Sintomi dell'iperaldosteronismo primario

Le caratteristiche cliniche dell'iperaldosteronismo primario consistono in grave squilibrio elettrolitico, disfunzione renale e ipertensione arteriosa. Oltre alla debolezza generale e muscolare, che è spesso il primo motivo di consultazione medica, i pazienti sono disturbati da mal di testa, sete e aumento della minzione, principalmente notturna. Le alterazioni dei livelli di potassio e magnesio aumentano l'eccitabilità neuromuscolare e causano convulsioni periodiche di varia intensità. Sono caratteristiche le parestesie in vari gruppi muscolari, le contrazioni dei muscoli facciali e la positività dei sintomi di Chvostek e Trousseau.

Il metabolismo del calcio solitamente non è compromesso. Si verificano attacchi periodici di grave debolezza muscolare, fino alla completa immobilizzazione degli arti inferiori (pseudoparalisi), che durano da diverse ore a diversi giorni. Uno dei sintomi indiretti che hanno valore diagnostico è un aumento significativo del potenziale elettrico nel colon. La maggior parte dei sintomi dell'iperaldosteronismo (esclusa l'ipertensione) è aspecifica e determinata da ipokaliemia e alcalosi.

La tabella riassume i principali sintomi dell'iperaldosteronismo (E. Glaz, basato sui lavori di Conn, 1971). Degno di nota è il decorso asintomatico della malattia nel 6% dei pazienti e l'ipokaliemia nel 100%. Allo stesso tempo, sono attualmente note forme normokaliemiche di iperaldosteronismo primario. Sono state segnalate anche varianti normotensive casistiche della malattia, che mantengono tutte le altre caratteristiche dell'iperaldosteronismo primario tipico. Il sintomo più importante, e nelle fasi iniziali spesso l'unico, è l'ipertensione arteriosa. Dominante nel quadro clinico per molti anni, può mascherare i segni dell'iperaldosteronismo. La presenza di ipertensione a bassa renina (10-20% di tutti i pazienti con ipertensione) complica in modo particolare il riconoscimento dell'iperaldosteronismo primario. L'ipertensione può essere stabile o associata a parossismi. Il suo livello aumenta con la durata e la gravità della malattia, ma un decorso maligno si osserva raramente. L'ipertensione non risponde al carico ortostatico e durante il test di Valsalva il suo livello nell'iperaldosteronismo primario non aumenta, a differenza dell'ipertensione di altre eziologie. L'introduzione di spironolattoni (veroshpiron, aldactone) in una dose giornaliera di 400 mg per 10-15 giorni riduce l'ipertensione contemporaneamente alla normalizzazione dei livelli di potassio. Quest'ultima si verifica solo nei pazienti con iperaldosteronismo primario. L'assenza di questo effetto mette in dubbio la diagnosi di iperaldosteronismo primario, escludendo quei pazienti che hanno aterosclerosi pronunciata. Metà dei pazienti presenta retinopatia, ma il suo decorso è benigno, di regola, senza segni di proliferazione, degenerazione ed emorragia. L'ipertensione del ventricolo sinistro e i segni del suo sovraccarico all'ECG sono osservati nella maggior parte dei casi. Tuttavia, l'insufficienza cardiovascolare non è caratteristica dell'iperaldosteronismo primario. Gravi alterazioni vascolari si verificano solo quando la diagnosi non è stata stabilita per lungo tempo. Sebbene l'ipokaliemia e l'alcalosi ipokaliemica siano alla base di molti sintomi dell'iperaldosteronismo primario, il livello di potassio nel sangue può fluttuare, quindi è necessario ripetere l'analisi. Il suo contenuto aumenta e persino si normalizza con una dieta iposodica a lungo termine e l'uso di spironolattoni. L'ipernatriemia è molto meno caratteristica dell'ipokaliemia, sebbene il metabolismo del sodio e il suo contenuto nelle cellule siano aumentati.

Sintomi dell'iperaldosteronismo primario (sindrome di Conn)

Sintomi	Frequenza, %	Sintomi	Frequenza, %
Ipertensione	100	Ipernatriemia	65
Ipokaliemia	100	Diminuzione della tolleranza al glucosio	60
Alcalosi ipocloremica	100
Aumento dei livelli di aldosterone	100	Mal di testa	51
Bassi livelli di renina	100	Retinopatia	50
Proteinuria	85	Sete	46
Ipostenuria resistente alla vasopressina	80	Parestesia	24
		Paralisi periodica	21
Disturbo dell'ossidazione delle urine	80	Tetania	21
Cambiamenti dell'ECG	80	Debolezza generale	19
Livelli elevati di potassio nelle urine	75	Dolore muscolare	10
Debolezza muscolare	73	Forme asintomatiche	6
Poliuria notturna	72	Edema	3

L'assenza di ipernatriemia pronunciata e stabile è associata a una diminuzione della sensibilità dei tubuli renali all'effetto di ritenzione di sodio dell'aldosterone con aumento della secrezione ed escrezione di potassio.

Tuttavia, questa refrattarietà non si estende al meccanismo di scambio cationico delle ghiandole salivari, sudoripare e della mucosa intestinale. Il potassio viene escreto principalmente dai reni e, in misura minore, attraverso il sudore, la saliva e il tratto gastrointestinale. Questa perdita (70% delle riserve intracellulari) riduce il livello di potassio non solo nel plasma, ma anche negli eritrociti, nelle cellule muscolari lisce e striate. La sua escrezione con le urine superiore a 40 mEq/24 h solleva il sospetto di iperaldosteronismo primario. È importante notare che i pazienti non sono in grado di trattenere il potassio nell'organismo, il suo apporto è inefficace e una dieta ricca di sodio accelera l'escrezione di potassio e aggrava i sintomi clinici. Al contrario, una dieta povera di sodio limita l'escrezione di potassio, il cui livello nel sangue aumenta significativamente. Il danno ipokaliemico all'epitelio tubulare renale, in un contesto di alcalosi ipokaliemica generale, compromette diverse funzioni renali, principalmente i meccanismi di ossidazione e concentrazione delle urine. Il "rene kalopenico" è insensibile alla vasopressina endogena (ed esogena), il cui livello aumenta compensatoriamente e in relazione all'elevata osmolarità plasmatica. I pazienti sviluppano proteinuria lieve e periodica, poliuria, nicturia, ipoisostenuria con una densità relativa delle singole porzioni di urina di 1008-1012.

Si nota refrattarietà alla somministrazione di vasopressina. La reazione urinaria è spesso alcalina. Nelle fasi iniziali della malattia, l'insufficienza renale può essere lieve. La polidipsia è caratteristica, la cui genesi è complessa: compensatoria - in risposta alla poliuria, centrale - a causa dell'effetto dei bassi livelli di potassio sul centro della sete, e riflessa - in risposta alla ritenzione di sodio nelle cellule. L'edema non è caratteristico dell'iperaldosteronismo primario, poiché la poliuria e l'accumulo di sodio all'interno delle cellule, e non nell'interstizio, non contribuiscono alla ritenzione di liquidi negli spazi intercellulari. Parallelamente, l'aumento del volume intravascolare e la sua invariabilità dopo somministrazione di soluzione salina isotonica e persino di albumina sono specifici dell'iperaldosteronismo primario. L'ipervolemia stabile in combinazione con un'elevata osmolarità plasmatica sopprime l'ARP. Gli studi istochimici rivelano la scomparsa delle granulazioni di renina nelle cellule secretorie dei vasi efferenti, una diminuzione dell'attività reninica negli omogenati renali e nella biopsia renale dei pazienti. Un ARP basso e non stimolato è un sintomo cardinale dell'iperaldosteronismo primario negli aldosteromi. I livelli di secrezione ed escrezione di aldosterone variano significativamente nei pazienti con iperaldosteronismo primario, ma nella maggior parte dei casi sono elevati e il contenuto di glucocorticoidi e androgeni è normale. Il livello di aldosterone e del suo precursore immediato, il 18-idrossicorticosterone, è più elevato negli aldosteromi e più basso nelle varianti iperplastiche dell'iperaldosteronismo primario.

L'ipokaliemia a lungo termine può causare una graduale diminuzione della secrezione di aldosterone. A differenza degli individui sani, il suo livello diminuisce paradossalmente con il carico ortostatico (camminata di 4 ore) e la terapia con spironolattone. Quest'ultimo blocca la sintesi di aldosterone nel tumore. In studi postoperatori su pazienti trattati con veroshpiron per lungo tempo, il tessuto produttore di aldosterone rimosso non risponde all'aggiunta di angiotensina II e ACTH. Sono noti casi in cui l'aldosterone produce 18-idrossicorticosterone anziché aldosterone. Non si esclude la possibilità di sviluppare iperaldosteronismo primario dovuto all'aumentata produzione di altri mineralcorticoidi: corticosterone, DOC, 18-idrossicorticosterone o steroidi ancora sconosciuti. La gravità dell'iperaldosteronismo primario è determinata dall'intensità dei disturbi metabolici, dalla loro durata e dallo sviluppo di complicanze vascolari. In generale, la malattia è caratterizzata da un decorso relativamente benigno.

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