Diagnosi di bronchite cronica ostruttiva

Vermeirc (1996) ha proposto i seguenti criteri diagnostici per la bronchite cronica ostruttiva:

• ostruzione bronchiale propriamente detta (manifestazioni cliniche e diminuzione del FEV1 inferiore all'84% e/o diminuzione dell'indice di Tiffeneau inferiore all'88% dei valori previsti);
• irreversibilità o reversibilità parziale dell'ostruzione bronchiale, variabilità (variabilità spontanea) dei valori FEV1 inferiore al 12% durante il giorno;
• ostruzione bronchiale costantemente confermata - almeno 3 volte durante il periodo di osservazione di un anno;
• età, solitamente superiore ai 50 anni;
• la malattia viene solitamente rilevata nei fumatori o nelle persone esposte all'inquinamento atmosferico industriale;
• segni fisici e radiografici dell'enfisema polmonare;
• progressione costante della malattia in assenza di un trattamento adeguato, che si manifesta con crescente mancanza di respiro e una diminuzione annuale del FEV1 di oltre 50 ml.

Valutazione della gravità della bronchite cronica ostruttiva

Secondo le raccomandazioni metodologiche "Bronchite cronica ostruttiva" della Società Russa di Pneumologia (Mosca, 1997), la gravità della bronchite cronica ostruttiva viene valutata in base al valore di FEV1. L'approccio alla valutazione della gravità dei pazienti con bronchite cronica ostruttiva è integrato dalla determinazione dello stadio della malattia, basata sul quadro generale della gravità della malattia e sui disturbi dell'ostruzione bronchiale, secondo le raccomandazioni dell'American Thoracic Society.

• Stadio I. Il FEV1 è superiore al 50% del valore predetto. La malattia ha un impatto minimo sulla qualità della vita. I pazienti non necessitano di visite frequenti da parte del medico di base. La presenza di dispnea grave in questi pazienti richiede ulteriori esami e un consulto con uno pneumologo.
• Il FEV1 di stadio II è pari al 35-49% del valore predetto. La malattia riduce significativamente la qualità della vita. Sono necessarie visite frequenti presso un centro medico e l'osservazione da parte di uno pneumologo.
• Stadio III. Il FEV1 è inferiore al 34% del valore predetto. La malattia riduce drasticamente la qualità della vita. Sono necessarie visite frequenti presso strutture mediche e l'osservazione da parte di uno pneumologo.

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Programma di esame per la bronchite cronica ostruttiva

1. Analisi generali del sangue e delle urine.
2. BAC: contenuto di proteine totali e frazioni proteiche, fibrina, aptoglobina, sieromucoide, acidi sialici, bilirubina, aminotransferasi, glucosio, creatinina.
3. IAC: contenuto ematico e determinazione della capacità funzionale dei linfociti T e B, determinazione delle sottopopolazioni dei linfociti T, immunoglobuline, immunocomplessi circolanti.
4. Esame radiografico dei polmoni.
5. Spirometria; flussometria di picco o pneumotacometria.
6. Elettrocardiogramma.
7. Ecocardiografia.
8. Analisi generale e batteriologica dell'espettorato.

Diagnostica di laboratorio e strumentale

Nelle fasi iniziali della malattia, un'accurata valutazione del paziente, la valutazione dei dati anamnestici e dei possibili fattori di rischio sono di grande importanza. In questo periodo, i risultati di un esame clinico obiettivo, così come i dati di laboratorio e strumentali, hanno scarso valore informativo. Col tempo, con la comparsa dei primi segni di sindrome bronco-ostruttiva e di insufficienza respiratoria, i dati clinici, di laboratorio e strumentali oggettivi acquisiscono un significato diagnostico sempre maggiore. Inoltre, una valutazione oggettiva dello stadio di sviluppo della malattia, della gravità della BPCO e dell'efficacia della terapia è possibile solo con l'utilizzo di moderni metodi di ricerca.

Esame radiografico

L'esame radiografico degli organi toracici in due proiezioni è un esame obbligatorio per tutti i pazienti con BPCO. L'esame permette di identificare la presenza di segni di sindrome bronco-ostruttiva, tra cui enfisema polmonare, alcune complicanze della BPCO (bronchiectasia, polmonite, pneumotorace, ipertensione arteriosa polmonare, cardiopatia polmonare cronica, ecc.) e di valutare indirettamente la fase della malattia.

Un obiettivo importante dello studio è la diagnosi differenziale radiologica della BPCO con altre patologie accompagnate anche da tosse prolungata e mancanza di respiro (tumore ai polmoni, tubercolosi polmonare, bronchiectasie, fibrosi cistica, ecc.).

Nella fase iniziale della BPCO, le alterazioni radiografiche possono essere assenti. Con il progredire della malattia, iniziano a comparire segni radiografici distintivi di enfisema polmonare, che riflettono, innanzitutto, un aumento della ventilazione polmonare e una riduzione del letto vascolare. Tali segni radiografici includono:

• aumento della superficie totale dei campi polmonari;
• diminuzione persistente della trasparenza polmonare;
• deplezione del pattern polmonare sulla periferia dei campi polmonari;
• la comparsa di aree limitate di altissima trasparenza, corrispondenti a grandi bolle enfisematose;
• appiattimento della cupola del diaframma e significativa limitazione della sua mobilità durante la respirazione (inferiore a 3-5 cm);
• riduzione delle dimensioni trasversali del cuore (cuore "cadente" o "pendente");
• ingrandimento dello spazio retrosternale e altri.

I segni radiologici elencati dell'enfisema polmonare costituiscono la conferma più importante della presenza di sindrome bronco-ostruttiva nel paziente.

È più difficile rilevare i segni radiografici delle lesioni bronchiali infiammatorie. Nei pazienti con BPCO da moderata a grave, l'infiammazione bronchiale può essere accompagnata da edema, seguito dallo sviluppo di sclerosi del tessuto peribronchiale e interstiziale e da una peculiare fibrosi polmonare. In casi relativamente rari, di norma con una storia clinica prolungata della malattia, si osserva una deformazione reticolare del tessuto polmonare sotto forma di pneumosclerosi reticolare, localizzata principalmente nelle porzioni inferiori dei polmoni. La deformazione del tessuto polmonare consiste in un cambiamento nel normale decorso e nella forma degli elementi del tessuto polmonare, che formano una rete ramificata in modo casuale. Queste alterazioni sono dovute alla sclerosi dei tessuti peribronchiali, nonché dei setti interlobulari e intersegmentali.

Una delle cause dell'impoverimento del pattern polmonare è la marcata compromissione della pervietà bronchiale nei pazienti con BPCO, spesso accompagnata dallo sviluppo di microatelettasia. In questi casi, l'impoverimento del pattern polmonare è causato dal contemporaneo iperstiramento compensatorio del tessuto polmonare in un'area limitata, situata direttamente adiacente all'area di microatelettasia.

Infine, nei casi gravi, si possono rilevare segni radiografici di ipertensione arteriosa polmonare e cardiopatia polmonare cronica con ipertrofia e dilatazione del ventricolo destro. Lo sviluppo di ipertensione arteriosa polmonare è evidenziato dalla dilatazione di tutti i grandi rami dell'arteria polmonare alle radici (oltre 1,5-1,6 cm) e da una diminuzione del calibro delle piccole arterie periferiche di tipo muscolare (sintomo del "salto di calibro"). Si osserva anche un rigonfiamento del cono del tronco dell'arteria polmonare sotto forma di un aumento del secondo arco del contorno cardiaco sinistro.

I ben noti segni radiografici dell'ipertrofia ventricolare destra nei pazienti con BPCO non sempre vengono rilevati, principalmente a causa di una riduzione delle dimensioni trasversali complessive del cuore (cuore "pendente") e della presenza di un grave enfisema, che aumenta lo spazio retrosternale e sembra allontanare la parete del ventricolo destro dalla parete toracica anteriore.

La tomografia computerizzata a raggi X (TC) presenta notevoli vantaggi rispetto all'esame radiografico tradizionale e consente di individuare segni di danni infiammatori ai bronchi e di enfisema polmonare anche nelle fasi iniziali della malattia.

Per la diagnosi di enfisema polmonare, ad esempio, si utilizza la TC con misurazione quantitativa della trasparenza polmonare durante l'inspirazione e l'espirazione. Tuttavia, nonostante il suo elevato contenuto informativo, la TC viene raramente utilizzata nei pazienti con BPCO per confermare il danno ai bronchi e al parenchima polmonare. Più spesso, la TC viene utilizzata per escludere tumori polmonari, tubercolosi o altre patologie simili al quadro clinico della BPCO.

Esame del sangue

L'esacerbazione della BPCO può essere accompagnata da leucocitosi neutrofila con uno spostamento verso sinistra della formula ematica e un aumento della VES, sebbene questi cambiamenti non siano obbligatori.

In caso di decorso prolungato della malattia, accompagnato dallo sviluppo di insufficienza respiratoria cronica e ipossiemia, si possono riscontrare nel sangue periferico segni di eritrocitosi secondaria (aumento del numero di eritrociti, aumento del contenuto di emoglobina, aumento della viscosità del sangue e dell'ematocrito (oltre il 47% nelle donne e oltre il 52% negli uomini). In questo contesto, si osserva spesso una diminuzione della VES a 1-3 mm/h.

Si osserva inoltre un aumento del contenuto sierico delle proteine di fase acuta (α1-antitripsina, α2-glicoproteina, α2-macroglobulina, aptoglobulina, ceruloplasmina, sieromucoide, proteina C-reattiva), nonché delle α2- e β-globuline, il che indica l'attività del processo infiammatorio nei bronchi.

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Esame dell'espettorato

L'esame dell'espettorato nei pazienti con BPCO differisce poco dalla procedura corrispondente nei pazienti con polmonite. All'esame microscopico dell'espettorato mucopurulento, che di solito corrisponde a un'attività moderata del processo infiammatorio nei bronchi, i neutrofili (fino al 75%) e i macrofagi alveolari predominano negli strisci. L'endobronchite purulenta è caratterizzata da un contenuto ancora più elevato di neutrofili (fino all'85-95%) e di cellule dell'epitelio bronchiale alterate distroficamente.

Nei pazienti con grave riacutizzazione della bronchite ostruttiva, espettorato purulento o frequenti recidive di infiammazione bronchiale, è necessario determinare l'agente eziologico dell'endobronchite. A tal fine, viene eseguito uno studio batteriologico dell'espettorato o del BAL.

Nella maggior parte dei casi, le riacutizzazioni della bronchite cronica sono causate da Haemophilus influenzae o da un'associazione di Haemophilus influenzae e Moraxella. Questa associazione è particolarmente comune nei fumatori, compresi coloro che non soffrono di bronchite cronica ostruttiva. In altri casi, l'agente eziologico dell'endobronchite sono gli pneumococchi e altri streptococchi.

Nei pazienti anziani e debilitati affetti da BPCO grave, nell'espettorato possono prevalere stafilococchi, pseudomonas aeruginosa e klebsiella.

Infine, negli ultimi anni, nei pazienti relativamente giovani e di mezza età, l'agente causale del processo infiammatorio nei bronchi è diventato sempre più spesso un microrganismo intracellulare ("atipico"): clamidia, legionella o micoplasma (in alcuni paesi fino al 20-30%).

Broncoscopia

La broncoscopia è attualmente uno dei metodi più comuni e informativi per esaminare le vie respiratorie. Il metodo consente:

1. valutare visivamente le caratteristiche anatomiche delle vie respiratorie, le condizioni della trachea, dei bronchi principali, segmentali e sottosegmentali;
2. eseguire una biopsia delle aree di interesse dell'albero tracheobronchiale e ottenere materiale per l'esame istologico e citologico;
3. utilizzando l'aspirazione dell'acqua di lavaggio bronchiale per ottenere materiale per esame citologico, immunologico e batterioscopico
4. a scopo terapeutico, eseguire il lavaggio bronchiale.

La broncoscopia nei pazienti con BPCO è consigliabile nei seguenti casi:

• in presenza di segni clinici e radiologici sospetti di presenza di tumore polmonare;
• se l'espettorato è purulento;
• se si sospetta una discinesia tracheobronchiale;
• quando si determina la fonte dell'emorragia polmonare;
• se è necessario ottenere materiale di aspirazione per chiarire l'eziologia della malattia (ad esempio, per identificare l'agente causale del processo infettivo nei bronchi e nei polmoni);
• se necessario, a scopo terapeutico, somministrazione locale di farmaci (ad esempio antibiotici) direttamente nella zona interessata;
• quando si esegue il lavaggio bronchiale terapeutico.

Le principali controindicazioni alla broncoscopia sono:

• infarto miocardico acuto o angina instabile;
• grave insufficienza circolatoria stadio II6-III e/o instabilità emodinamica;
• aritmie cardiache parossistiche;
• ipertensione arteriosa con aumento della pressione arteriosa superiore a 200 e 110 mm Hg o crisi ipertensiva;
• accidente cerebrovascolare acuto;
• ipercapnia in rapida progressione;
• stato di incoscienza del paziente, mancanza completa di contatto con il paziente;
• malattie infiammatorie acute o tumori delle vie respiratorie superiori (laringite acuta, cancro della laringe, ecc.);
• insufficiente dotazione strumentale e formazione del personale medico.

È importante sottolineare che nei pazienti con ipossiemia arteriosa e persino in quelli con disturbi della coagulazione del sangue e trombocitopenia, la broncoscopia è un esame piuttosto sicuro. Tuttavia, anche in questi ultimi casi, la biopsia della mucosa bronchiale e del parenchima polmonare e altre procedure invasive non sono indicate.

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Tecnica di ricerca

La broncoscopia, un metodo di esame tecnico-strumentale piuttosto complesso e associato a un certo rischio per il paziente, dovrebbe essere eseguita esclusivamente nei reparti di pneumologia specializzati degli ospedali dotati di un servizio di rianimazione. L'esame viene eseguito in apposite sale di broncoscopia radiologica che soddisfano i requisiti di una piccola sala operatoria o di un piccolo spogliatoio chirurgico, oppure in una sala endoscopica dotata di un'unità radiologica mobile, preferibilmente dotata di un convertitore elettro-ottico e di un televisore.

Nei pazienti con BPCO, l'esame viene eseguito utilizzando un broncofibroscopio flessibile in anestesia locale con trimecaina al 2,4%, lidocaina al 2-4% o dicaina all'1%. Inizialmente, mediante irrigazione o lubrificazione con un anestetico locale, si ottiene l'anestesia delle vie respiratorie superiori, ovvero orofaringe e corde vocali. Dopo 5 minuti, il broncofibroscopio viene inserito attraverso le vie nasali inferiori o la cavità orale e, durante l'inspirazione, viene fatto passare attraverso la glottide. Inserendo una soluzione asettica attraverso il broncoscopio, si ottiene l'anestesia della trachea e dei grandi bronchi.

L'esame con broncofibroscopio comprende diverse fasi:

Valutazione visiva delle condizioni delle corde vocali, dello spazio sottoglottico, della trachea, dei bronchi principali, segmentali e sottosegmentali.

Aspirazione del contenuto bronchiale mediante uno speciale broncofibroscopio. Il contenuto bronchiale viene aspirato per successivi esami batteriologici, citologici e di altro tipo. Con una piccola quantità di secrezione bronchiale, vengono inizialmente instillati nel bronco circa 20 ml di soluzione isotonica, che viene poi aspirata insieme al contenuto bronchiale, ottenendo le cosiddette modalità di lavaggio bronchiale, che vengono successivamente sottoposte a esame batteriologico e citologico.

Lavaggio broncoalveolare subsegmentale (BAL) diagnostico per l'esame citologico e batteriologico del contenuto broncoalveolare. Per eseguire questa procedura, un broncofibroscopio viene portato sotto controllo visivo all'imbocco del bronco subsegmentale e circa 50-60 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio vengono introdotti nel bronco attraverso il canale di aspirazione del broncofibroscopio, quindi il fluido proveniente dal lume del bronco viene aspirato in uno speciale contenitore in polietilene (BAL). L'introduzione della soluzione e l'aspirazione del BAL vengono ripetute 2-3 volte. Il BAL contiene cellule, proteine e altri componenti del contenuto alveolare e, in misura minore, bronchiale. Per ridurre la mescolanza di secrezioni bronchiali, la seconda o terza porzione del BAL ottenuta viene utilizzata per l'esame batteriologico e citologico, anziché la prima. Biopsia bronchiale, che viene eseguita utilizzando una speciale pinza flessibile (biopsia bronchiale diretta) o uno spazzolino di circa 2 mm di diametro (spazzola o biopsia a spazzola), introdotto nell'area di interesse attraverso il canale di aspirazione del broncofibroscopio sotto controllo endoscopico visivo. Dopo aver ottenuto il materiale bioptico, vengono immediatamente preparati gli strisci.

Se necessario, è possibile eseguire una biopsia transbronchiale (intrapolmonare) e una biopsia puntura dei linfonodi tracobronchiali.

Alcuni dei metodi elencati sono molto complessi e non sicuri per il paziente, pertanto la scelta di ciascuno di essi dipende dalle indicazioni e controindicazioni specifiche della broncoscopia, dall'attrezzatura della sala broncoscopica, in particolare dall'apparecchiatura radiologica, e dalle qualifiche dell'endoscopista. In tutti i casi di broncofibroscopia viene eseguita una valutazione visiva delle condizioni della trachea e dei bronchi.

Valutazione visiva delle condizioni della trachea e dei bronchi

L'efficacia della diagnosi delle malattie respiratorie mediante broncoscopia dipende non solo dall'attrezzatura della sala endoscopica e dalle qualifiche dell'endoscopista, ma anche dalla scelta corretta di un determinato metodo di ricerca, nonché dalla conoscenza da parte del medico-terapista curante delle capacità diagnostiche del metodo.

Un esame approfondito delle corde vocali, dello spazio sottoglottico, della trachea e dei bronchi consente di valutare le caratteristiche anatomiche delle vie respiratorie superiori e inferiori, di individuare alterazioni infiammatorie, neoplastiche e di altro tipo della mucosa e di valutare anche alcune disfunzioni della trachea e dei bronchi.

Discinesia tracheobronchiale ipotonica. Nei pazienti con BPCO, una caratteristica molto tipica è la compromissione delle proprietà elastiche delle pareti bronchiali, con la comparsa in alcuni casi di un quadro clinico di discinesia tracheobronchiale ipotonica, la cui diagnosi può essere confermata solo endoscopicamente.

La discinesia tracheobronchiale è un prolasso della porzione membranosa posteriore della mucosa di questi organi nel lume della trachea o dei grandi bronchi, che causa attacchi di tosse lancinante e stizzosa, accompagnati da soffocamento, respiro stridente e persino perdita di coscienza. È importante ricordare che l'unico metodo affidabile e allo stesso tempo accessibile per rilevare la discinesia tracheobronchiale è la broncoscopia.

Il principale segno endoscopico di discinesia tracheobronchiale è un aumento significativo dell'ampiezza dei movimenti respiratori della parete membranosa della trachea e dei bronchi principali rispetto alla norma e, di conseguenza, del grado di restringimento espiratorio. Ricordiamo che normalmente, durante un'espirazione tranquilla, si osserva un rigonfiamento leggermente percettibile della parte membranosa della mucosa nel lume della trachea e dei bronchi; durante l'inspirazione, ritorna alla sua posizione originale. Con la respirazione forzata o la tosse, il rigonfiamento espiratorio della parete della trachea e dei bronchi principali aumenta; tuttavia, normalmente, tale restringimento espiratorio del lume non supera il 30%.

Nella discinesia di grado I, si osserva un restringimento espiratorio della trachea e dei bronchi principali fino a 2/3 del loro lume, pur mantenendo la loro normale configurazione (rotonda) o un certo appiattimento del lume. La discinesia di grado II è caratterizzata dalla completa chiusura delle pareti membranose posteriori e anteriori durante l'espirazione e da un significativo appiattimento del lume della trachea e dei bronchi.

La discinesia tracheobronchiale nei pazienti con BPCO può aumentare significativamente la resistenza della trachea e dei bronchi principali durante l'espirazione forzata e aggravare l'ostruzione espiratoria delle vie aeree.

Alterazioni infiammatorie della mucosa. I segni endoscopici di alterazioni infiammatorie della mucosa della trachea e dei bronchi includono:

• iperemia della mucosa della trachea e dei bronchi;
• gonfiore della mucosa;
• sanguinamento della mucosa durante la palpazione strumentale;
• cambiamenti nel modello vascolare della mucosa;
• singoli accumuli di secrezioni mucose o mucopurulente (nell'endobronchite catarrale) o abbondanti contenuti purulenti nel lume dei bronchi (ad esempio, nell'endobronchite purulenta), ecc.

Quest'ultimo segno ha un valore diagnostico indipendente e molto importante e indica un processo suppurativo nel polmone, sebbene non sia sempre causato da bronchite purulenta (il pus può penetrare nel lume dei bronchi dal tessuto alveolare, da un ascesso, ecc.). Un simile quadro endoscopico richiede sempre un esame più approfondito dei pazienti.

Secondo la classificazione più diffusa di J. Lemoine (1965), si distinguono tre forme principali di lesioni bronchiali infiammatorie, evidenziabili all'esame visivo:

1. Endobronchite diffusa, caratterizzata dalla diffusione dell'infiammazione a tutti i bronchi visibili e dall'assenza di un bordo distale dell'infiammazione della mucosa.
2. Endobronchite parzialmente diffusa, in cui i segni dell'infiammazione persistono in tutti i bronchi visibili, ad eccezione dei bronchi del lobo superiore.
3. Endobronchite limitata (locale) con confini ben definiti delle alterazioni infiammatorie, localizzate nei bronchi principali e lobari e assenti nei bronchi segmentali e sottosegmentali.

Studiando il quadro endoscopico visivo, nonché le alterazioni istologiche e citologiche all'interno delle forme descritte di endobronchite, si possono distinguere vari tipi morfologici di bronchite:

• endobronchite semplice (catarrale);
• endobronchite purulenta;
• endobronchite atrofica.

L'endobronchite catarrale (semplice) è più comune nei pazienti con BPCO. In questo caso, l'esame endoscopico rivela iperemia, edema e aumento del sanguinamento della mucosa bronchiale. L'endobronchite purulenta è caratterizzata, innanzitutto, dalla presenza di espettorato purulento nel lume bronchiale. Infine, l'endobronchite atrofica è caratterizzata da assottigliamento e secchezza della mucosa, aumento della vascolarizzazione, comparsa delle caratteristiche pieghe sottili della mucosa, desolazione ed espansione degli orifizi delle ghiandole bronchiali e tendenza al sanguinamento.

Nella valutazione dei risultati di un esame endoscopico, è importante ricordare che un esame visivo della mucosa può essere eseguito solo fino al livello di 5-7° grado dei bronchi segmentali. Per ottenere informazioni sul danno ai bronchi più piccoli, tipico dei pazienti con BPCO, è possibile utilizzare i risultati di un'analisi dei lavaggi bronchiali o dei materiali BAL.

L'esame del BALF ottenuto durante la broncoscopia comprende:

1. studio della composizione cellulare del contenuto broncoalveolare;
2. rilevazione di microrganismi patogeni e, se possibile, identificazione dell'agente causale del processo infiammatorio infettivo e, se necessario,
3. analisi biochimica del BALF (determinazione del contenuto di proteine, lipidi, enzimi, immunoglobuline, ecc.).

L'ambito dello studio BALF viene determinato di volta in volta in base agli specifici compiti diagnostici che il medico deve affrontare.

Analisi citologica del BALF. Per studiare la composizione cellulare del contenuto broncoalveolare, il BALF viene centrifugato a una temperatura di +4 °C e dal sedimento vengono preparati degli strisci, che vengono colorati con Romanovsky-Giemsa o altri coloranti e sottoposti a microscopia. Il numero totale di cellule in 1 ml di BALF viene contato su un emocitometro o in un emoanalizzatore automatico.

Normalmente, il numero di cellule in 1 ml di BAL è 0,5-10,5 x 10 ⁵. Di queste, i macrofagi alveolari rappresentano oltre il 90% di tutti gli elementi cellulari, i linfociti circa il 7% e i neutrofili meno dell'1%. Altri elementi cellulari sono estremamente rari.

La diagnosi di malattie polmonari basata sui risultati dell'esame citologico del BALF si basa sulle alterazioni del rapporto tra i principali elementi cellulari (macrofagi alveolari, linfociti e neutrofili), sul rilevamento di inclusioni aggiuntive in queste cellule e sulla loro alterazione morfologica e istochimica, nonché sul rilevamento di nuove cellule patologiche. Nei pazienti con BPCO, nel BALF si rileva un aumento del contenuto di neutrofili e linfociti.

Esame microbiologico del BALF

Di grande importanza pratica è l'individuazione di agenti patogeni del processo infiammatorio polmonare nel contenuto bronchiale e broncoalveolare. Il significato diagnostico dell'esame microbiologico dei lavaggi tracheobronchiali (acque di lavaggio bronchiale) e del BALF è leggermente superiore rispetto al corrispondente esame dell'espettorato, poiché il materiale da esaminare può essere prelevato direttamente dalla lesione. L'esame microbiologico del BALF ha un valore diagnostico particolarmente elevato nelle infezioni delle vie respiratorie causate da Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, citomegalovirus, funghi e altri agenti patogeni.

Allo stesso tempo, la complessità della procedura broncoscopica con aspirazione del contenuto bronchiale o broncoalveolare non consente ancora un ampio utilizzo di questo metodo per identificare l'agente eziologico del processo infiammatorio e determinare la sensibilità della microflora agli antibiotici. Pertanto, nella maggior parte dei casi, l'esame microbiologico dell'espettorato rimane preferibile.

Il metodo broncoscopico per ottenere il BALF per determinare l'agente eziologico del processo infettivo è apparentemente giustificato solo nei casi in cui, per vari motivi, l'espettorato è assente o i risultati del suo esame microbiologico sono dubbi, e vengono rilevate una progressione clinicamente rapida del processo infiammatorio e la mancanza di efficacia della terapia prescritta. Nella pratica clinica, il metodo di esame microbiologico del BALF ottenuto durante la broncoscopia viene solitamente utilizzato in presenza di altre indicazioni alla broncoscopia.

L'esame biochimico del BALF con determinazione del contenuto proteico, degli acidi sialici, dell'aptoglobina, dei prodotti di perossidazione lipidica, degli antiossidanti e di altre sostanze rappresenta una direzione molto promettente per la valutazione dell'attività e dell'entità del processo infiammatorio nei polmoni e nei bronchi e per la diagnosi differenziale di alcune forme di danno bronchiale. Tuttavia, non ha ancora trovato ampia applicazione nella pratica clinica.

Esame del materiale ottenuto durante la biopsia

Esame citologico. Il materiale per l'esame citologico è costituito da strisci ottenuti durante la broncoscopia, raschiati con spazzolamento dall'area interessata, aspirati del contenuto bronchiale, BALF, punture e impronte di un campione di tessuto biopsiato. L'esame citologico del materiale ottenuto durante la biopsia consente con un alto grado di probabilità di diagnosticare alterazioni morfologiche nelle cellule caratteristiche di ampi gruppi di lesioni polmonari (ad esempio, malattie infiammatorie acute o croniche) o persino segni patognomonici di singole patologie.

Le alterazioni infiammatorie acute nei polmoni e nei bronchi (bronchite, polmonite, ascesso) sono quindi caratterizzate dalla presenza di masse necrotiche amorfe, da un gran numero di leucociti polimorfonucleati, da alterazioni strutturali reattive nelle cellule epiteliali fino allo sviluppo delle loro atipie.

Nelle malattie infiammatorie croniche, il materiale bioptico rivela cellule infiltrate infiammatorie (leucociti polimorfonucleati, linfociti, monociti, plasmacellule, macrofagi, ecc.), cambiamenti reattivi nelle cellule epiteliali bronchiali e iperplasia delle cellule caliciformi.

Esame istologico delle biopsie. Per l'esame istologico vengono utilizzate micropreparazioni, ottenute da un frammento di tessuto ottenuto mediante biopsia diretta della mucosa della trachea e dei bronchi, biopsia transbronchiale, transbronchiale e altri tipi di biopsia dell'albero tracheobronchiale, tessuto polmonare, linfonodi e pleura.

Nei pazienti con BPCO, questo metodo può essere utilizzato per identificare i segni morfologici caratteristici dell'infiammazione cronica della mucosa bronchiale: alterazioni dell'epitelio bronchiale, edema e infiltrazione leucocitaria delle pareti bronchiali, iperplasia delle ghiandole bronchiali, ecc. Nei pazienti con endobronchite atrofica, vengono rilevati una diminuzione del numero di cellule caliciformi secernenti e cellule dello strato basale, un aumento significativo del contenuto di cellule degenerate dell'epitelio bronchiale e segni istologici di atrofia e metaplasia dell'epitelio bronchiale.

Valutazione della funzione respiratoria esterna

Il metodo più importante che consente una valutazione quantitativa del grado di disturbi della ventilazione nei pazienti con BPCO, della gravità della malattia e della natura dell'ostruzione bronchiale è la determinazione della funzione respiratoria esterna (ERF).

Il quadro più completo di questi disturbi può essere ottenuto analizzando la struttura della capacità polmonare totale, determinata utilizzando il metodo della pletismografia total body. Tuttavia, l'uso di questo metodo di ricerca complesso e costoso è limitato nella pratica clinica. Pertanto, la valutazione della FVD nei pazienti con BPCO viene solitamente effettuata utilizzando il metodo della spirografia computerizzata e l'analisi quantitativa della curva flusso-volume. Nei pazienti con BPCO, questo metodo fornisce risultati abbastanza accettabili per valutare il grado di espressione della sindrome bronco-ostruttiva.

Secondo i concetti moderni, il principale segno spirografico della sindrome ostruttiva è un rallentamento dell'espirazione forzata dovuto a un aumento della resistenza delle vie aeree. I principali indicatori spirografici che riflettono questi disturbi sono:

• FEV1 - volume espiratorio forzato in 1 secondo;
• FEV1/FVC (indice di Tiffeneau);
• La portata espiratoria forzata media è pari al 25-75% della FVC (FEV 25%-75%).
• Flusso espiratorio forzato massimo al 25%, 50% e 75% della FVC (FVC25%, FVC50%, FVC75%).

Nella pratica clinica diffusa, viene utilizzato l'indicatore FEV1, considerato un marcatore di sindrome bronco-ostruttiva. Si ritiene che una diminuzione di questo indicatore al di sotto dell'80% dei valori attesi sia segno di sindrome bronco-ostruttiva.

Allo stesso tempo, è opportuno ricordare che i valori assoluti di FEV1 possono diminuire non solo in caso di ostruzione bronchiale, ma anche in caso di gravi patologie restrittive, a causa di una riduzione proporzionale di tutti i volumi e le capacità polmonari, inclusi CVF e FEV1. Pertanto, un indicatore più affidabile della sindrome bronco-ostruttiva è l'indice di Tiffio, ovvero il rapporto tra FEV1 e CVF (FEV1/FVC). Una diminuzione di questo indicatore inferiore al 70% nella maggior parte dei casi indica la presenza di sindrome da ostruzione bronchiale.

Un indicatore ancora più informativo di ostruzione delle piccole vie aeree è probabilmente l'indicatore SOC25-75%, ovvero la portata volumetrica media del flusso d'aria durante l'espirazione forzata, misurata a livello di volumi polmonari relativamente piccoli. Ad esempio, è stato dimostrato che l'indicatore SOC25-75% è un marcatore spirografico più precoce e sensibile dell'aumento della resistenza delle piccole vie aeree. In questo caso, la forma del loop flusso-volume cambia: la regione terminale della parte espiratoria del loop diventa concava. Ciò indica che parte della FVC a livello di piccoli volumi polmonari viene espirata a velocità volumetriche relativamente basse, il che è tipico dell'ostruzione delle piccole vie aeree.

Allo stesso tempo, occorre ricordare che l'interpretazione data delle variazioni degli indicatori SOC25-75% e la forma della parte finale del ciclo flusso-volume non sono ancora generalmente accettate.

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Valutazione del grado di ostruzione bronchiale

Secondo le raccomandazioni della European Respiratory Society (ERS) del 1995, per valutare il grado di ostruzione bronchiale nei pazienti con BPCO e, di conseguenza, la gravità della malattia, i valori di FEV1 sono attualmente utilizzati nella pratica clinica, poiché, nonostante tutti i limiti, questo indicatore è estremamente facile da misurare e sufficientemente riproducibile. Si distinguono tre gradi di riduzione dei valori relativi di FEV1.

• grado lieve - FEV1 > 70% dei valori previsti;
• grado moderato - FEV1 compreso tra 50 e 69%;
• grado grave - FEV1 < 50%.

Il grado di riduzione dei valori assoluti di FEV1 è ben correlato alla prognosi della malattia. Pertanto, nei pazienti con segni moderati di ostruzione delle vie aeree e FEV1 superiore a 1 l, la mortalità a 10 anni supera leggermente quella dei soggetti non affetti da BPCO. Se nei pazienti con BPCO i valori assoluti di FEV1 sono inferiori a 0,75 l, la mortalità solo durante il primo anno dall'inizio dell'osservazione è di circa il 30%, mentre nell'arco di 10 anni di osservazione raggiunge il 90-95%.

Anche i criteri per la classificazione dei pazienti con BPCO in base agli stadi della malattia, raccomandati dall'American Thoracic Society e ampiamente presentati nella moderna letteratura medica russa, si basano principalmente sulla valutazione del grado di riduzione del FEV1. Tuttavia, differiscono in qualche modo dalle raccomandazioni dell'EPO. Secondo la proposta dell'American Thoracic Society, si dovrebbero distinguere tre stadi della BPCO:

• Stadio 1 - Il FEV1 è superiore al 50% del valore atteso. La malattia riduce leggermente la qualità della vita e richiede visite periodiche dal medico di base (terapista). Non sono necessari esami più approfonditi dei pazienti, incluso lo studio della composizione gassosa del sangue arterioso e dei volumi polmonari.
• Stadio 2 - FEV1 dal 35% al 49% del valore atteso. Si verifica un significativo peggioramento della qualità della vita. Sono necessarie visite frequenti presso strutture mediche, controlli da parte di uno pneumologo e la determinazione della composizione gassosa del sangue, della struttura della capacità polmonare totale, della capacità di diffusione polmonare e di altri parametri.
• Stadio 3 - FEV1 inferiore al 35% del valore atteso. La malattia riduce drasticamente la qualità della vita. Sono necessarie visite frequenti presso strutture mediche, osservazione da parte di uno pneumologo ed esame approfondito dei pazienti, inclusa la determinazione della composizione gassosa del sangue, della struttura della capacità polmonare totale, della capacità di diffusione polmonare, delle resistenze bronchiali, ecc. Se viene rilevata ipossiemia arteriosa (PaO2 inferiore a 55 mm Hg), i pazienti sono candidati all'ossigenoterapia.

Pertanto, secondo questa classificazione, una diminuzione del FEV1 inferiore al 50% può essere considerata un segno del secondo stadio della malattia (e di gravità moderata della BPCO), mentre secondo i criteri del grado di ostruzione bronchiale raccomandati dall'ERS, la stessa diminuzione di questo indicatore corrisponde a un'ostruzione bronchiale grave.

I criteri per il grado di ostruzione bronchiale raccomandati dalla European Respiratory Society sono più coerenti con gli obiettivi della pratica medica nazionale, poiché orientano il medico verso un più precoce coinvolgimento degli specialisti (pneumologi) nella gestione di un paziente con BPCO. Inoltre, sarebbe più corretto indicare nella diagnosi non lo stadio del decorso della BPCO, che, tra l'altro, dipende non solo dai valori di FEV1, ma anche dalle caratteristiche funzionali e morfologiche oggettive della malattia: il grado di ostruzione bronchiale e di insufficienza respiratoria, la presenza di enfisema polmonare, il grado e la natura dei disturbi dello scambio gassoso, la presenza di segni di ipertensione arteriosa polmonare, nonché di cardiopatia polmonare cronica compensata e scompensata, ecc.

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Determinazione della reversibilità della broncoostruzione

Per determinare la reversibilità dell'ostruzione bronchiale nei pazienti con BPCO, è consigliabile utilizzare test broncodilatatori. Il più delle volte, il test viene eseguito mediante inalazione di agonisti dei recettori beta _{2 -adrenergici a breve durata d'azione:}

• salbutamolo (2,5-5 mg);
• fenoterolo (0,5-1,5 mg);
• tebutamina (5-10 mg).

L'effetto broncodilatatore viene valutato dopo 15 minuti.

È possibile utilizzare anche farmaci anticolinergici, ad esempio ipratropio bromuro alla dose di 0,5 mg (per inalazione), con misurazione dell'effetto broncodilatatore 30 minuti dopo l'inalazione.

Un aumento dei valori di FEV1 pari o superiore al 15% indica la presenza di una componente reversibile dell'ostruzione bronchiale, in particolare broncospasmo, che rende certamente consigliabile la prescrizione di broncodilatatori appropriati per il trattamento di questi pazienti. Allo stesso tempo, va tenuto presente che l'assenza di risposta all'inalazione di broncodilatatori durante un singolo test non è un motivo per non prescrivere la terapia broncodilatatoria.

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Monitoraggio FEV1

La determinazione ripetuta del FEV1 (monitoraggio) consente di confermare definitivamente la diagnosi di BPCO, poiché una diminuzione annuale del FEV1 di oltre 50 ml è considerata caratteristica di questa malattia. Normalmente, in età matura e avanzata, a partire dai 35-40 anni, la diminuzione fisiologica di questo indicatore non supera i 25-30 ml all'anno. L'entità della diminuzione annuale del FEV1 nei pazienti con BPCO rappresenta il più forte indicatore prognostico della velocità di progressione della sindrome bronco-ostruttiva. Inoltre, la velocità di diminuzione del FEV1 nei pazienti con BPCO dipende dall'età dei pazienti, dalla durata del fumo, dal numero di sigarette fumate quotidianamente al momento, dalla frequenza e dalla gravità delle riacutizzazioni annuali del processo infiammatorio bronchiale. È stato dimostrato che le riacutizzazioni clinicamente significative della bronchite cronica ostruttiva portano a una netta diminuzione del FEV1, che persiste fino a 3 mesi dopo la risoluzione dell'infiammazione.

Determinazione della struttura della capacità polmonare totale (TLC)

Nella maggior parte dei casi, per caratterizzare il grado di ostruzione bronchiale nei pazienti con BPCO, è sufficiente determinare FEV1, FEV1/FVC e SEF25-75%. Tuttavia, in caso di una diminuzione significativa del FEV1 (inferiore al 50% del valore atteso), di norma è necessario uno studio più dettagliato dei meccanismi di riduzione della ventilazione polmonare. Ricordiamo che alterazioni infiammatorie e strutturali dei bronchi grandi e piccoli, discinesia tracheobronchiale espiratoria, collasso espiratorio dei bronchi piccoli, enfisema polmonare, ecc. possono contribuire all'insorgenza di questi disturbi. Una caratterizzazione più dettagliata del contributo di questi meccanismi alla riduzione della ventilazione polmonare è possibile solo studiando la struttura della capacità polmonare totale (TLC).

In generale, i pazienti con BPCO mostrano un aumento della capacità polmonare totale (CPT), della capacità funzionale residua (CFR), del volume residuo (VD) e del rapporto VD/CPT. Tuttavia, non tutti i pazienti mostrano un aumento proporzionale della CPT e della CPT, poiché quest'ultimo indicatore può rimanere normale. Ciò è spiegato, innanzitutto, dalle differenze nel livello di ostruzione bronchiale. Pertanto, se predomina l'ostruzione delle grandi vie aeree, si osserva un aumento della CPT, mentre la CPT solitamente non aumenta. Al contrario, in caso di ostruzione dei bronchi periferici più piccoli, entrambi gli indicatori aumentano parallelamente.

I pazienti con BPCO enfisematosa presentano un aumento significativo di CVD e CPT, che riflette un marcato iperstiramento del parenchima polmonare. Questi pazienti mostrano una significativa riduzione del FEV1, mentre la resistenza inspiratoria bronchiale totale rimane normale.

Nei pazienti con BPCO di tipo bronchiale, si osserva un aumento significativo del volume residuo (VR), sebbene la capacità polmonare totale (TLC) possa rimanere normale o aumentare solo leggermente. Il FEV1 diminuisce parallelamente all'aumento delle resistenze bronchiali durante l'inspirazione.

In presenza di disturbi respiratori restrittivi, la VVC e la CPT rimangono normali o diminuiscono insieme alla CFR. In presenza di sindrome ostruttiva, il rapporto VVC/CPT aumenta (oltre il 35%) e il rapporto CFR/CPT (oltre il 50%). In presenza di disturbi respiratori misti, si osserva una diminuzione del valore di CPT e un contemporaneo aumento dei rapporti VVC/CPT e CFR/CPT.

Tuttavia è opportuno ricordare che la determinazione della struttura della capacità polmonare totale resta prerogativa dei grandi centri medici specializzati.

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Studio della capacità di diffusione dei polmoni

La ridotta capacità di diffusione polmonare è anche uno dei ritmi più importanti per lo sviluppo di ipossiemia arteriosa nei pazienti con BPCO ed enfisema polmonare. La ridotta capacità di diffusione polmonare è associata a una diminuzione dell'area efficace della membrana alveolo-capillare, un fenomeno molto tipico nei pazienti con enfisema polmonare primario. Nella BPCO di tipo bronchitico, la capacità di diffusione polmonare è compromessa in misura minore.

Composizione dei gas nel sangue

La determinazione della composizione dei gas (PaO2, PaCO2) e del pH ematico sono tra le caratteristiche più importanti dell'insufficienza respiratoria che si sviluppa nei pazienti con BPCO grave. Ricordiamo che la causa dell'ipossiemia arteriosa (riduzione della PaO2) nei pazienti con BPCO è una violazione del rapporto ventilazione-perfusione nei polmoni, causata da una marcata irregolarità della ventilazione alveolare, nonché da una violazione della capacità di diffusione polmonare durante lo sviluppo dell'enfisema. L'ipercapnia (aumento della PaCO2 > 45 mm Hg), che si verifica nelle fasi successive della malattia, è associata a insufficienza respiratoria ventilatoria causata da un aumento dello spazio morto funzionale e da una riduzione della funzione dei muscoli respiratori del diaframma.

L'acidosi respiratoria (un calo del pH del sangue al di sotto di 7,35), tipica dei pazienti con insufficienza respiratoria cronica, viene compensata nel lungo periodo aumentando la produzione di bicarbonato di sodio da parte dei reni, che è il motivo per cui viene mantenuto un livello di pH normale.

La necessità di determinare la composizione gassosa del sangue e l'equilibrio acido-base si presenta, di norma, nei pazienti con BPCO in condizioni critiche, ad esempio in pazienti con insufficienza respiratoria acuta. Queste misurazioni vengono eseguite in terapia intensiva (rianimazione). Poiché la determinazione della composizione gassosa richiede il prelievo di un campione di sangue arterioso tramite puntura dell'arteria femorale o brachiale, il metodo non può essere considerato di routine e completamente sicuro. Pertanto, nella pratica, un metodo piuttosto semplice, la pulsossimetria, viene spesso utilizzato per valutare la capacità dei polmoni di saturare il sangue con l'ossigeno (ossigenazione).

La pulsossimetria è un metodo per determinare la saturazione di ossigeno dell'emoglobina (SaO2) nei vasi arteriosi pulsanti.

Il metodo non consente di stimare il livello di PaCO2, il che ne limita significativamente le capacità diagnostiche. Inoltre, è importante ricordare che l'indicatore di O2 è influenzato da molti fattori, come la temperatura corporea, la concentrazione di emoglobina nel sangue, il pH del sangue e alcune caratteristiche tecniche del dispositivo.

Si ritiene che quando l'indicatore SaO2 scende al di sotto del 94%, sia consigliabile eseguire una determinazione invasiva della composizione gassosa del sangue arterioso se la condizione richiede una valutazione più accurata dell'ossigenazione e della ventilazione dei polmoni.

Esame dei pazienti

I dati dell'esame dipendono dalla gravità e dalla durata della bronchite cronica ostruttiva. Non vi sono segni caratteristici nelle fasi iniziali della malattia. Con il progredire della bronchite cronica ostruttiva a causa dello sviluppo di enfisema polmonare, la forma del torace cambia, diventando a botte, il collo si accorcia, le costole sono orizzontali, le dimensioni anteroposteriori del torace aumentano, la cifosi della colonna toracica diventa pronunciata, gli spazi sopraclaveari si gonfiano. L'escursione del torace durante la respirazione è limitata, la retrazione degli spazi intercostali è più pronunciata.

Nei casi gravi di bronchite cronica ostruttiva, le vene giugulari si gonfiano, soprattutto durante l'espirazione; durante l'inspirazione, il gonfiore delle vene giugulari diminuisce.

Con lo sviluppo di insufficienza respiratoria e ipossiemia arteriosa, compare una cianosi calda diffusa della pelle e delle mucose visibili. Con lo sviluppo di insufficienza cardiaca polmonare, si sviluppa acrocianosi, edema degli arti inferiori, pulsazione epigastrica e ortopnea caratteristica.

Un segno tipico della bronchite cronica ostruttiva è il rallentamento dell'espirazione forzata. Per rilevare questo sintomo, al paziente viene chiesto di inspirare profondamente e poi di espirare il più rapidamente e completamente possibile. Normalmente, un'espirazione forzata completa dura meno di 4 secondi, ma nella bronchite cronica ostruttiva dura molto più a lungo.

Esame polmonare

Il suono della percussione durante lo sviluppo dell'enfisema polmonare ha una sfumatura squadrata, i margini inferiori dei polmoni si abbassano, la mobilità del margine inferiore del polmone è significativamente ridotta.

L'auscultazione dei polmoni rivela un'espirazione prolungata e un respiro vescicolare ruvido. Il segno auscultatorio classico della bronchite cronica ostruttiva è il fischio secco durante la respirazione normale o l'espirazione forzata. È importante notare che in caso di lieve ostruzione bronchiale, il fischio o il ronzio possono essere rilevati solo in posizione orizzontale, soprattutto durante l'espirazione forzata ("ostruzione bronchiale latente"). In caso di grave ostruzione bronchiale, il fischio secco è udibile anche a distanza.

Per diagnosticare l'ostruzione bronchiale si può ricorrere al test della palpazione espiratoria e del confronto, proposto da BE Votchal.

La palpazione dell'espirazione viene eseguita come segue. In posizione eretta, il paziente inspira profondamente, quindi espira con la massima forza nel palmo della mano del medico, situato a una distanza di 12 cm dalla bocca del paziente. Il medico determina la forza del flusso d'aria espirato (forte, debole, moderato), confrontandola con la forza della propria espirazione. Allo stesso tempo, viene determinata la durata dell'espirazione (lunga - più di 6 secondi, breve - da 3 a 6 secondi, molto breve - fino a 2 secondi). Se la pervietà bronchiale è compromessa, la forza dell'espirazione viene ridotta e la sua durata aumentata.

Il test del fiammifero si esegue come segue. Un fiammifero acceso viene posizionato a 8 cm dalla bocca del paziente e gli viene chiesto di spegnerlo soffiando. Se il paziente non riesce a spegnerlo, ciò indica una significativa compromissione della pervietà bronchiale.

Esame cardiovascolare

Esaminando il sistema cardiovascolare, si riscontra spesso tachicardia e aumento della pressione arteriosa. Queste alterazioni sono spiegate da ipercapnia con vasodilatazione periferica e aumento della gittata cardiaca.

Molti pazienti presentano pulsazione epigastrica dovuta al ventricolo destro. Questa pulsazione può essere dovuta a ipertrofia del ventricolo destro (nella cardiopatia polmonare cronica) o a spostamenti posizionali del cuore dovuti a enfisema polmonare.

A causa dell'enfisema, i toni cardiaci risultano attutiti e, a causa dell'ipertensione polmonare, spesso si riscontra un'accentuazione del secondo tono sull'arteria polmonare.

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Esame dell'apparato digerente

Nella bronchite cronica ostruttiva grave, si riscontra spesso una gastrite cronica con ridotta funzione secretoria e può svilupparsi un'ulcera gastrica o duodenale. Nell'enfisema polmonare grave, il fegato è ribassato, il suo diametro è normale; a differenza del fegato congestizio, è indolore e le sue dimensioni non cambiano dopo l'uso di diuretici.

Manifestazioni cliniche dell'ipercapnia

Con la progressione costante dell'ostruzione bronchiale, può svilupparsi ipercapnia cronica. I primi segni clinici di ipercapnia sono:

• disturbi del sonno - insonnia, che può essere accompagnata da leggera confusione;
• mal di testa, che si intensifica soprattutto di notte (in questo momento della giornata, l'ipercapnia si intensifica a causa del peggioramento della ventilazione);
• aumento della sudorazione;
• una forte diminuzione dell'appetito;
• contrazioni muscolari;
• grandi tremori muscolari.

Studiando la composizione gassosa del sangue, si determina un aumento della pressione parziale dell'anidride carbonica.

Con l'aumentare dell'ipercapnia, aumenta anche la confusione. La manifestazione estrema dell'ipercapnia grave è il coma ipossiemico ipercapnico, accompagnato da convulsioni.

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Spirografia

Una ridotta pervietà bronchiale è indicata da una diminuzione della capacità vitale forzata dei polmoni (FVC) e del volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1).

La CVF è la quantità d'aria che può essere espirata con l'espirazione più rapida e forzata. Nelle persone sane, la CVF supera il 75% della CV. In caso di ostruzione bronchiale, la CVF è significativamente ridotta.

In assenza di ostruzione bronchiale, almeno il 70% dell'aria esce dai polmoni nel primo secondo di espirazione forzata.

Solitamente il FEV1 viene calcolato come percentuale della capacità vitale, l'indice di Tiffeneau. Normalmente è compreso tra il 75 e l'83%. Nella bronchite cronica ostruttiva, l'indice di Tiffeneau è significativamente ridotto. La prognosi della bronchite cronica ostruttiva è correlata ai valori di FEV1. Con un FEV1 superiore a 1,25 l, il tasso di sopravvivenza a dieci anni è di circa il 50%; con un FEV1 di 1 l, l'aspettativa di vita media è di 5 anni; con un FEV1 di 0,5 l, i pazienti raramente vivono più di 2 anni. Secondo le raccomandazioni della European Respiratory Society (1995), la gravità della bronchite cronica ostruttiva viene valutata tenendo conto del valore di FEV1. La determinazione ripetuta del FEV1 viene utilizzata per determinare la progressione della malattia. Una diminuzione del FEV1 di oltre 50 ml all'anno indica una progressione della malattia.

L'ostruzione bronchiale è caratterizzata da una diminuzione della portata espiratoria massima compresa tra il 25 e il 75% della FVC (MEF25%), che viene determinata analizzando la curva volume-flusso.

Il MEF25-75 è meno dipendente dallo sforzo rispetto al FEV1 e pertanto è un indicatore più sensibile dell'ostruzione del flusso aereo nelle fasi iniziali della malattia.

Nella bronchite cronica ostruttiva, la ventilazione massima dei polmoni (MVL) è significativamente ridotta, ovvero la massima quantità di aria ventilata dai polmoni in 1 minuto con respiri profondi e frequenti.

Valori normali di MVL:

• uomini sotto i 50 anni - 80-100 l/min;
• uomini oltre i 50 anni - 50-80 l/min;
• donne sotto i 50 anni - 50-80 l/min;
• donne oltre i 50 anni - 45-70 l/min;

La ventilazione massima appropriata (IMV) viene calcolata utilizzando la formula:

DMVL = YEL x 35

Normalmente, la MVL è pari all'80-120% della DMVL. Nella COB, la MVL è significativamente ridotta.

Pneumotacometria

Utilizzando la pneumotacometria si determina la velocità volumetrica del flusso d'aria durante l'inspirazione e l'espirazione.

Negli uomini, il flusso espiratorio massimo è di circa 5-8 l/s, nelle donne di 4-6 l/s. Questi indicatori dipendono anche dall'età del paziente. Si propone di determinare il flusso espiratorio massimo (PMEF) appropriato.

DMSF = VC effettivo χ 1,2

Quando la pervietà bronchiale è compromessa, la velocità del flusso d'aria durante l'espirazione si riduce notevolmente.

Misurazione del picco di portata

Negli ultimi anni si è diffusa la determinazione dello stato di pervietà bronchiale mediante la flussimetria di picco, ovvero la misurazione della portata espiratoria massima (l/min).

La flussimetria di picco permette infatti di determinare il picco di flusso espiratorio (PEF), cioè la velocità massima alla quale l'aria può uscire dalle vie aeree durante un'espirazione forzata dopo un'inspirazione massimale.

I valori PSV del paziente vengono confrontati con i valori normali, calcolati in base all'altezza, al sesso e all'età del paziente.

In caso di alterazione della pervietà bronchiale, il VPS è significativamente inferiore al normale. Il valore del VPS è strettamente correlato ai valori del volume espiratorio forzato nel primo secondo.

Si raccomanda di eseguire la flussimetria di picco non solo in ospedale, ma anche a domicilio per monitorare lo stato di pervietà bronchiale (la VPS viene determinata in diversi momenti della giornata prima e dopo l'assunzione di broncodilatatori).

Per una caratterizzazione più dettagliata dello stato di pervietà bronchiale e l'accertamento di una componente reversibile dell'ostruzione bronchiale, vengono utilizzati test con broncodilatatori (anticolinergici e stimolanti beta2-adrenergici).

Il test berodual (una preparazione aerosol combinata contenente l'anticolinergico ipratropio bromuro e l'agonista beta2-adrenergico fenoterolo) consente una valutazione oggettiva della componente adrenergica e colinergica della reversibilità dell'ostruzione bronchiale. Nella maggior parte dei pazienti, dopo l'inalazione di anticolinergici o agonisti beta2-adrenergici, si osserva un aumento della CVF (capacità vitale forzata). L'ostruzione bronchiale è considerata reversibile quando la CVF aumenta del 15% o più dopo l'inalazione dei farmaci indicati. Prima di prescrivere un trattamento con broncodilatatori, si raccomanda di eseguire i test farmacologici indicati. Il risultato del test inalatorio viene valutato dopo 15 minuti.

Formulare una diagnosi

Nella formulazione di una diagnosi di bronchite cronica è necessario riflettere nel modo più completo possibile le seguenti caratteristiche della malattia:

• forma di bronchite cronica (ostruttiva, non ostruttiva);
• caratteristiche cliniche, di laboratorio e morfologiche del processo infiammatorio nei bronchi (catarrale, mucopurulento, purulento);
• fase della malattia (esacerbazione, remissione clinica);
• gravità (secondo la classificazione ERS);
• presenza di complicanze (enfisema polmonare, insufficienza respiratoria, bronchiectasie, ipertermia arteriosa polmonare, cardiopatia polmonare cronica, insufficienza cardiaca).

Inoltre, se possibile, si decifra la natura infettiva della malattia, indicando il possibile agente patogeno del processo infiammatorio bronchiale. Nei casi in cui sia possibile determinare con certezza l'appartenenza nosologica della malattia (bronchite), il termine "BPCO" può essere omesso. Ad esempio:

• Bronchite cronica catarrale semplice (non ostruttiva), fase di esacerbazione, causata da pneumococco.
• Bronchite purulenta cronica non ostruttiva, fase di esacerbazione.
• Bronchite catarrale cronica ostruttiva, enfisema polmonare. Gravità lieve. Fase di riacutizzazione. Insufficienza respiratoria di primo grado.

Il termine "BPCO" viene solitamente utilizzato per formulare una diagnosi nei casi più gravi (gravità moderata e grave), quando l'identificazione dell'appartenenza nosologica della malattia presenta alcune difficoltà, ma sono presenti manifestazioni cliniche di sindrome bronco-ostruttiva e danni alle strutture respiratorie polmonari. In questo caso, il termine "BPCO" viene, se possibile, decifrato indicando le patologie che ne hanno determinato lo sviluppo. Ad esempio:

• BPCO: bronchite catarrale cronica ostruttiva, enfisema polmonare. Gravità moderata. Fase di riacutizzazione. Insufficienza respiratoria di II grado. Cardiopatia polmonare cronica compensata.
• BPCO: bronchite purulenta cronica ostruttiva, enfisema polmonare ostruttivo. Decorso grave. Fase di remissione clinica. Insufficienza respiratoria di II grado. Policitemia. Cardiopatia polmonare cronica scompensata. Insufficienza cardiaca cronica di II grado.
• BPCO: asma bronchiale, bronchite purulenta cronica ostruttiva, anfisema polmonare. Decorso grave. Fase di riacutizzazione causata dall'associazione di Haemophilus influenzae e Moraxella. Insufficienza respiratoria di II grado. Cardiopatia polmonare cronica scompensata. Insufficienza cardiaca cronica II grado FC.