Diagnosi di colelitiasi

La calcolosi biliare è spesso asintomatica (un decorso latente si osserva nel 60-80% dei pazienti con calcoli biliari e nel 10-20% dei pazienti con calcoli nel dotto biliare comune) e i calcoli vengono scoperti accidentalmente durante l'ecografia. La diagnosi di calcolosi biliare si basa sui dati clinici (la variante più comune nel 75% dei pazienti è la colica biliare) e sui risultati dell'ecografia.

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Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Se ci sono indicazioni per un trattamento chirurgico della calcolosi biliare è necessaria la consulenza di un chirurgo per decidere il metodo di intervento chirurgico.

I pazienti con sospetti deficit funzionali devono essere indirizzati a un neuropsichiatra per una consulenza.

Piano di esame per sospetta calcolosi biliare

Anamnesi ed esame fisico approfonditi (identificazione dei segni tipici della colica biliare, sintomi di infiammazione della cistifellea).

Eseguire l'ecografia come metodo di prima linea o altri esami che consentano la visualizzazione dei calcoli biliari. Tuttavia, anche se i calcoli non vengono rilevati con i metodi disponibili, la probabilità della loro presenza nel dotto biliare comune è considerata elevata in presenza dei seguenti segni clinici e di laboratorio:

• ittero;
• dilatazione dei dotti biliari, compresi quelli intraepatici, secondo i dati ecografici;
• alterazioni dei test di funzionalità epatica (bilirubina totale, ALT, AST, gamma-glutamil transpeptidasi, fosfatasi alcalina; quest'ultima aumenta quando si verifica colestasi dovuta a ostruzione del dotto biliare comune).

Sono necessari esami di laboratorio per identificare un'ostruzione persistente delle vie biliari o lo sviluppo di colecistite acuta.

Uno degli obiettivi diagnostici più importanti dovrebbe essere la distinzione tra il decorso non complicato della colelitiasi (portatore asintomatico di calcoli, colica biliare non complicata) e l'aggiunta di possibili complicanze (colecistite acuta, colangite acuta, ecc.), che richiedono tattiche di trattamento più aggressive.

Diagnostica di laboratorio della calcolosi biliare

Nella colelitiasi non complicata, le alterazioni dei parametri di laboratorio non sono tipiche.

Con lo sviluppo di colecistite acuta e colangite concomitante, sono possibili la comparsa di leucocitosi (11-15x10 ⁹ /l), un aumento della VES, un aumento dell'attività delle aminotransferasi sieriche, degli enzimi della colestasi - fosfatasi alcalina, γ-glutamil transpeptidasi (GGT) e dei livelli di bilirubina [fino a 51-120 μmol/l (3-7 mg%)].

Esami di laboratorio obbligatori

Studi clinici generali:

• Esame del sangue clinico. La leucocitosi con spostamento della formula leucocitaria a sinistra non è caratteristica della colica biliare. Di solito si verifica in concomitanza con colecistite acuta o colangite;
• reticolociti;
• coprogramma;
• analisi generale delle urine;
• glucosio nel plasma sanguigno.

Indicatori del metabolismo lipidico: colesterolo totale nel sangue, lipoproteine a bassa densità, lipoproteine a bassissima densità.

Esami di funzionalità epatica (il loro aumento è associato a coledocolitiasi e ostruzione biliare):

• ATTO;
• ALTERNATIVA;
• γ-glutamil transpeptidasi;
• indice di protrombina;
• fosfatasi alcalina;
• bilirubina: totale, diretta.

Enzimi pancreatici: amilasi del sangue, amilasi delle urine.

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Ulteriori test di laboratorio

Test di funzionalità epatica:

• albumina sierica;
• elettroforesi delle proteine sieriche;
• test del timolo;
• test del sublimato.

Marcatori del virus dell'epatite:

• HB _s Ag (antigene di superficie del virus dell'epatite B);
• anti-HB _c (anticorpi contro l'antigene centrale dell'epatite B);
• anti-HCV (anticorpi contro il virus dell'epatite C).

Enzimi pancreatici:

• lipasi del sangue.

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Diagnostica strumentale della calcolosi biliare

In caso di sospetto clinico di colelitiasi, è innanzitutto necessaria un'ecografia. La diagnosi di colelitiasi viene confermata da tomografia computerizzata (TC), colangiopancreatografia con risonanza magnetica e colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).

Studi strumentali obbligatori

L'ecografia degli organi addominali è il metodo più accessibile, con elevata sensibilità e specificità, per la rilevazione dei calcoli biliari: per i calcoli nella colecisti e nel dotto cistico, la sensibilità dell'ecografia è dell'89%, la specificità è del 97%; per i calcoli nel dotto biliare comune, la sensibilità è inferiore al 50%, la specificità è del 95%. È necessaria una ricerca mirata:

• dilatazione dei dotti biliari intra- ed extraepatici; calcoli nel lume della cistifellea e dei dotti biliari;
• segni di colecistite acuta sotto forma di ispessimento della parete della cistifellea di oltre 4 mm e rilevamento di un "doppio contorno" della parete della cistifellea.

Radiografia semplice della zona della cistifellea: la sensibilità del metodo per la rilevazione dei calcoli biliari è inferiore al 20% a causa della loro frequente radiotrasparenza.

FEGDS: viene eseguito per valutare le condizioni dello stomaco e del duodeno, per esaminare la papilla duodenale maggiore se si sospetta una coledocolitiasi.

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Ulteriori studi strumentali

Colecistografia orale o endovenosa. Un risultato significativo dell'esame può essere considerato una colecisti "disconnessa" (i dotti biliari extraepatici vengono messi a contrasto e la vescica non viene individuata), che indica obliterazione o ostruzione del dotto cistico.

TC degli organi addominali (cistifellea, vie biliari, fegato, pancreas) con determinazione quantitativa del coefficiente di attenuazione di Hounsfield dei calcoli biliari; il metodo consente di valutare indirettamente la composizione dei calcoli in base alla loro densità.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è un metodo altamente informativo per studiare i dotti extraepatici quando si sospetta un calcolo del coledoco o per escludere altre malattie e cause di ittero meccanico.

La colescintigrafia dinamica consente di valutare la pervietà delle vie biliari nei casi in cui la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) sia difficoltosa. Nei pazienti con colelitiasi, si osserva una riduzione della velocità di ingresso del radiofarmaco nella cistifellea e nell'intestino.

La colangiopancreatografia a risonanza magnetica consente di individuare calcoli nei dotti biliari invisibili all'ecografia. Sensibilità del 92%, specificità del 97%.

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Diagnosi differenziale della colelitiasi

La colica biliare deve essere differenziata dalle seguenti condizioni:

Fango biliare: a volte si osserva un quadro clinico tipico della colica biliare. La presenza di sedimento biliare nella cistifellea durante l'ecografia è caratteristica.

Malattie funzionali della colecisti e delle vie biliari: l'esame obiettivo non rivela calcoli, segni di alterata contrattilità della colecisti (ipo- o ipercinesia), spasmo dell'apparato sfinterico secondo la manometria diretta (disfunzione dello sfintere di Oddi). Patologie esofagee: esofagite, esofagospasmo, ernia dell'orifizio esofageo del diaframma. Caratteristici sono il dolore in regione epigastrica e retrosternale in associazione con alterazioni tipiche alla FGDS o all'esame radiografico del tratto gastrointestinale superiore.

Ulcera dello stomaco e del duodeno. Caratterizzata da dolore nella regione epigastrica, a volte irradiato alla schiena e che si attenua dopo i pasti, l'assunzione di antiacidi e farmaci antisecretori. È necessaria la FEGDS.

Malattie pancreatiche: pancreatite acuta e cronica, pseudocisti, tumori. Dolore tipico nella regione epigastrica, irradiato alla schiena, provocato dall'assunzione di cibo e spesso accompagnato da vomito. La diagnosi è facilitata dal rilevamento di un aumento dell'attività di amilasi e lipasi nel siero sanguigno, nonché dalle tipiche alterazioni dei risultati dei metodi diagnostici radiologici. È importante tenere presente che la colelitiasi e il fango biliare possono portare allo sviluppo di pancreatite acuta.

Malattie epatiche: caratterizzate da dolore sordo nell'ipocondrio destro, irradiato alla schiena e alla scapola destra. Il dolore è solitamente costante (il che non è tipico della sindrome dolorosa da colica biliare) ed è accompagnato da un fegato ingrossato e dolente alla palpazione. La diagnosi è facilitata dalla determinazione degli enzimi epatici nel sangue, dai marcatori di epatite acuta e dagli esami di diagnostica per immagini.

Malattie del colon: sindrome dell'intestino irritabile, lesioni infiammatorie (soprattutto quando la flessura epatica del colon è coinvolta nel processo patologico). La sindrome dolorosa è spesso causata da disturbi motori. Il dolore spesso diminuisce dopo la defecazione o l'emissione di gas. La colonscopia o l'irrigoscopia aiutano a distinguere le alterazioni funzionali da quelle organiche.

Malattie dei polmoni e della pleura. Manifestazioni caratteristiche della pleurite, spesso associate a tosse e respiro corto. È necessario eseguire una radiografia del torace.

Patologie muscolo-scheletriche. Il dolore nel quadrante superiore destro dell'addome può essere associato a movimenti o all'assunzione di una determinata posizione. La palpazione delle costole può essere dolorosa; il dolore può aumentare con la tensione dei muscoli della parete addominale anteriore.

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