti dal medico senza l'aiuto del paziente, mentre i movimenti attivi sono quelli eseguiti dal paziente stesso. Un'evidente discrepanza tra il volume dei movimenti attivi e passivi consente di ipotizzare la localizzazione del processo patologico nei tessuti periarticolari, mentre la stessa limitazione del volume dei movimenti attivi e passivi è caratteristica del processo patologico articolare vero e proprio.

Durante l'esame è possibile rilevare un aumento della mobilità articolare (ipermobilità) nella sindrome di Ehlers-Danlos, nella sindrome di Marfan, nella sindrome di Down, nell'ipermobilità articolare familiare, nonché una mobilità limitata nelle contratture, nell'anchilosi, nella paresi e paralisi spastiche, nella lussazione congenita dell'anca, nell'epifisiolisi giovanile della testa femorale scivolata.

In pratica, per diagnosticare la lassità articolare si utilizzano diversi semplici test: iperestensione delle articolazioni del gomito e del ginocchio (oltre 10°), estensione del pollice fino a toccare la superficie anteriore dell'avambraccio, flessione del busto con i palmi delle mani che toccano liberamente il pavimento, estensione delle dita quando l'asse delle dita diventa parallelo all'asse dell'avambraccio, flessione dorsale del piede di oltre 20° rispetto all'angolo retto tra la superficie dorsale del piede e la superficie anteriore della tibia. Per diagnosticare la sindrome da ipermobilità articolare, devono essere presenti almeno 3 criteri. Inoltre, in condizioni patologiche accompagnate da debolezza del tessuto connettivo, si osserva un sintomo di Gorlin positivo. È considerato positivo se il soggetto riesce a toccarsi la punta del naso con la lingua.

A volte, altri test speciali aiutano a diagnosticare danni alle varie articolazioni.

Il test di rotazione, ovvero l'esecuzione passiva da parte del paziente di una rotazione esterna completa della spalla, consente al medico di dubitare della presenza di una patologia dell'articolazione scapolo-omerale.

In caso di sospetto danno all'articolazione dell'anca, vengono eseguiti il test del "log rolling" e il test di Trendelenburg. Il test del "log rolling" viene eseguito in posizione di estensione della gamba. Il medico, dopo aver afferrato la coscia e la tibia del paziente, li ruota verso l'esterno. L'articolazione dell'anca è il punto di rotazione. Una limitazione dell'ampiezza della rotazione interna ed esterna della gamba dovuta a dolore inguinale conferma la presenza di una patologia dell'articolazione dell'anca stessa. Normalmente, in un paziente in piedi su una gamba sola, la contrazione del gluteo medio sul lato della gamba portante porta al sollevamento della metà opposta del bacino. Una patologia dell'anca, in cui si sviluppa debolezza del gluteo medio, può essere sospettata in assenza di questo sollevamento (test di Trendelenburg positivo).

Sindromi da malformazioni multiple accompagnate da ipermobilità articolare e artralgia, artrite

Forma nosologica, numero di catalogo McKusick	Ipermobilità articolare e altri importanti criteri diagnostici
Sindrome da ipermobilità articolare familiare (MIM: 147900)	Una forma familiare di ipermobilità articolare di vario grado. Talvolta associata a iperestensibilità cutanea.
Sindrome da ipermobilità dell'articolazione marfanoide (MIM: 154750)	Fenotipo marfanoide, aumento dell'elasticità e della fragilità della pelle, prolasso della valvola mitrale, aneurisma aortico, ecc.
Sindrome di Larsen (MIM-150250, 245600)	Lussazioni congenite delle grandi articolazioni, viso insolito, naso a sella, dita cilindriche
Sindrome unghia-rotula (M1M:161200)	Lussazione e ipoplasia rotulea, onicodistrofia (gene localizzato su 9q34)
Sindrome da lussazione rotulea ricorrente familiare (MIM:169000)	Ipermobilità articolare, lussazione rotulea ricorrente
Sindrome da idrocefalo, alta statura, ipermobilità articolare e cifo-scoliosi (MIM: 236660)	Idrocefalo, alta statura, cifosi toracolombare, segni di prolasso delle valvole cardiache senza rigurgito pronunciato
Forma progeroide della sindrome di Ehlers-Danlos (MIM: 130070)	Invecchiamento precoce, iperestensibilità e fragilità della pelle. Difetto nella biosintesi del proteudermatan solfato. Diminuzione dell'intelligenza e dello sviluppo.

La presenza di versamento nella cavità articolare del ginocchio è confermata da un sintomo di ballottement positivo. Durante la verifica del sintomo di ballottement della rotula, l'area situata sopra la rotula viene compressa dal medico frontalmente, causando lo spostamento del versamento nello spazio sottostante e creando l'impressione di una rotula "fluttuante". Picchiettare la rotula con la punta delle dita porta a farla "urtare" i condili del femore, il che è considerato un sintomo di ballottement positivo. Un danno alla superficie inferiore della rotula (ad esempio, nell'osteoartrosi) può essere determinato eseguendo un test di compressione femoro-rotulea. Al paziente viene chiesto di raddrizzare l'articolazione del ginocchio, che si trova in stato di flessione. In questo caso, il medico preme sulla rotula in direzione dei condili del femore. Se si manifesta dolore quando la rotula si muove prossimalmente lungo la superficie dell'osso, il test è considerato positivo.

Diagnosi differenziale di alcune artralgie

Malattia	Anamnesi	Dati dell'esame fisico	Ricerca di laboratorio e strumentale
Malattie diffuse del tessuto connettivo
Artrite reumatoide	Rigidità mattutina, dolore alle articolazioni periferiche. Stanchezza.	Sinovite. Deformità articolare. Noduli reumatoidi.	Fattore reumatoide. Indicatori di infiammazione. Radiografia.
Lupus eritematoso sistemico	Stanchezza. Dolore alle articolazioni periferiche, edema. Fenomeno di Raynaud. Mal di testa. Alterazioni cutanee, sierosite, ecc.	Cambiamenti della pelle. Sinovite. Neuropatia.	AHA, OsDNA, anticorpi anti-Ro-Sm C3, C4. Analisi generale delle urine. Indicatori di infiammazione.
Sclerodermia sistemica	Fenomeno di Raynaud. Stanchezza. Dolori articolari periferici, edema. Sintomi esofagei e polmonari.	Sclerodermia. Gonfiore delle mani. Patologia della piega periungueale al microscopio.	Anticorpi AHA, anticentromero, Scl-70. Studio della motilità esofagea. Test di funzionalità polmonare.
Sindrome di Sjogren	Dolore alle articolazioni periferiche, gonfiore. Stanchezza. Secchezza della mucosa orale e della congiuntiva.	Ingrossamento delle ghiandole salivari. Cheratocongiuntivite secca. Sinovite.	Anticorpi AHA, RO-, La-. Test di Shermer e Rose. Indicatori di infiammazione
Polimiosite	Debolezza muscolare. Dolore muscolare. Stanchezza.	Debolezza muscolare	CPK, aldolasi, EMG/SPNI AHA. Biopsia muscolare. Indicatori infiammatori.
Polimialgia reumatica	Rigidità mattutina. Dolore a spalle, fianchi, arti e collo. Mal di testa.	Dolore lungo l'arteria temporale con GCA	VES elevata. Indicatori di infiammazione. Biopsia dell'arteria temporale per sospetta ACG.
Spondiloartropatia sierovagativa
Spondilite anchilosante	Rigidità mattutina. Dolore alle articolazioni periferiche, gonfiore. Dolore nella parte bassa della schiena. Dolore alla colonna cervicale.	Limitazione del movimento della colonna cervicale e lombare Sinovite delle articolazioni periferiche Irite	Radiografia dell'articolazione lombosacrale. Radiografia della colonna vertebrale, delle articolazioni periferiche. Indicatori di infiammazione.
Colite artrite	Dolore addominale, diarrea Dolore muscoloscheletrico assiale Dolore alle articolazioni periferiche, gonfiore	Sinovite delle articolazioni periferiche, limitazione del movimento della colonna cervicale e lombare. Melena (ovaio nascosto nelle feci).	Colonscopia (studi radiologici con contrasto). Radiografie della colonna vertebrale e delle articolazioni periferiche. Indicatori di infiammazione.
Altre malattie
Sindrome dell'apnea notturna	Stanchezza. Sonno improduttivo (nessun riposo)	Nessuna patologia	Ricerca sulla struttura del sonno
Ipotiroidismo	Stanchezza. Dolore alle articolazioni periferiche, gonfiore	Ghiandola tiroidea ingrossata	Valutazione della funzionalità tiroidea

Il dolore non articolare all'articolazione del gomito si manifesta con l'epicondilite mediale del gomito. Spesso si verifica a causa di un sovraccarico del muscolo flessore-pronatore durante il servizio, il rugby o il golf ("gomito del golfista"). Questo crea un aumento del carico sul legamento mediale dell'articolazione del gomito, che può essere accompagnato da una lesione dell'apofisi. L'epicondilite laterale del gomito è chiamata "gomito del tennista" e si manifesta con la comparsa di dolore nella zona dell'epicondilo laterale durante un test provocatorio: il paziente stringe la mano a pugno e la mantiene in posizione di estensione, mentre il medico cerca di piegargli la mano, tenendogli l'avambraccio.

Tutto quanto sopra significa che nella diagnosi differenziale è necessario non tanto concentrarsi sulla sindrome articolare, quanto condurre una diagnosi differenziale tra un elenco piuttosto ampio di forme nosologiche per determinare qual è la base della malattia, se la sindrome è un processo primario o secondario che accompagna un intero elenco di malattie in vari campi della medicina.

Quando si effettua una diagnosi differenziale, a volte alcuni esami di laboratorio aiutano a stabilire la causa dell'artralgia.

Alcuni esami di laboratorio utili nella diagnosi differenziale delle artralgie

Studio	Malattie rilevabili
Emocromo completo, inclusa la conta piastrinica	Leucemia Malattie infettive di ossa, articolazioni, muscoli Malattie sistemiche del tessuto connettivo
Velocità di eritrosedimentazione	Infezioni Infiammazione della cistifellea Malattie sistemiche del tessuto connettivo Tumori
Raggi X	Vari tumori ossei benigni e maligni Osteomielite (cronica) Discosi (stadi avanzati) Fratture Scoliosi Rachitismo Dislocazione dell'epifisi della testa tibiale Malattia di Legg-Calvé-Perthes Leucemia
Scintigrafia ossea con radioisotopi	Osteomielite (acuta e cronica) Discosi Osteoma osteoide Tumori ossei maligni e metastasi Necrosi ossea dovuta a insufficiente apporto di sangue
Attività enzimatica muscolare sierica	Distrofia simpatica riflessa Malattie muscolari infiammatorie (idiopatiche o virali) Distrofie muscolari Rabdomiolisi

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