La malattia di Addison

Malattia di Addison (insufficienza adrenocorticale primaria o cronica) sta gradualmente evolvendo, corteccia fallimento generalmente progressiva nadpochechnikov.Harakterizuetsya vari sintomi che includono ipotensione, iperpigmentazione possono provocare surrenalica Creasy con collasso cardiovascolare. Diagnosi basata sulla rilevazione di livelli elevati di ACTH e cortisolo basso livello e plasma. Il trattamento dipende dalla causa, ma in generale, è la nomina di idrocortisone e, talvolta, altri ormoni.

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Epidemiologia

La malattia di Addison si sviluppa in 4 persone ogni 100.000 all'anno. È osservato in tutte le fasce di età, con la stessa frequenza in uomini e donne, è più spesso manifestato clinicamente nello stress metabolico o trauma. L'insorgenza di sintomi gravi (crisi surrenalica) può essere preceduta da un'infezione acuta (causa comune, in particolare con setticemia). Altre cause includono trauma, chirurgia e perdita di Na con aumento della sudorazione.

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Le cause la malattia di Addison

Circa il 70% dei casi negli Stati Uniti sono associati ad atrofia idiopatica della corteccia surrenale, probabilmente causata da processi autoimmuni. I casi rimanenti sono il risultato della distruzione delle ghiandole surrenali da granulomi (ad es. Tubercolosi), tumore, amiloidosi, sanguinamento o necrosi infiammatoria. L'ipoidrortocorticismo può anche essere causato dall'assunzione di farmaci che bloccano la sintesi di glucocorticoidi (ad es. Ketoconazolo, anestetico etomidato). La malattia di Addison può essere combinata con diabete mellito o ipotiroidismo nella sindrome di insufficienza poliglandolare.

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Patogenesi

C'è carenza di mineralcorticoidi e  glucocorticoidi.

La carenza di mineralcorticoidi porta ad un aumento dell'escrezione di Na e ad una diminuzione dell'escrezione di K, principalmente con l'urina, ma anche con il sudore, la saliva e dal tratto gastrointestinale. Di conseguenza, si osserva una bassa concentrazione di Na e un'alta concentrazione di K nel plasma. L'impossibilità di concentrazione di urina in combinazione con uno squilibrio elettrolitico porta a grave disidratazione, ipertensione plasmatica, acidosi, diminuzione del volume di sangue circolante, ipotensione e, infine, collasso circolatorio. Tuttavia, nel caso di insufficienza surrenalica causata da un disturbo nella produzione di ACTH, il livello di elettroliti spesso rimane entro i limiti normali o moderatamente modificato.

La carenza di glucocorticoidi contribuisce all'ipotensione e provoca una variazione della sensibilità all'insulina e violazioni del metabolismo dei carboidrati, dei grassi e delle proteine. In assenza di cortisolo, i carboidrati necessari sono sintetizzati dalle proteine; Di conseguenza, si osservano ipoglicemia e una diminuzione delle riserve di glicogeno nel fegato. Debolezza sviluppata, in parte a causa della mancanza di funzioni neuromuscolari. Inoltre, diminuisce la resistenza a infezioni, traumi e altri tipi di stress.

La debolezza e la disidratazione del miocardio riducono la gittata cardiaca e l'insufficienza circolatoria può svilupparsi. La riduzione dei livelli di cortisolo nel plasma porta ad un aumento della produzione di ACTH e sangue lipotropina beta-raccolta, che ha attività melanociti e insieme con l'ACTH è caratteristica della malattia della pelle e delle mucose iperpigmentazione di Addison. Di conseguenza, l'insufficienza surrenalica secondaria, che si sviluppa a causa dell'ipofunzione ipofisaria, non causa iperpigmentazione.

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Sintomi la malattia di Addison

I primi segni e sintomi includono debolezza, affaticamento e ipotensione ortostatica. L'iperpigmentazione è caratterizzata da un oscuramento diffuso di parti nude e meno chiuse del corpo, specialmente in luoghi di pressione (proiezioni ossee), pieghe della pelle, cicatrici e superfici estensorie. Le macchie di pigmento nero sono spesso osservate sulla fronte, sul viso, sul collo e sulle spalle. 

Appaiono aree di vitiligine, così come la colorazione nera cianotica di capezzoli, labbra mucose, bocca, retto e vagina. Anoressia, nausea, vomito e diarrea sono comuni. Ci può essere una diminuzione della tolleranza al freddo e una diminuzione dei processi metabolici. Vertigini e sincope sono possibili. L'insorgenza graduale e la non specificità dei primi sintomi portano spesso a una diagnosi errata di nevrosi. Per gli stadi successivi della malattia di Addison, sono caratteristici la perdita di peso, la disidratazione e l'ipotensione.

La crisi surrenale è caratterizzata da profonda astenia; dolore all'addome, parte bassa della schiena, gambe; insufficienza vascolare periferica e, infine, insufficienza renale e azotemia.

La temperatura corporea può essere abbassata, sebbene si osservi spesso febbre grave, specialmente se la crisi è stata preceduta da un'infezione acuta. In un numero significativo di pazienti con perdita parziale della funzione surrenale (riserva adrenocorticale limitata), la crisi surrenale si sviluppa in condizioni di stress fisiologico (ad esempio chirurgia, infezione, ustioni, malattie gravi). Gli unici segni possono essere lo shock e la febbre.

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Diagnostica la malattia di Addison

Sulla base dei sintomi e dei segni clinici, si può presumere l'insufficienza surrenalica. A volte la diagnosi viene assunta solo quando rileva la caratteristica dislivelli elettroliti, tra bassi livelli di Na (<135 mEq / L), ad alto livello K (> 5 mEq / l), bassa HCO ₃  (15-20 meq / l) e alti livelli di urea il sangue.

I risultati di studi che consentono la sospetta malattia di Addison

Analisi del sangue biochimica	Basso Na (<135 meq / L). Alto livello K (> 5 meq / L). Il rapporto di Na: K nel plasma è 30: 1. Basso livello di glucosio a digiuno [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Basso livello di HC0 3  (<20 meq / L) Alto livello di urea nel sangue [> 20 mg / dL (> 7,1 mmol / L)]
Emocromo completo	Ematocrito alto. Leucopenia. Linfocitosi relativa. Eozinofiliya
Visualizzazione	Sintomi: calcificazione nella ghiandola surrenale della tubercolosi renale della tubercolosi polmonare

Ricerca

Gli studi di laboratorio che iniziano con la determinazione dei livelli plasmatici di cortisolo e ACTH, confermano l'insufficienza surrenalica. Livelli elevati di ACTH (> 50 pg / ml) con un basso livello di cortisolo [<5 μg / dl (<138 nmol / l)] sono diagnostici, specialmente nei pazienti sottoposti a stress o shock grave. Bassi livelli di ACTH (<5 pg / ml) e cortisolo indicano insufficienza surrenalica secondaria; è importante notare che i livelli normali di ACTH potrebbero non corrispondere a livelli molto bassi di cortisolo.

Se i livelli di ACTH e cortisolo sono ai limiti normali e vi sono sospetti di insufficienza surrenalica nelle osservazioni cliniche, specialmente nei pazienti che si preparano per la chirurgia, devono essere eseguiti test provocatori. Se il tempo non consente (ad esempio un'operazione di emergenza), è necessario somministrare il paziente idrocortisone empiricamente (ad esempio, 100 mg per via endovenosa o intramuscolare) e successivamente vengono effettuati test provocatori.

La malattia di Addison viene diagnosticata in assenza di una reazione per aumentare il livello di cortisolo in risposta all'introduzione di ACTH esogeno. Insufficienza surrenalica secondaria viene diagnosticata quando si utilizza un test di stimolazione con ACTH prolungato, test di tolleranza insulinica, test del glucagone.

Il test di stimolazione ACTH consiste nell'introduzione di un analogo sintetico dell'ACTH alla dose di 250 μg per via endovenosa o intramuscolare. (Secondo alcuni autori, sospetta insufficienza surrenalica secondaria, invece di 250 g studio dovrebbe essere effettuata con una bassa dose di 1 mg per via endovenosa, in quanto la somministrazione di dosi più elevate di questi pazienti sviluppano reazione normale.) I pazienti su corticosteroidi o spironolattone, il giorno dello studio dovrebbe saltare la ricezione. I livelli normali di cortisolo nel plasma prima iniezione da 5 a 25 g / dl (138-690 mmol / L) per 30-90 minuti è raddoppiata, raggiungendo almeno 20 g / dl (552 mmol / l). I pazienti con malattia di Addison hanno livelli normali bassi o bassi che non superano 20 μg / dl per 30 minuti. Una normale reazione ad un analogo sintetico di ACTH può essere osservata con insufficienza surrenalica secondaria. Tuttavia, a causa del fatto che l'insufficienza pituitaria può causare atrofia surrenale, può essere necessario somministrare ad un paziente di 1 mg di ACTH per via intramuscolare azione prolungata una volta al giorno per 3 giorni prima della studio con sospetta malattia pituitaria.

Un test prolungato di stimolazione con ACTH viene utilizzato per diagnosticare l'insufficienza surrenalica secondaria (o terziaria - ipotalamica). Un analogo sintetico di ACTH viene somministrato a una dose di 1 mg per via intramuscolare, il livello di cortisolo viene determinato entro 24 ore ad intervalli. I risultati per la prima ora sono simili ai risultati del test breve (determinazione entro la prima ora), ma con la malattia di Addison dopo 60 minuti non si verifica alcun ulteriore aumento. Con insufficienza surrenalica secondaria e terziaria i livelli di cortisolo continuano a crescere per 24 ore o più. Solo in caso di atrofia surrenalica prolungata per l'eccitazione delle ghiandole surrenali è necessario introdurre l'ACTH a lunga azione. Di solito, viene prima condotto un breve test, se è presente una risposta normale, viene preso in considerazione un ulteriore studio.

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Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale della malattia di Addison

L'iperpigmentazione può essere osservata con carcinoma broncogeno, intossicazioni da sali di metalli pesanti (ad esempio ferro, argento), dermatosi croniche, emocromatosi. La sindrome di Peitz-Jägers è caratterizzata da pigmentazione delle guance mucose e del retto. Spesso c'è una combinazione di iperpigmentazione e vitiligine, che può indicare una malattia di Addison, anche se si verifica in altre malattie.

La debolezza che si sviluppa con la malattia di Addison diminuisce dopo il riposo, in contrasto con la debolezza neuropsichiatrica, che è più forte al mattino rispetto allo sforzo fisico. È possibile differenziare la maggior parte delle miopatie in base alla loro distribuzione, all'assenza di pigmentazione e alle caratteristiche caratteristiche del laboratorio.

Nei pazienti con insufficienza surrenalica a stomaco vuoto si sviluppa un'ipoglicemia dovuta a una diminuzione della gluconeogenesi. Al contrario, nei pazienti con ipoglicemia, causata da ipersecrezione di insulina, attacchi possono verificarsi in qualsiasi momento, essi sono spesso elevati appetito con l'aumento di peso, e v'è una normale funzione delle ghiandole surrenali. È necessario differenziare il basso livello di Na in pazienti con morbo di Addison da quello di pazienti con malattie cardiache e epatiche (specialmente quelli che assumono diuretici), iponatremia nella sindrome della secrezione di ADH, sale jade. Questi pazienti non sono soggetti a iperpigmentazione, iperkaliemia con un livello elevato di urea nel sangue.

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Trattamento la malattia di Addison

Normalmente, la massima escrezione di cortisolo si verifica nelle prime ore del mattino, il minimo durante la notte. Pertanto, l'idrocortisone (un analogo del cortisolo) è prescritto in una dose di 10 mg al mattino, 1/2 di questa dose a pranzo e la stessa sera. La dose giornaliera è solitamente di 15-30 mg. La ricezione notturna dovrebbe essere evitata, in quanto può causare insonnia. Inoltre, si consiglia di assumere 0,1-0,2 mg di fludrocortisone 1 volta al giorno per sostituire l'aldosterone. Il modo più semplice per regolare adeguatamente la dose è ottenere un livello normale di renina.

L'idratazione normale e la mancanza di ipotensione ortostatica testimoniano un'adeguata terapia sostitutiva. In alcuni pazienti, il fludrocortisone causa l'ipertensione, che viene corretta abbassando la dose o prescrivendo farmaci anti-ipertensivi non diuretici. Alcuni medici prescrivono dosi troppo basse di fludrocortisone, cercando di evitare la nomina di farmaci antipertensivi.

Le malattie concomitanti (ad esempio, le infezioni) sono potenzialmente pericolose e il loro trattamento deve essere considerato di grande importanza; durante la malattia, la dose di idrocortisone deve essere raddoppiata. Quando c'è nausea e vomito, la somministrazione orale di idrocortisone richiede un trasferimento alla somministrazione parenterale. I pazienti devono essere addestrati quando assumono prednisolone supplementare e, in situazioni di emergenza, somministrano idrocortisone per via parenterale. Il paziente deve avere una siringa piena con 100 mg di idrocortisone. Con una crisi surrenale, un braccialetto o una carta che informa la diagnosi e la dose di glucocorticoidi può aiutare. Con una grave perdita di sale, come nei climi caldi, può essere necessario un aumento della dose di fludrocortisone.

Con il diabete concomitante, la dose di idrocortisone non deve superare i 30 mg / die, altrimenti la necessità di aumentare l'insulina.

Assistenza di emergenza per la ghiandola surrenale

L'assistenza deve essere fornita con urgenza.

ATTENZIONE! Con una crisi surrenale, il ritardo nell'effettuare la terapia con glucocorticoidi, specialmente in presenza di ipoglicemia e ipotensione, può essere fatale.

Se il paziente ha una malattia acuta, la conferma con il test di stimolazione ACTH deve essere posticipata fino a quando la condizione non migliora.

Per 30 secondi, viene iniettato 100 mg di idrocortisone per via endovenosa, seguito da infusione di 1 litro di destrosio al 5% in una soluzione salina allo 0,9% contenente 100 mg di idrocortisone per 2 ore. Inoltre, la soluzione salina allo 0,9% viene iniettata per via endovenosa prima della correzione dell'ipotensione, della disidratazione, dell'iponatriemia. Durante la reidratazione, il livello sierico K può diminuire, il che richiede una terapia sostitutiva. L'idrocortisone viene somministrato ininterrottamente a 10 mg / h per 24 ore. Con l'introduzione di alte dosi di idrocortisone, i mineralcorticoidi non sono richiesti. Se la condizione è meno acuta, l'idrocortisone può essere somministrato per via intramuscolare a 50 o 100 mg. Entro 1 ora dopo la prima dose di idrocortisone, si deve verificare il recupero della pressione arteriosa e il miglioramento delle condizioni generali. Prima dell'effetto dei glucocorticoidi, possono essere necessari agenti inotropi.

Durante il secondo periodo di 24 ore, una dose comune di idrocortisone 150 mg viene solitamente somministrata con un miglioramento significativo nelle condizioni del paziente, il terzo giorno - 75 mg. In futuro verranno somministrate dosi orali di idrocortisone (15-30 mg) e fludrocortisone (0,1 mg) come descritto sopra. Il recupero dipende dal trattamento della causa (es. Trauma, infezione, stress metabolico) e un'adeguata terapia ormonale.

Per i pazienti con funzione surrenale parziale, in cui la crisi si sviluppa in presenza di un fattore di stress, è necessaria la stessa terapia ormonale, ma la necessità di un liquido può essere molto più bassa.

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Trattamento delle complicanze della malattia di Addison

A volte la disidratazione è accompagnata da febbre superiore a 40,6 ° C. L'antipiretico (ad esempio l'aspirina 650 mg) può essere somministrato per via orale con cautela, specialmente nei casi con un calo della pressione sanguigna. Le complicanze della terapia con glucocorticoidi possono includere reazioni psicotiche. Se si osservano reazioni psicotiche dopo le prime 12 ore di terapia, la dose di idrocortisone deve essere ridotta a un livello minimo, il che consente di mantenere la pressione sanguigna e una buona funzionalità cardiovascolare. I farmaci antipsicotici possono essere necessari temporaneamente, ma la loro somministrazione non deve essere prolungata.

Una volta trattata, la malattia di Addison di solito non riduce l'aspettativa di vita prevista.