Diagnosi di adenoma prostatico

La diagnosi dell'adenoma prostatico ha i seguenti obiettivi:

• identificazione della malattia, determinazione del suo stadio e delle complicazioni associate;
• diagnosi differenziale dell'adenoma prostatico con altre patologie della prostata e disturbi della minzione;
• selezione del metodo di trattamento ottimale.

Uno dei compiti urgenti nella fase diagnostica dell'adenoma prostatico è la standardizzazione dei metodi di ricerca applicata e lo sviluppo dell'algoritmo diagnostico ottimale. In base alle raccomandazioni del 4° incontro del Comitato di Conciliazione Internazionale sull'Iperplasia Prostatica (Parigi, 1997), vengono definiti i metodi di ricerca obbligatori per la valutazione iniziale delle condizioni del paziente, i metodi di ricerca raccomandati e quelli facoltativi. I metodi diagnostici non raccomandati per la valutazione iniziale sono evidenziati separatamente.

La prima comprende la raccolta dell'anamnesi, lo studio quantitativo dei reclami del paziente utilizzando il sistema di punteggio dei sintomi della malattia prostatica IPSS e la scala della qualità della vita (QoL), la compilazione di un diario della minzione (registrazione della frequenza e del volume della minzione), l'esame fisico, l'esplorazione rettale digitale della prostata e delle vescicole seminali, l'analisi generale delle urine, la valutazione della funzionalità renale (determinazione del livello di creatinina sierica) e l'analisi del PSA sierico.

I metodi raccomandati includono la determinazione del residuo urinario con UFM e l'ecografia. I metodi opzionali includono un esame approfondito del paziente mediante test pressione-flusso e metodi di visualizzazione: transaddominale e TRUS, urografia escretoria, uretrocistoscopia. L'uretrografia retrograda, la profilometria uretrale, la cistouretrografia minzionale e l'EMG dello sfintere uretrale non sono raccomandate per l'esame iniziale.

Durante la seconda visita, dopo aver valutato i parametri di laboratorio, vengono eseguiti un'esplorazione rettale digitale della prostata, un'ecografia transaddominale di reni, vescica e prostata e un'ecografia transrettale transrettale (TRUS) della prostata e delle vescicole seminali. Dopo l'esecuzione dell'esame obiettivo con ultrasuoni (UFM), viene determinata la quantità di urina residua con metodo ecografico. Viene inoltre eseguita un'analisi della secrezione prostatica per identificare e valutare la gravità di una prostatite cronica concomitante.

Per chiarire la diagnosi di "adenoma prostatico" e la natura dei disturbi urodinamici, si eseguono, a seconda delle indicazioni: UDI complessa (cistomanometria, "pressione-flusso", EMG, profilo pressorio uretrale), urografia escretoria, uretrocistografia, renografia o nefroscintigrafia dinamica, biopsia prostatica, ecc.

La suddivisione dei sintomi in ostruttivi e irritativi è considerata di fondamentale importanza in termini clinici. Ciò consente, in una prima fase, di valutare presumibilmente il grado di partecipazione delle componenti meccaniche e dinamiche dell'ostruzione e di pianificare un ulteriore programma di visita del paziente, anche ai fini della diagnosi differenziale dell'adenoma prostatico con altre patologie associate a disturbi della minzione simili.

Per raccogliere un'anamnesi adeguata, è necessario prestare particolare attenzione alla durata della malattia, alle condizioni delle vie urinarie, ai precedenti interventi chirurgici e alle manipolazioni su di esse, nonché al trattamento effettuato e in corso per l'adenoma prostatico. Viene inoltre chiarita la natura delle patologie concomitanti. In questo caso, viene prestata particolare attenzione alle patologie che possono causare disturbi della minzione (sclerosi multipla, parkinsonismo, ictus, malattie del midollo spinale, malattie e lesioni della colonna vertebrale, diabete, alcolismo, ecc.). Inoltre, vengono valutate le condizioni di salute generale del paziente e il grado di preparazione a un eventuale intervento chirurgico.

I sintomi dell'adenoma prostatico devono essere valutati quantitativamente utilizzando il sistema internazionale di valutazione totale dei sintomi nelle patologie prostatiche (IPSS) e la qualità della vita (QoL). Il punteggio totale è documentato come segue: S - 0-35; QoL - 6. In questo caso, la gravità dei sintomi con IPSS 0-7 è valutata come insignificante, con 8-19 come moderata e 20-35 come grave. Durante un esame obiettivo generale di un paziente con adenoma prostatico, è necessario prestare particolare attenzione all'esame e alla palpazione della regione sovrapubica per escludere un rigurgito vescicale, per valutare il tono dello sfintere del retto, il riflesso bulbocavernoso, per valutare la funzione motoria e la sensibilità della cute degli arti inferiori al fine di identificare segni di disturbi neurogeni concomitanti.

Nonostante il ruolo significativo degli strumenti diagnostici tecnici, la palpazione della prostata è di grande importanza, poiché la valutazione dei suoi risultati include l'esperienza personale del medico. L'esplorazione rettale digitale consente di determinare le dimensioni, la consistenza e la conformazione della prostata, la sua dolorabilità (in presenza di prostatite cronica), le alterazioni delle vescicole seminali e di identificare tempestivamente i segni palpatori del cancro alla prostata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostica di laboratorio dell'adenoma prostatico

La diagnostica di laboratorio dell'adenoma prostatico si riduce all'identificazione di complicanze infiammatorie, segni di insufficienza renale ed epatica e alterazioni della coagulazione. Gli esami clinici del sangue e delle urine per l'adenoma prostatico non complicato dovrebbero essere normali. In presenza di complicanze infiammatorie, si può osservare una reazione leucocitaria e un aumento della VES.

Nell'insufficienza renale cronica, i livelli di emoglobina e la conta dei globuli rossi possono diminuire. La leucocituria indica l'aggiunta di complicanze infiammatorie e l'ematuria può essere una conseguenza di vene varicose del collo vescicale, calcoli vescicali e cistite cronica. Per chiarire tutti i casi di microematuria, è necessario adottare misure diagnostiche appropriate. Prima dell'intervento chirurgico, in tutti i casi, è necessario eseguire un esame batteriologico delle urine per determinare la sensibilità della microflora ad antibiotici e chemioterapici.

La compromissione della funzionalità renale è indicata da livelli elevati di creatinina e urea nel siero. Un segno precoce è una riduzione della capacità di concentrazione dei reni, indicata da una diminuzione del peso specifico delle urine.

La disfunzione epatica può essere accompagnata da insufficienza renale cronica o essere conseguenza di patologie concomitanti, che possono essere rilevate determinando la bilirubina totale, diretta e indiretta, l'attività delle aminotransferasi, la protrombina colinesterasi, il contenuto proteico e le frazioni proteiche del sangue. La disproteinemia è un importante segno diagnostico di pielonefrite cronica lenta nei pazienti con adenoma prostatico, che indica una compromissione della sintesi proteica da parte del fegato. Studi dimostrano che nella fase latente della pielonefrite nei pazienti con adenoma prostatico si osserva una tendenza alla diminuzione delle proteine totali nel sangue, mentre nella fase di infiammazione attiva è stata osservata iperproteinemia, che aumenta con lo sviluppo di insufficienza renale cronica.

Lo studio della coagulazione del sangue prima dell'intervento chirurgico è di grande importanza. La disfunzione renale nei pazienti con adenoma prostatico durante lo sviluppo della pielonefrite cronica è accompagnata da alterazioni del sistema emocoagulante, che si manifestano sia con una diminuzione della capacità coagulativa del sangue che con segni di ipercoagulazione e sono alla base di possibili complicanze tromboemboliche ed emorragiche.

La determinazione del livello di PSA in combinazione con la palpazione prostatica e l'ecografia transrettale è attualmente il metodo migliore per individuare il cancro associato all'adenoma prostatico e per selezionare un gruppo di pazienti per la biopsia. L'uso diffuso della terapia farmacologica a lungo termine e di metodi termici alternativi per il trattamento dell'adenoma prostatico rende questo studio ancora più rilevante.

I valori del PSA possono essere influenzati da fattori quali eiaculazione il giorno prima del test, prostatite cronica, manipolazioni strumentali nell'area dell'uretra prostatica, ischemia o infarto prostatico. L'effetto dell'esplorazione rettale digitale è attualmente in fase di studio.

Il valore diagnostico del metodo aumenta significativamente quando si determina la concentrazione della frazione di PSA libero e il suo rapporto con il PSA totale nel siero sanguigno. È noto che l'antigene prostatico specifico può essere rappresentato da forme libere (PSA 10-40%) e associate ad α1-antichimotripsina (PSA-ACT -60-90%), α2-macroglobulina (<0,1%), inibitore della proteasi (<1,0%) e inibitore dell'intera-α-tripsina (<0,1%). È stato stabilito che nel carcinoma prostatico il contenuto di PSA è inferiore rispetto all'adenoma prostatico. Un rapporto (PSA/PSA) inferiore al 15% indica la possibile presenza di carcinoma prostatico latente. I pazienti con questo indicatore necessitano di una biopsia.

Diagnostica strumentale dell'adenoma prostatico

Le principali indicazioni per la biopsia nell'adenoma prostatico sono i dati clinici che indicano la possibilità di una combinazione di questa patologia con il cancro alla prostata. La presenza di segni palpatori sospetti per cancro alla prostata o un aumento del livello di PSA superiore a 10 ig/ml (con un valore di PSA >0,15) rende necessaria la biopsia prostatica. L'elenco delle indicazioni per la biopsia nei pazienti con adenoma prostatico può essere ampliato. Il crescente interesse per la terapia farmacologica e il ruolo crescente dei metodi di trattamento conservativo impongono la necessità di misure più attive volte a identificare il cancro latente, soprattutto perché il 20-40% delle neoplasie maligne della prostata in fase precoce non è accompagnato da un aumento del livello di PSA. Inoltre, in alcuni casi, la biopsia prostatica può aiutare a predire i risultati del trattamento conservativo.

L'esame endoscopico delle basse vie urinarie nei pazienti con adenoma prostatico è considerato un metodo opzionale. L'uretrocistoscopia è indicata in presenza di ematuria, anche anamnestica, o sospetto di tumore vescicale basato su esame radiografico o ecografia prostatica. In alcuni casi, alterazioni significative del detrusore dovute a ipertrofia, trabecolarizzazione, diverticolosi o formazione di calcoli non consentono di escludere la presenza di un tumore vescicale. Questa è un'indicazione all'esame endoscopico. Inoltre, l'esito di alcuni trattamenti alternativi per l'adenoma prostatico, come la termoterapia, l'ablazione termica a ultrasuoni focalizzati, la distruzione termica transuretrale a radiofrequenza, la coagulazione laser interstiziale, l'ablazione transuretrale con ago, la dilatazione con palloncino e il posizionamento di stent, dipende dalla conformazione anatomica della prostata, il che giustifica l'uso dell'uretrocistoscopia in preparazione a queste procedure. La necessità dell'esame endoscopico viene determinata caso per caso, in base alla situazione clinica.

I metodi radioisotopici dinamici svolgono un ruolo importante nella valutazione dello stato funzionale dei reni e delle vie urinarie superiori. La nefroscintigrafia dinamica e la renografia radioisotopica consentono di valutare la funzione di filtrazione e secrezione dei reni, il trasporto dell'urina attraverso le vie urinarie superiori, l'esecuzione di UFM radioisotopiche e la determinazione della quantità di urina residua.

Recentemente, i metodi di esame radiografico sono stati i principali nella diagnosi e nella definizione delle strategie terapeutiche per i pazienti con adenoma prostatico. Tuttavia, la visione sul ruolo di questi metodi ha subito cambiamenti, come si evince dalle raccomandazioni dell'International Consensus Committee on Prostate Adenoma, secondo cui l'urografia escretoria è classificata come metodo opzionale e dovrebbe essere eseguita su singoli pazienti secondo le seguenti indicazioni:

• infezioni del tratto urinario in atto o pregresse;
• ematuria;
• Calcoli urinari in atto o pregressi:
• storia di precedenti interventi chirurgici al tratto genitourinario.

Un esame radiografico inizia solitamente con un'immagine di controllo dell'apparato urinario, che può rivelare calcoli nella proiezione di reni, ureteri o vescica. L'urografia escretoria consente di chiarire le condizioni delle vie urinarie superiori, il grado di dilatazione della pelvi renale e degli ureteri e di identificare patologie urologiche concomitanti. Tuttavia, l'esecuzione dell'urografia escretoria in caso di insufficienza renale è inappropriata a causa del suo basso contenuto informativo.

La cistografia è un valido metodo diagnostico per l'adenoma prostatico. Una cistografia discendente mostra una vescica con un difetto di riempimento nella zona del collo, a forma di collina, causato da una prostata ingrossata. Possono essere visibili anche diverticoli, calcoli e neoplasie vescicali. In caso di compressione degli ureteri intramurali da parte di tessuto iperplastico e deformazione dei loro segmenti giustavescicali con crescita sub- o retrotrigonale, si può osservare un caratteristico sintomo radiografico di "amo da pesca". Talvolta, per ottenere immagini più nitide della vescica, vengono eseguite cisto- e pneumocistografia ascendente o cistografia di Kneise-Schober combinata con somministrazione simultanea di 10-15 ml di VVC e 150-200 ml di ossigeno. Tuttavia, l'ambito di applicazione di questi esami è attualmente limitato alla diagnosi di neoplasie concomitanti della vescica, poiché la configurazione, la direzione di crescita e le dimensioni della prostata possono essere registrate più efficacemente mediante ultrasuoni.

L'uretrocistografia retrograda nell'adenoma prostatico mostra allungamento, deformazione e restringimento dell'uretra prostatica. L'indicazione più comune per questo metodo è la necessità di diagnosi differenziale dell'adenoma prostatico con altre patologie che manifestano sintomi di ostruzione infravescicale: stenosi uretrale e sclerosi del collo vescicale. Inoltre, l'uretrocistografia può essere utilizzata per misurare la lunghezza dell'uretra prostatica dal collo vescicale al tubercolo seminale, talvolta necessaria quando si pianifica il trattamento con metodi termici, dilatazione con palloncino o stent prostatico.

La TC integra i dati diagnostici sulla prostata ottenuti dall'ecografia e fornisce informazioni approfondite sui suoi rapporti topografico-anatomici con gli organi circostanti. Ciò è di grande importanza per differenziare l'adenoma prostatico dal cancro e consente di ottenere informazioni accurate sulla diffusione del processo maligno oltre la capsula e sul coinvolgimento dei linfonodi regionali. L'immagine dell'adenoma prostatico alla TC si presenta con masse omogenee con contorni chiari e uniformi. I segni più importanti di alterazioni organiche durante lo sviluppo del cancro sono i contorni sfumati della ghiandola, l'ingrossamento asimmetrico, l'eterogeneità della struttura con aree di aumentata densità e rarefazione e l'ingrossamento dei linfonodi regionali. Tuttavia, la metodica non consente di differenziare il cancro dall'adenoma prostatico e dalla prostatite cronica in fase precoce.

Recentemente sono stati pubblicati dati sull'uso della RM nelle patologie prostatiche. Uno dei vantaggi del metodo è una determinazione più accurata della struttura anatomica, della configurazione e delle dimensioni dell'organo, grazie all'acquisizione di un'immagine tridimensionale. Un altro vantaggio è la possibilità di valutare le caratteristiche dei tessuti e di identificare l'anatomia zonale della prostata. La RM consente di identificare chiaramente le zone centrali, periferiche e transitorie della prostata, di misurarne e confrontarne le dimensioni e di determinare il volume del tessuto iperplastico. L'accuratezza dell'esame è aumentata dall'utilizzo di speciali bobine transrettali. In casi tipici, i risultati della RM consentono di valutare presumibilmente la struttura morfologica della prostata e il rapporto stroma-epiteliale. In caso di iperplasia ghiandolare, l'immagine presenta una densità simile a quella del tessuto adiposo e, con una predominanza della componente stromale, è caratteristica una maggiore densità. Questo è importante per determinare la strategia terapeutica, principalmente quella conservativa.

Nella stragrande maggioranza degli uomini anziani e senili (80-84%) che lamentano minzione frequente e difficoltosa, flusso urinario debole e urgenza impellente di urinare, quando l'ingrossamento della prostata viene rilevato tramite esplorazione rettale digitale ed ecografia, la diagnosi di adenoma prostatico è inequivocabile. Tuttavia, nel 16-20% dei pazienti, i sintomi di disfunzione delle basse vie urinarie non sono associati all'adenoma prostatico. In questo caso, la diagnosi differenziale viene effettuata con processi ostruttivi e non ostruttivi di altre eziologie, caratterizzati da sintomi clinici simili.

L'ecografia consente di ottenere informazioni estremamente importanti sulle condizioni dei reni, sulle dimensioni e sullo spessore del parenchima, sulla presenza e sul grado di alterazioni da ritenzione nella pelvi renale, su patologie urologiche concomitanti, nonché sulle condizioni della vescica e della prostata.

In caso di adenoma prostatico, l'ecografia rivela un ingrossamento della prostata di vario grado, che, sotto forma di una formazione arrotondata con contorni lisci, ostruisce parzialmente il lume vescicale. In questo caso, vengono valutate le dimensioni e la conformazione della prostata, la direzione di crescita del nodulo, i cambiamenti nell'ecostruttura, la presenza di calcoli e calcificazioni. Durante l'esame, è necessario determinare il volume della vescica al momento dello stimolo minzionale, prestare attenzione alla regolarità dei suoi contorni, ai segni ecografici di ipertrofia del detrusore e alla trabecolarizzazione. Il metodo consente di escludere con elevata affidabilità la presenza di diverticoli, calcoli e neoplasie vescicali. Tuttavia, le capacità diagnostiche dell'ecografia transaddominale sono limitate a ottenere solo un'idea generale della prostata. Nella maggior parte dei casi, il metodo non consente di identificare segni specifici di cancro alla prostata, soprattutto nelle fasi iniziali. È possibile un errore nella misurazione del volume della prostata e del tessuto iperplastico.

L'ecografia transrettale (TRUS) è una fase importante nella diagnosi dell'adenoma prostatico (ghiandola prostatica). Consente una valutazione dettagliata della struttura della prostata, misurazioni accurate delle sue dimensioni e del suo volume, il calcolo separato del volume dei linfonodi iperplastici e il rilevamento ecografico dei segni di cancro alla prostata, prostatite cronica e sclerosi prostatica. L'utilizzo di moderni sensori transrettali multi- o biplanari con una frequenza di scansione variabile (5-7 MHz) consente di ottenere un'immagine dettagliata dell'organo sia in sezione longitudinale che trasversale, aumentando significativamente le capacità diagnostiche del metodo e l'accuratezza delle misurazioni.

Il segno ecografico più precoce dell'adenoma prostatico è un aumento delle dimensioni della prostata, principalmente anteroposteriore rispetto all'altezza. Nella maggior parte dei casi, i linfonodi iperplastici sono differenziati da una catena di calcificazioni al confine con le porzioni periferiche della prostata. L'ecogenicità dei linfonodi dipende dalla predominanza di elementi stromali o ghiandolari. Lo sviluppo della malattia porta a un'ulteriore modificazione della conformazione della prostata, che acquisisce una forma sferica o ovoidale. Contemporaneamente, si nota un aumento di volume della zona centrale rispetto a quella periferica, che viene compressa e spinta verso l'esterno dal tessuto prostatico iperplastico, con una quantità significativa di cui la zona periferica può essere visualizzata come una sottile striscia ipoecogena alla periferia dell'organo, nell'area adiacente al retto.

In alcuni casi, la prostata assume una forma a pera a causa di un ingrossamento isolato del lobo medio, in assenza di marcate alterazioni iperplastiche nei lobi laterali. Spesso, questa variante di sviluppo dell'adenoma prostatico si osserva in pazienti con una lunga storia di prostatite cronica. È importante notare la presenza di alterazioni sclerotiche e focolai di calcificazione nella parte centrale della prostata, che possono essere osservati durante l'ecografia. L'identificazione dei casi di adenoma prostatico accompagnato da un ingrossamento del lobo medio è di fondamentale importanza, poiché la rapida progressione dell'ostruzione infravescicale in questi pazienti rende poco promettente l'uso di metodi conservativi.

Spesso, l'ecografia prostatica rivela calcoli, focolai di calcificazione e piccole cisti. Le calcificazioni si osservano nel 70% dei pazienti, principalmente in due aree:

• parauretrale e nella zona centrale, che si osserva più spesso nei pazienti con adenoma prostatico con aumento del lobo medio e storia di prostatite cronica;
• al confine tra la zona centrale e quella periferica, nell'area della capsula chirurgica, che a volte è quasi completamente calcificata. Questa variante si osserva solitamente con un volume significativo di tessuto iperplastico, che porta alla compressione della zona periferica della prostata.

La comparsa di molteplici piccole formazioni cistiche nella proiezione della zona centrale prostatica aumentata di volume indica lo stadio finale del processo di iperplasia, che morfologicamente corrisponde al quinto tipo di struttura dei centri proliferativi della prostata. Questo segno ha un importante valore prognostico, soprattutto nella pianificazione della terapia farmacologica.

Pertanto, l'ecografia transrettale è attualmente uno dei metodi principali per la diagnosi di adenoma prostatico, consentendo di valutare il volume, la configurazione e l'ecostruttura della prostata. Allo stesso tempo, la direzione di crescita dei linfonodi iperplastici, il grado di aumento del lobo medio e le caratteristiche della struttura interna dell'organo hanno un significato clinico più significativo rispetto alla semplice constatazione di un aumento di volume della prostata. Pertanto, l'ecografia transrettale dovrebbe essere eseguita su ogni paziente con adenoma prostatico.

L'introduzione di nuove tecnologie ecografiche offre prospettive nella diagnostica: ecografia Doppler duplex transrettale con mappatura a colori dei vasi prostatici, dispositivi che consentono la visualizzazione della terza proiezione e la costruzione di un'immagine tridimensionale dell'organo, nonché sistemi di elaborazione computerizzata delle immagini ecografiche (AUDEX) per la diagnosi precoce del cancro alla prostata.

L'UFM è il test di screening più semplice in grado di identificare i pazienti con ostruzione infravescicale e selezionare un gruppo di pazienti con disturbi minzionali borderline per un esame urodinamico approfondito. Nell'ostruzione infravescicale causata da adenoma prostatico, la velocità volumetrica massima e media del flusso urinario diminuisce, mentre la durata della minzione aumenta. La curva uroflussometrica diventa più piatta e allungata e, in caso di significativa alterazione dell'atto minzionale, si distacca appena dal livello basale. Uroflussometria

I parametri più frequentemente utilizzati per la valutazione della curva uroflussometrica sono la portata massima (Qmax) e il volume di urina escreto (V). I risultati sono espressi come Qmax (in ml/s). I parametri uroflussometrici dipendono fortemente dal volume di minzione, dall'età del paziente e dalle condizioni dello studio. A tal proposito, per ottenere dati più affidabili, si raccomanda di eseguire l'esame UFM almeno 2 volte in condizioni di riempimento funzionale della vescica (150-350 ml), quando si verifica lo stimolo naturale di urinare. Ulteriori fattori che influenzano la frequenza della minzione sono la tensione addominale e il suo ritardo fisiologico dovuto all'ansia del paziente e alla sensazione di disagio causata dalla necessità di urinare in presenza di personale medico. La tensione arbitraria della pressione addominale per facilitare la minzione provoca la comparsa di picchi di Qmax anormalmente elevati sullo sfondo di una minzione intermittente caratteristica sulla curva uroflussometrica. In caso di stenosi uretrale si osserva un grafico a plateau, mentre in caso di detrusore instabile è tipica una curva con un rapido aumento del Qmax in meno di 1 secondo dall'inizio della minzione.

Nonostante l'UFM sia un test di screening, fornisce informazioni estremamente importanti sulla natura dei disturbi della minzione, consentendo in alcuni casi di effettuare una diagnosi differenziale dell'adenoma prostatico con altre patologie o di selezionare un gruppo di pazienti per ulteriori studi urodinamici. Valori di Qmax superiori a 15 ml/s sono considerati normali. Per aumentare l'informatività del metodo, l'UFM dovrebbe essere valutato tenendo conto dell'intero set di indicatori, inclusi, oltre a Qmax e V, informazioni sul tempo totale di minzione (Ttotale), il tempo di ritenzione prima della comparsa delle prime gocce di urina (T), il tempo per raggiungere la portata massima (Tmax) e la portata media di urina (Qcp). Vengono determinati i limiti di oggettività del metodo. Pertanto, l'indicatore normale di Ttotale è di 10 s per un volume di 100 ml e di 23 s per 400 ml. Con un volume di urina in vescica inferiore a 100 ml e superiore a 400 ml, l'UFM non è informativo.

Un confronto affidabile dei risultati di diversi studi eseguiti su un paziente nel tempo, o un confronto dei dati ottenuti da diversi gruppi di pazienti, è possibile solo sulla base del calcolo di indici speciali, che rappresentano un rapporto proporzionale o percentuale tra il valore effettivo di un particolare indicatore uroflussometrico e il suo valore normale stabilito per un dato volume di minzione.

Studi su larga scala hanno dimostrato una dipendenza delle variazioni dei parametri della minzione dall'età. Normalmente, il Qmax diminuisce con l'età di circa 2 ml/s ogni 10 anni di vita. Se il valore normale del Qmax per gli uomini senza segni di disfunzione delle basse vie urinarie a 50 anni è in media di 15 ml/s, a 83 anni è già di 6,3 ml/s. Tale dinamica dei parametri urodinamici negli uomini senza segni clinici di adenoma prostatico è il risultato dell'invecchiamento della parete vescicale.

A questo proposito, vengono attualmente proposti nomogrammi modificati, adattati a ciascuna fascia d'età, per la valutazione comparativa degli uroflussogrammi e il calcolo degli indici uroflussometrici. Nei modelli moderni di uroflussometri, questi calcoli vengono eseguiti automaticamente.

La determinazione della quantità di urina residua è di fondamentale importanza per determinare lo stadio della malattia e le indicazioni al trattamento conservativo o chirurgico. Si raccomanda di eseguirla con il metodo ecografico immediatamente dopo la minzione. È consigliabile combinare questo studio con l'esame UFM. La tecnica UFM con radioisotopi, recentemente sviluppata, offre la possibilità di determinare simultaneamente e in modo non invasivo il volume iniziale della vescica, la velocità del flusso e il volume di urina residua. L'esame UFM con radionuclidi viene solitamente eseguito 1-2 ore dopo la renografia o la nefroscintigrafia con ippurano. Il metodo si basa sulla registrazione grafica della quantità di composto radioattivo che si accumula nella vescica dopo somministrazione endovenosa e della velocità di evacuazione durante la minzione. Sulla base della misurazione dell'attività al di sopra della vescica dopo la minzione, viene valutata la quantità di urina residua.

La quantità di urina residua in uno stesso paziente può variare a seconda del grado di riempimento della vescica. Quando la vescica è eccessivamente piena, l'urina residua può comparire anche in pazienti che non ne avevano in precedenza; pertanto, se durante la prima determinazione viene rilevato un volume significativo di urina residua, si raccomanda di ripetere l'esame.

Ulteriori opportunità per individuare uno scompenso detrusoriale latente sono offerte dalla farmacoflussimetria con determinazione della quantità di urina residua dopo la somministrazione di furosemide. Se, in caso di ostruzione infravescicale moderatamente marcata e in concomitanza con ipertrofia detrusoriale in fase poliurica, si osserva un aumento del Qmax in assenza di urina residua, in caso di significativa diminuzione della capacità di riserva delle vie urinarie inferiori, si verifica una persistente diminuzione del Qmax, a fronte di un notevole aumento del tempo di minzione e di un aumento del volume di urina residua.

Studio standardizzato dei reclami dei pazienti utilizzando la scala IPSS, esame digitale della prostata. L'esame UFM in combinazione con ecografia transaddominale e transrettale transuretrale (TRUS) e la determinazione ecografica del residuo urinario sono i principali metodi di monitoraggio oggettivo dispensario e di valutazione dell'efficacia del trattamento. La presenza e la direzione delle manifestazioni cliniche dell'adenoma prostatico dipendono dalla relazione tra tre componenti principali: ingrossamento della prostata dovuto a iperplasia, gravità dei sintomi e grado di ostruzione infravescicale.

Settore C - pazienti con ingrossamento della prostata, sintomi di disfunzione del tratto urinario inferiore e IVO.

Settore S - pazienti con decorso asintomatico o minimamente sintomatico della malattia in presenza di iperplasia prostatica e IVO.

Settore P - pazienti con sintomi di disfunzione delle basse vie urinarie e manifestazioni ostruttive senza segni di adenoma prostatico. Questo gruppo può includere pazienti con sclerosi del collo vescicale, stenosi uretrale, cancro alla prostata o prostatite cronica.

Settore B - pazienti con sintomi di adenoma prostatico in assenza o espressione insignificante di manifestazioni ostruttive. Include due gruppi di pazienti: uno con ridotta contrattilità primaria del detrusore e uno con adenoma prostatico in combinazione con iperreflessia vescicale. Questa è la categoria di pazienti più complessa, che richiede una diagnosi differenziale mirata.

Gli obiettivi principali dell'UDI esteso dei pazienti con sintomi di disfunzione del tratto urinario inferiore sono:

• identificare la corrispondenza tra disfunzione del tratto urinario inferiore esistente, ingrossamento della prostata e ostruzione:
• conferma dell'ostruzione delle vie urinarie inferiori, determinazione del suo grado e della sua posizione;
• valutazione della contrattilità del detrusore;
• identificazione della disfunzione vescico-uretrale neuropatica subclinica e del suo contributo allo sviluppo dell'ostruzione uretrale prostatica;
• prevedere i risultati del metodo di trattamento scelto.

Esaminando i pazienti con sintomi caratteristici dell'adenoma prostatico, si possono identificare i seguenti tipi di disturbi urodinamici delle basse vie urinarie:

• IVO meccanica causata dalla crescita dell'adenoma prostatico;
• ostruzione dinamica (simpatica) causata dallo spasmo degli elementi muscolari lisci del collo vescicale, della prostata e dell'uretra prostatica;
• diminuzione della contrattilità del detrusore;
• instabilità del detrusore (ostruttiva o idiopatica);
• iperreflessia detrusoriale neurogena:
• ipersensibilità della prostata o della vescica.

I metodi urodinamici svolgono un ruolo fondamentale nell'esame dei pazienti con una storia di manifestazioni cliniche o subcliniche di patologie del sistema nervoso centrale: polineuropatia diabetica, ictus, morbo di Parkinson, alterazioni dei dischi intervertebrali, ecc., in associazione con ingrossamento prostatico. Uno studio urodinamico approfondito in questi pazienti consente di determinare il contributo di patologie neurogene preesistenti alla sintomatologia dell'adenoma prostatico.

Cistomanometria: determinazione della pressione intravescicale nelle diverse fasi del riempimento vescicale e durante la minzione. La misurazione simultanea della pressione intra-addominale consente di evitare distorsioni dei risultati dell'esame dovute alla tensione dei muscoli addominali, al movimento del paziente e ad altri fattori. In combinazione con l'EMG dello sfintere, il metodo è molto utile nei pazienti con sospetti disturbi neurogeni della minzione. Parametri importanti del metodo sono la capacità cistometrica, la prima sensazione di stimolo urinario, la compliance vescicale e la capacità di inibire l'attività detrusoriale durante il riempimento.

Durante la fase di riempimento, i dati cistomanometrici consentono di valutare la funzione di reservoir del detrusore vescicale, e il rapporto tra pressione e volume vescicale ne caratterizza le proprietà elastiche. La curva cistomanometrica riflette la fase di aumento iniziale della pressione intravescicale, causata dalla capacità di contrarsi, e la successiva fase relativamente stabile di accomodamento (adattamento) all'aumento di volume vescicale.

In una persona sana, il primo stimolo a urinare si verifica quando la vescica è piena di 100-150 ml e la pressione intravescicale è di 7-10 cm H₂O. Uno stimolo acuto si verifica quando la vescica è piena di 250-350 ml e la pressione intravescicale è di 20-35 cm H₂O. Questo tipo di reazione vescicale è chiamata normoreflessia. Un aumento significativo della pressione intravescicale e la comparsa di uno stimolo acuto a urinare con un piccolo volume di urina (100-150 ml) corrispondono a iperreflessia detrusoriale. Un aumento significativo della pressione intravescicale (fino a 10-15 cm H₂O) quando la vescica è piena di 600-800 ml indica iporeflessia detrusoriale.

La cistomanometria durante la minzione consente di valutare la pervietà del segmento vescico-ureterale e la capacità contrattile del detrusore. Normalmente, la pressione intravescicale massima durante la minzione negli uomini è di 45-50 cm H₂O. Un aumento della pressione intravescicale durante la minzione indica la presenza di un'ostruzione allo svuotamento vescicale.

Una diminuzione del Qmax nella maggior parte dei casi indica un aumento della resistenza intrauretrale, ma può essere associata a una diminuzione della capacità contrattile del detrusore. Se l'analisi dei test obbligatori e raccomandati non fornisce una base sufficiente per diagnosticare l'ostruzione vescicale, il paziente, soprattutto quando deve decidere sulla scelta di metodi invasivi per il trattamento dell'adenoma prostatico, deve sottoporsi a uno studio pressione-flusso. Il metodo consiste nella registrazione della pressione intravescicale durante la minzione con misurazione simultanea del flusso volumetrico di urina durante l'UFM.

Lo studio pressione-flusso è l'unico modo per differenziare i pazienti con basso Qmax dovuto a disfunzione detrusoriale da quelli con vera ostruzione dello sbocco vescicale. Basse portate urinarie con elevata pressione intravescicale indicano ostruzione dello sbocco vescicale. D'altra parte, la combinazione di bassa pressione intravescicale con valori relativamente elevati di Qmax indica un'ostruzione urinaria non ostruttiva.

I pazienti con disturbi borderline sono di notevole interesse clinico. Richiedono un'osservazione dinamica e studi ripetuti per identificare la vera natura dei disturbi urodinamici predominanti. Se un paziente con sintomi di disfunzione urinaria non presenta segni di IVO, è improbabile che i metodi di trattamento chirurgico tradizionali siano efficaci.

Lo stato dell'apparato di chiusura vescicale viene valutato in base ai risultati della determinazione del profilo pressorio intrauretrale. Viene misurata e registrata la resistenza esercitata dal fluido (o gas) in uscita dagli sfinteri interno ed esterno e dalla prostata. Tuttavia, questo metodo non ha trovato ampia applicazione nella diagnosi primaria dell'adenoma prostatico e viene utilizzato principalmente per esaminare pazienti con incontinenza urinaria postoperatoria.

Malattie che richiedono una diagnosi differenziale dell'adenoma prostatico

Malattie con sintomi ostruttivi:

• stenosi uretrale;
• sclerosi del collo vescicale;
• sclerosi prostatica;
• alterata contrattilità della vescica (cause neurogene o altre);
• cancro alla prostata.

Malattie con sintomi irritativi:

• infezione urinaria;
• prostatite;
• instabilità del detrusore;
• cancro alla vescica (in situ);
• corpo estraneo (calcolo) della vescica:
• calcoli nel terzo inferiore dell'uretere.

Come mostrato sopra, l'urgenza impellente di urinare e l'incontinenza urinaria possono verificarsi anche in patologie non ostruttive e sono associati all'instabilità delle contrazioni del detrusore. Disturbi della minzione negli uomini anziani e senili associati all'instabilità delle contrazioni del detrusore si osservano nell'aterosclerosi cerebrale, nel parkinsonismo, nelle malattie discogeniche della colonna vertebrale, nell'anemia perniciosa e, soprattutto, nel diabete mellito. Questi pazienti solitamente manifestano un indebolimento del flusso urinario, che viene escreto in piccole porzioni, una sensazione di svuotamento incompleto della vescica e la presenza di urina residua. Questi sintomi sono spesso interpretati come manifestazioni di ostruzione prostatica e i pazienti vengono sottoposti a trattamento chirurgico. Un intervento chirurgico eseguito in modo errato, nei casi in cui l'instabilità del detrusore non sia una conseguenza dell'ostruzione infravescicale, peggiora significativamente le condizioni del paziente.

L'iporeflessia detrusoriale neurogena (areflessia) è caratterizzata da difficoltà a urinare, che può portare a una diagnosi errata di adenoma prostatico. Si verifica quando la conduzione degli impulsi efferenti alla vescica dai segmenti SII-IV del midollo spinale è compromessa, così come quando le vie afferenti dalla vescica ai corrispondenti segmenti del midollo spinale sono compromesse o le vie di conduzione sopraspinale sono danneggiate. L'areflessia detrusoriale può essere una conseguenza di mielopatia ischemica o traumatica, sclerosi multipla, alterazioni dei dischi intervertebrali, polineuropatia diabetica. La diagnosi di una patologia neurologica che ha causato l'areflessia detrusoriale può essere stabilita sulla base dell'anamnesi, degli studi neurologici e urodinamici. La diagnosi di danno ai segmenti sacrali del midollo spinale si basa sulla riduzione della sensibilità superficiale del perineo e sulla scomparsa del riflesso bulbocavernoso, causato dalla compressione a breve termine del glande. In risposta, si verifica una rapida contrazione dello sfintere anale volontario e una contrazione del muscolo bulbocavernoso, rilevabili visivamente. L'assenza del riflesso bulbocavernoso indica un danno all'arco riflesso a livello dei segmenti sacrali del midollo spinale. La diagnosi di areflessia detrusoriale è confermata dall'UDI: "pressione-flusso" o cistomanometria in combinazione con EMG dello sfintere esterno.

Un esame dei pazienti organizzato in modo metodico e corretto consente la rilevazione tempestiva della maggior parte delle condizioni sopra menzionate.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]