Sclerosi prostatica

La sclerosi prostatica è una malattia in cui il parenchima della ghiandola che si restringe comprime la parte prostatica dell'uretra, restringe il collo della vescica e le parti vescicali degli ureteri, comprime i vasi deferenti, provocando una violazione dell'atto della minzione, ristagno di urina nelle vie urinarie superiori, riduzione della funzionalità renale e interruzione di varie fasi del ciclo copulativo.

Codice ICD-10

N42.8. Altre malattie specificate della prostata.

Quali sono le cause della sclerosi prostatica?

La sclerosi prostatica si sviluppa a seguito di prostatite cronica, sebbene alcuni ricercatori abbiano evidenziato il ruolo eziologico dell'impatto meccanico sulla prostata, di anomalie dello sviluppo, di fattori allergici e immunologici, di aterosclerosi vascolare e di effetti ormonali. Si è concluso che la sclerosi prostatica è una malattia polieziologica indipendente.

Nell'eziologia della prostatite batterica, i patogeni più comuni (65-80%) sono patogeni Gram-negativi, principalmente Escherichia coli o diversi microrganismi.

L'eziologia della prostatite cronica abatterica non è stata sufficientemente studiata. Tuttavia, si ritiene che il reflusso uretroprostatico svolga un ruolo significativo nell'origine della prostatite cronica batterica e abatterica, che, in presenza di urina sterile, favorisce lo sviluppo di infiammazione chimica.

Patogenesi della sclerosi prostatica

È noto che nella patogenesi di entrambe le forme di prostatite cronica rivestono notevole importanza i disturbi del microcircolo prostatico, evidenziati mediante studio reografico ed eco-Doppler.

Lo sviluppo della sclerosi prostatica avviene durante la progressione dell'infiammazione cronica batterica e non batterica ed è considerato lo stadio finale della prostatite cronica.

Nel corso naturale della malattia, il processo sclerosante può coinvolgere il collo della vescica, il trigono della vescica, gli orifizi degli ureteri e le vescicole seminali.

Tutto ciò contribuisce alla progressione dell'IBO, allo sviluppo di insufficienza renale cronica e disfunzione sessuale.

La sclerosi prostatica non è considerata una malattia comune, sebbene la sua reale incidenza non sia stata sufficientemente studiata.

Pertanto, secondo i ricercatori, al 5% dei pazienti affetti da prostatite cronica è stato diagnosticato lo stadio III della malattia (fibrosclerosi).

La sclerosi prostatica è stata riscontrata nel 13% dei pazienti trattati per ritenzione urinaria acuta e cronica.

Sintomi della sclerosi prostatica

I principali sintomi clinici della sclerosi prostatica sono sintomi caratteristici dell'IVO di qualsiasi eziologia:

• minzione difficile, spesso dolorosa, fino al punto di strangolare;
• sensazione di svuotamento incompleto della vescica;
• ritenzione urinaria acuta o cronica.

Oltre a questo, i pazienti lamentano:

• dolore al perineo, sopra il pube, nella zona inguinale, al retto;
• disfunzione sessuale (calo della libido, peggioramento dell'erezione, rapporti sessuali e orgasmo dolorosi).

Con il progredire del disturbo del deflusso urinario si sviluppano ureteroidronefrosi e pielonefrite cronica, compaiono sete, secchezza delle fauci e pelle secca, cioè sintomi caratteristici dell'insufficienza renale.

È opportuno notare che le condizioni generali dei pazienti possono essere soddisfacenti per lungo tempo, nonostante alterazioni piuttosto marcate a carico dei reni e delle vie urinarie.

L'aspetto dei pazienti con insufficienza renale cambia in modo significativo ed è caratterizzato da pelle pallida con una tinta giallastra, pastosità del viso ed emaciazione.

Solitamente i reni non sono palpabili; in caso di notevole quantità di urina residua nella parte inferiore dell'addome, è possibile rilevare tramite palpazione una vescica sferica e dolente.

Se è presente una storia di epididimite, la palpazione rivela appendici testicolari ingrossate e moderatamente dolenti.

Un esame rettale digitale rivela una prostata di dimensioni ridotte, densa, asimmetrica, liscia e priva di noduli.

Il massaggio della prostata sclerotica non è accompagnato da secrezione, il che indica la perdita della sua funzione.

Classificazione della sclerosi prostatica

Le alterazioni morfologiche della prostata sono polimorfiche. VS Karpenko et al. (1985) hanno sviluppato una classificazione istologica della sclerosi prostatica.

Fattori patogenetici:

• Sclerosi della prostata con iperplasia parenchimale focale.
• Sclerosi della prostata con atrofia del parenchima.
• Sclerosi della prostata associata a iperplasia adenomatosa nodulare.
• Sclerosi della prostata con trasformazione cistica.
• Cirrosi della prostata:
  • associata a prostatite infettiva follicolare o parenchimale (interstiziale);
  • combinato con prostatite allergica;
  • senza prostatite: alterazioni atrofiche, alterazioni distrofiche, anomalie congenite dello sviluppo.

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Diagnosi della sclerosi prostatica

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Diagnostica di laboratorio della sclerosi prostatica

Gli esami del sangue e delle urine possono individuare alterazioni infiammatorie nei reni, nel tratto urinario e disfunzioni renali causate dalla sclerosi prostatica, nonché valutarne il grado di gravità.

Leucocituria e batteriuria sono sintomi comuni; creatininemia e anemia compaiono con lo sviluppo e la progressione dell'insufficienza renale. L'esame con UFM è di grande importanza per determinare la gravità dell'IVO. Il flusso urinario massimo si riduce a 4-6 ml/s e la durata della minzione aumenta nella maggior parte dei pazienti.

La TRUS è di grande utilità, in quanto determina il volume e l'ecostruttura della prostata e aiuta a differenziare la sclerosi prostatica da adenoma e cancro. Questo metodo permette inoltre di determinare il volume di urina residua, identificare l'ispessimento della parete vescicale e la presenza di falsi diverticoli.

L'ecografia dei reni e delle vie urinarie superiori consente di diagnosticare l'ureteroidronefrosi. Le metodiche di esame radiologico convenzionali vengono eseguite nel seguente ordine: urografia escretoria (secondo le indicazioni: in infusione, in associazione con somministrazione di diuretici, ritardata), cistouretrografia discendente. In assenza di informazioni sullo stato del tratto prostatico dell'uretra, viene eseguita un'uretrocistografia ascendente.

Tuttavia, nessuno di questi metodi radiologici fornisce informazioni sulle dimensioni e sulle condizioni della prostata.

Tali dati possono essere ottenuti utilizzando i raggi X e la risonanza magnetica.

I metodi di radiodiagnostica elencati sono minimamente invasivi e, se forniscono informazioni sulle condizioni del tratto prostatico dell'uretra, consentono di evitare l'uretrocistografia ascendente. L'uretrocistografia ascendente con contrasto, in presenza di indicazioni giustificate, aiuta a diagnosticare il restringimento del tratto prostatico dell'uretra, l'aumento delle dimensioni della vescica e il reflusso pelvico vescico-ureterale.

Tuttavia, questo metodo è invasivo, non del tutto sicuro (è possibile lo sviluppo di complicazioni infettive e infiammatorie, tra cui pielonefrite acuta e sepsi urinaria) e non fornisce alcuna informazione sulle condizioni della prostata.

La vasovescicolografia non ha alcuna relazione diretta con la diagnosi di sclerosi prostatica, ma consente di valutare l'entità della diffusione del processo infiammatorio alle vescicole seminali e ai tessuti circostanti e i suoi risultati possono essere presi in considerazione nella scelta dell'estensione dell'intervento.

Indicazioni per questo studio, secondo alcuni autori:

• disfunzione erettile;
• orgasmo doloroso;
• dolore profondo nella cavità pelvica, nel perineo o nel retto

È stato riscontrato che alterazioni patologiche delle vescicole seminali si verificano nel 35% dei pazienti affetti da sclerosi prostatica.

Gli studi sui radionuclidi possono essere utilizzati per valutare più approfonditamente lo stato funzionale dei reni e delle vie urinarie superiori.

L'uretrocistoscopia viene eseguita nella fase finale dell'esame, poiché può attivare un'infezione urinaria. Questo metodo viene utilizzato per valutare la pervietà dell'uretra prostatica, determinare segni di IVO (trabecolatura della parete vescicale, falsi diverticoli) ed escludere o diagnosticare patologie associate (calcoli, cancro alla vescica).

Pertanto, la diagnosi di sclerosi prostatica può essere stabilita sulla base di:

• lamentele dei pazienti riguardo a minzione difficile e spesso dolorosa;
• storia di prostatite cronica, intervento chirurgico alla prostata;
• riduzione delle dimensioni della ghiandola, determinata mediante esplorazione rettale digitale, TRUS (incluso il rallentamento della circolazione sanguigna durante eco-Dopplerografia), radiografia computerizzata o risonanza magnetica;
• diagnosi delle alterazioni da ritenzione nelle vie urinarie superiori e inferiori.

Diagnosi differenziale della sclerosi prostatica

La diagnosi differenziale della sclerosi prostatica viene effettuata con adenoma, cancro e, meno frequentemente, tubercolosi di questo organo. Per l'adenoma, così come per la sclerosi prostatica, sono caratteristici sintomi irritativi e ostruttivi. Manifestazioni simili sono possibili con cancro e tubercolosi della prostata. Tuttavia, l'esplorazione rettale digitale in caso di adenoma prostatico rivela solitamente un ingrossamento con una consistenza densa-elastica, mentre in caso di cancro rivela una densità irregolare e tubercolosi dell'organo. In caso di sospetto di tubercolosi, si ricercano micobatteri nel secreto prostatico e nell'eiaculato.

I moderni metodi di ricerca di laboratorio e di radiologia e, se indicato, la biopsia prostatica, consentono di risolvere con successo i problemi di diagnosi differenziale.

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Trattamento della sclerosi prostatica

Il trattamento conservativo della sclerosi prostatica, compresa la terapia farmacologica, ha un valore ausiliario e viene solitamente utilizzato nel periodo preoperatorio e postoperatorio.

Nonostante l'opinione di alcuni autori sull'opportunità del bougienage uretrale, non esiste un'alternativa al trattamento chirurgico della sclerosi prostatica, poiché il bougienage e la cateterizzazione dell'uretra non solo sono inefficaci, ma contribuiscono anche all'infezione delle vie urinarie, all'esacerbazione della pielonefrite e al peggioramento del decorso della malattia.

Lo scopo dell'intervento è quello di rimuovere la prostata sclerotica e ripristinare il deflusso dell'urina nel segmento vescico-ureterale.

Indicazioni per il trattamento chirurgico della sclerosi prostatica:

• ritenzione urinaria acuta e cronica complicata da aumento del volume, diverticoli, calcoli vescicali;
• disturbi del deflusso urinario dalle alte vie urinarie, complicati da reflusso vescico-ureterale, ureteroidronefrosi, pielonefrite, insufficienza renale latente e compensata;
• reflusso uretro-vescicolare complicato da empiema delle vescicole seminali.

Le controindicazioni temporanee sono:

• pielonefrite acuta;
• fase intermittente dell'insufficienza renale cronica;
• anemia.

Il trattamento chirurgico della sclerosi prostatica è controindicato nei seguenti casi:

• stadio terminale dell'insufficienza renale cronica;
• scompenso di malattie concomitanti;
• demenza senile;
• psicosi.

Attualmente, per trattare la sclerosi prostatica vengono utilizzati i seguenti interventi:

• TUR della prostata sclerotica;
• prostatectomia transvescicale;
• prostatovesciculectomia - quando il processo infiammatorio si diffonde alle vescicole seminali;
• adenomoprostatectomia - quando i nodi adenomatosi sono inclusi nel tessuto cicatriziale della ghiandola;
• vesciculectomia - eseguita per l'empiema delle vescicole seminali;
• prostatectomia con chirurgia plastica della stenosi uretrale post-traumatica - utilizzata nei casi di stenosi uretrale ricorrente, quando la prostata è coinvolta nel processo a causa del reflusso uretroprostatico.

La TUR per la sclerosi prostatica viene eseguita utilizzando la tecnologia classica.

Con questo ausilio, la resezione transuretrale del cancro alla vescica e la rimozione dei calcoli vescicali possono essere eseguite contemporaneamente alla resezione della prostata sclerosata. I vantaggi del metodo includono la possibilità e l'efficacia di una resezione ripetuta delle cicatrici formatesi nel segmento infravescicale.

La tecnica della prostatectomia è la seguente. Dopo la revisione digitale e visiva dell'orifizio interno dell'uretra, si decide l'entità dell'intervento. Se la punta dell'indice attraversa a malapena il collo vescicale ristretto e la parte posteriore dell'uretra, e strumenti metallici di calibro 19-22 superano agevolmente le aree ristrette della porzione prostatica dell'uretra, ciò non costituisce un motivo per rifiutare la prostatectomia.

Si posiziona una pinza sul semicerchio posteriore dell'orifizio interno dell'uretra. Il collo della vescica urinaria viene tirato verso l'alto. Si utilizza un bisturi per praticare un'incisione nella parete posteriore dell'uretra, nella zona in cui la prostata entra in contatto con il collo della vescica urinaria.

Il tessuto prostatico mobilizzato viene afferrato con una pinza. La ghiandola viene separata dai tessuti circostanti su tutti i lati con le forbici, evitando di danneggiare il collo vescicale. Per l'emostasi, vengono applicate 1-2 suture rimovibili a forma di U al collo vescicale, che, insieme a due tubi di drenaggio, vengono estratti attraverso l'uretra. La parete anteriore della vescica e la parete addominale anteriore vengono suturate, lasciando il drenaggio nello spazio prevescicale. La vescica viene costantemente lavata attraverso i drenaggi uretrali. Le suture emostatiche vengono rimosse dopo 18-24 ore, il sistema di irrigazione dopo 7 giorni.

Le complicanze intraoperatorie della prostatectomia includono danni alla parete anteriore del retto (rari). In questo caso, l'area danneggiata viene suturata e viene applicata una colostomia temporanea, che viene successivamente chiusa chirurgicamente. Un sanguinamento dall'area chirurgica di volume superiore a 500 ml richiede il reintegro della perdita ematica. Nel periodo postoperatorio, si osservano spesso un peggioramento della pielonefrite e dell'insufficienza renale, pertanto vengono utilizzati farmaci antibatterici in base al tipo di agente batterico e alla sua sensibilità agli antibatterici, e vengono eseguite misure di disintossicazione.

Il tasso di mortalità, secondo alcuni ricercatori, è del 2,6%.

Le cause di morte più comuni nei pazienti sono pielonefrite acuta, sepsi urinaria, polmonite bilaterale e insufficienza renale terminale. Data la natura traumatica della prostatectomia, la difficoltà di controllare il volume di tessuto asportato e il rischio di danni al retto, va considerato che, nelle condizioni moderne, il principale metodo di trattamento chirurgico della sclerosi prostatica è la resezione transuretrale (TUR) del tessuto sclerotico.

I risultati a lungo termine del trattamento chirurgico della sclerosi prostatica sono soddisfacenti: con l'ausilio di questi interventi è possibile ripristinare la pervietà del segmento vescico-uretrale e la funzionalità renale viene parzialmente ripristinata.

Come prevenire la sclerosi prostatica?

È possibile prevenire la sclerosi prostatica se si effettua una diagnosi precoce della prostatite cronica secondo la classificazione moderna e se il trattamento è adeguato alla forma (batterica, non batterica) della prostatite.

La classificazione clinica di VS Karpenko prevede l'identificazione di quattro stadi di alterazione del passaggio dell'urina in questa malattia.

• Stadio I - disturbi funzionali della minzione.
• Stadio II - disturbi funzionali del passaggio dell'urina attraverso le vie urinarie superiori e inferiori.
• Stadio III - disturbi funzionali persistenti dell'urodinamica e iniziali alterazioni morfologiche degli organi urinari e dei dotti seminali.
• Stadio IV: alterazioni terminali del parenchima dei reni, degli ureteri, della vescica e dei dotti seminali.

Prognosi della sclerosi prostatica

La prognosi della sclerosi prostatica è abbastanza soddisfacente se l'operazione viene eseguita prima della comparsa di stadi gravi di insufficienza renale cronica.