Diagnosi di insufficienza surrenalica cronica

La diagnosi di insufficienza surrenalica cronica viene effettuata sulla base dei dati anamnestici, del quadro clinico della malattia, dei risultati di uno studio della funzione della corteccia surrenale e tenendo conto anche dello stato di altri organi del sistema endocrino.

L'anamnesi della malattia è caratterizzata da un decorso lungo, peggioramento della salute nella stagione autunno-primaverile, aumentata sensibilità alle scottature solari, diminuzione del peso corporeo, diminuzione dell'appetito, rapida stanchezza dopo sforzi fisici, vertigini e svenimenti.

Sulla base dell'analisi della frequenza dei sintomi clinici del morbo di Addison, è stato dimostrato che i segni più informativi sono le combinazioni di astenia e adinamia con perdita di peso, ipotensione, melasma e disturbi mentali. La presenza di iperpigmentazione indica sempre un'insufficienza surrenalica primaria.

La tubercolosi surrenale viene diagnosticata in base alla presenza di focolai attivi o inattivi di lesioni tubercolari in altri organi o alla presenza di calcificazioni nelle ghiandole surrenali. Il processo tubercolare surrenale è spesso associato a lesioni dell'apparato genitourinario. In assenza di un processo tubercolare in altri organi, i test alla tubercolina consentono di escludere o confermare un processo infettivo cronico a carico delle ghiandole surrenali. A causa del lento sviluppo dell'infezione tubercolare nelle ghiandole surrenali, i sintomi dell'insufficienza surrenalica si sviluppano gradualmente, lentamente, nell'arco di diversi anni e diventano clinicamente rilevabili con la distruzione pressoché completa della corteccia surrenale.

La tomografia computerizzata e l'ecografia possono diagnosticare tubercolosi, calcificazioni intrasurrenali, tumori, metastasi e malattie fungine. La biopsia aspirativa percutanea delle ghiandole surrenali consente una caratterizzazione più precisa delle lesioni surrenali, come il linfoma primitivo a cellule T delle ghiandole surrenali accompagnato da insufficienza surrenalica o infezioni parassitarie (echinococco).

La diagnosi di malattia di Addison autoimmune si basa sulla determinazione degli autoanticorpi surrenalici. Per determinarli nel sangue dei pazienti, si utilizzano reazioni di fissazione del complemento, emoagglutinazione passiva, precipitazione e il metodo dell'immunofluorescenza indiretta, che presenta la massima sensibilità. Questo metodo si basa sull'interazione di un antigene (tessuto surrenalico) con un anticorpo (siero del paziente) per formare un complesso antigene-anticorpo che, in seguito a un'ulteriore interazione con l'antigammaglobulina (marcata con un colorante fluorescente), produce una specifica luminescenza sulle sezioni surrenaliche. Se viene rilevato, la reazione è considerata positiva.

Utilizzando il metodo dell'immunofluorescenza indiretta, sono stati rilevati autoanticorpi contro le cellule della corteccia surrenale in pazienti con diabete mellito insulino-dipendente e nei loro familiari. Allo stesso tempo, i loro livelli di cortisolo e aldosterone erano normali e l'ACTH era elevato. I risultati ottenuti indicano la presenza di insufficienza surrenalica latente in pazienti con altre malattie autoimmuni. La rilevazione tempestiva degli autoanticorpi facilita la diagnosi precoce della disfunzione della corteccia surrenale.

Per diagnosticare l'insufficienza surrenalica primaria, si possono utilizzare metodi sia indiretti che diretti per studiare lo stato funzionale della corteccia surrenale. Gli indicatori indiretti della funzionalità della corteccia surrenale includono il test del carico idrico, la curva glicemica dopo carico di glucosio, lo studio del contenuto di potassio e sodio nel plasma e il test di Thorne. I metodi diretti includono la determinazione del contenuto di ACTH e corticosteroidi (cortisolo, aldosterone) nel sangue e nelle urine.

Il test del carico idrico di Robinson-Power-Kepler si basa sulla ritenzione idrica nell'organismo dei pazienti con morbo di Addison dopo la sua introduzione. Questa è associata a un aumento della secrezione di ormone antidiuretico. Un test del carico idrico positivo può essere sufficientemente conclusivo per la diagnosi di insufficienza surrenalica cronica in assenza di malattia renale, insufficienza cardiaca o cirrosi epatica nei pazienti e se la ritenzione idrica può essere prevenuta con la somministrazione preliminare di cortisone per via orale o idrocortisone per via intramuscolare alla dose di 50 mg.

Bassa glicemia a digiuno, ipoglicemia spontanea dopo pasti ricchi di carboidrati e carichi di glucosio sono caratteristiche della maggior parte dei pazienti con insufficienza surrenalica. Ipoglicemie frequenti con perdita di coscienza durante il trattamento insulinico nei pazienti con diabete di tipo 1 sono sospette per la presenza di sintomi del morbo di Addison. Nel loro siero si trovano spesso anticorpi contro la corteccia surrenale.

I pazienti con secrezione insufficiente di corticosteroidi sono caratterizzati da una diminuzione del livello di potassio e da un aumento del contenuto di sodio nel siero, nonché da una diminuzione del rapporto sodio/potassio, ma anche nei pazienti non trattati questi indicatori sono chiaramente rilevabili solo nello stato pre-crisi. Il test eosinopenico di Thorne, descritto in dettaglio da L. Soffer e GA Zefirova, è considerato un metodo indiretto per determinare la funzionalità della corteccia surrenale.

Metodi più accurati per la diagnosi del morbo di Addison sono metodi diretti di studio dello stato funzionale del sistema ipofisi-surrene. Questi includono la determinazione del contenuto di ACTH, cortisolo e aldosterone nel plasma sanguigno dei pazienti durante il giorno; lo studio dell'escrezione di 17-OCS e 17-KS nelle urine prima e dopo la somministrazione di ACTH. Un aumento del livello di ACTH nel plasma è un importante segno diagnostico di insufficienza surrenalica primaria. Il ritmo della secrezione di ACTH è alterato: il livello di ACTH aumenta sia al mattino che alla sera. Tuttavia, un'ulteriore stimolazione dell'ACTH mediante somministrazione prolungata di corticoliberina non causa un aumento della produzione ormonale.

I risultati dello studio del cortisolo plasmatico iniziale, del contenuto di aldosterone e della quantità giornaliera di 17-OCS nelle urine non sempre riflettono correttamente la funzionalità della corteccia surrenale, poiché nei pazienti con danno parziale questi indicatori possono essere normali. Pertanto, uno studio più affidabile della funzionalità della corteccia surrenale è in fase di sperimentazione.

I test con ACTH a breve e lungo termine vengono utilizzati per identificare la natura e il grado di alterazioni della secrezione ormonale da parte della corteccia surrenale. Il farmaco viene somministrato per via intramuscolare e endovenosa. Per un test a breve termine, il farmaco a base di ACTH Synacthen (Sandos, Svizzera) viene somministrato per via endovenosa. Per la stimolazione a lungo termine della corteccia surrenale, viene somministrata per via intramuscolare una sospensione di zinco-corticotropina o Synacthen-depot. Un test a breve termine con somministrazione endovenosa consente di determinare la risposta della corteccia surrenale allo stress e di differenziare l'insufficienza di glucocorticoidi e mineralcorticoidi in base ai livelli di cortisolo e aldosterone nel plasma, determinati 30 e 60 minuti dopo la somministrazione endovenosa rapida di 25 U (0,25 mg) di Synacthen disciolti in 5 ml di soluzione salina. Si ritiene che, con una normale funzionalità della corteccia surrenale, l'aumento minimo delle concentrazioni plasmatiche di cortisolo e aldosterone sotto l'influenza del farmaco dovrebbe essere almeno del 200%. Se il livello ormonale non aumenta con questo test, ciò indica l'assenza di riserve disponibili nella corteccia surrenale. Un normale aumento dei livelli di cortisolo e aldosterone a seguito del test non esclude un'insufficienza surrenalica, poiché questo test non rivela potenziali riserve.

Per determinare le potenziali riserve della corteccia surrenale, si utilizza un test di stimolazione prolungata delle ghiandole surrenali utilizzando preparati di ACTH a somministrazione intramuscolare prolungata: sospensione di zinco-corticotropina e Synacthen depot. Nel test con sospensione di zinco-corticotropina, il farmaco viene somministrato per via intramuscolare a 30-40 U al giorno per 3-5 giorni. Nel test con Synacthen, l'iniezione viene somministrata una sola volta, sempre per via intramuscolare. La determinazione del contenuto di 17-OCS nelle urine viene effettuata sia prima della somministrazione dei farmaci che durante il 1°, 3° e 5° giorno di stimolazione della corteccia surrenale. Nelle persone sane, l'escrezione di 17-OCS nelle urine aumenta fino al 300-700% del livello iniziale. In caso di insufficienza surrenalica primaria completa, il livello di 17-OCS nel sangue e nelle urine sarà basso e invariato prima e dopo la stimolazione. Nell'insufficienza surrenalica relativa, il contenuto iniziale di 17-OCS può essere normale o ridotto: il primo giorno di stimolazione aumenta fino a raggiungere il livello delle persone sane, ma il terzo giorno il contenuto di 17-OCS rimane invariato. Pertanto, mentre le riserve disponibili di secrezione ormonale da parte della corteccia surrenale vengono preservate, si verifica una carenza di riserve potenziali. Al contrario, nell'insufficienza surrenalica secondaria, potrebbe non esserci alcun aumento della secrezione ormonale nei primi giorni di stimolazione con ACTH e nei successivi 3-5 giorni il suo contenuto potrebbe raggiungere valori normali. Un punto importante per la diagnosi di insufficienza surrenalica cronica è la corretta valutazione dei dati ottenuti durante i test con ACTH. È necessario tenere conto del livello iniziale degli ormoni e del loro aumento percentuale dopo il test di carico.

Il medico deve essere consapevole della piena responsabilità nella diagnosi di ipocorticismo, poiché la terapia sostitutiva con corticosteroidi è prescritta a vita e in caso di diagnosi errata non può essere annullata a causa della soppressione della secrezione di ACTH e dello sviluppo di insufficienza surrenalica secondaria osservata nei pazienti che ricevono corticosteroidi per altre malattie.

La diagnosi differenziale deve essere fatta tra insufficienza surrenalica primaria e secondaria, con patologie che si manifestano con iperpigmentazione, ipotensione e disturbi gastrointestinali.

L'insufficienza surrenalica secondaria di origine ipofisaria è caratterizzata da pallore cutaneo e segni di insufficienza di altre ghiandole endocrine a causa della ridotta secrezione di ormoni ipofisari trofici. Ipotiroidismo, ipogonadismo e crescita insufficiente sono i sintomi più comuni. Nell'insufficienza surrenalica secondaria, a differenza di quella primaria, si riscontrano una riduzione dei livelli di ACTH e delle potenziali riserve della corteccia surrenale durante la stimolazione prolungata.

È molto più difficile effettuare una diagnosi differenziale tra insufficienza polighiandolare di origine autoimmune e insufficienza ipofisaria. In questi casi, nella diagnosi del processo autoimmune, è importante determinare gli autoanticorpi organo-specifici nel sangue dei pazienti.

L'iperpigmentazione cutanea si verifica in pazienti affetti da pellagra, dermatomiosite, sclerodermia, metastasi di melanoma, cirrosi epatica, epatocromatosi e in trattamento con farmaci contenenti arsenico, argento, oro e bismuto. I dati anamnestici e i risultati dello studio della funzionalità della corteccia surrenale ci permettono di escludere tutte queste patologie. È necessario tenere presente la pigmentazione ereditaria, nazionale e la sensibilità individuale alla luce solare. La diagnosi differenziale con l'ipotensione è semplice e viene effettuata utilizzando test di laboratorio.

Anoressia e disturbi gastrointestinali si riscontrano in pazienti con malattie gastriche, gravidanza, nefrite, anoressia nervosa e nevrastenia. Questo gruppo di pazienti non presenta iperpigmentazione. Studi sullo stato funzionale della corteccia surrenale aiutano a escludere il morbo di Addison.

In caso di ipoglicemie frequenti, è opportuno effettuare una diagnosi differenziale con l'iperinsulinismo funzionale e organico.

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