Diagnosi di ipoparatiroidismo

La diagnosi di forme manifeste di ipoparatiroidismo non è difficile. Si basa sui dati anamnestici (intervento chirurgico alla tiroide o alle paratiroidi, trattamento con ¹³¹ 1); la presenza di aumentata eccitabilità neuromuscolare con attacchi di convulsioni toniche o predisposizione alle convulsioni; la presenza di ipocalcemia e ipocalciuria; iperfosfatemia e ipofosfatemia; una diminuzione dei livelli sierici di ormone paratiroideo; una diminuzione dell'escrezione di cAMP nelle urine, che raggiunge valori normali dopo la somministrazione di preparati di ormone paratiroideo; la presenza di prolungamento degli intervalli QT e ST all'ECG; nelle fasi avanzate della malattia - la presenza di cataratta e altre manifestazioni di calcificazione tissutale; alterazioni dei derivati ectodermici - pelle, capelli, unghie, smalto dei denti.

Nell'ipoparatiroidismo, il contenuto totale di calcio nel sangue scende al di sotto di 2,25 mmol/l; a un livello inferiore a 4,75 mmol/l, il calcio non è più rilevabile nelle urine (test di Sulkovich). Le crisi iperparatiroidee si verificano quando il livello di calcio nel siero è inferiore a 1,9-2 mmol/l e il calcio ionizzato è inferiore a 1-1,1 mmol/l.

Per rilevare un'insufficienza paratiroidea latente, vengono utilizzati test che caratterizzano l'aumento dell'eccitabilità meccanica ed elettrica dell'apparato neuromuscolare. Con il loro aiuto, vengono rilevati i seguenti sintomi.

Il sintomo di Chvostek è una contrazione dei muscoli facciali quando si picchietta nel punto di uscita del nervo facciale, davanti al condotto uditivo esterno. Esistono sintomi di Chvostek di primo grado, quando si contraggono tutti i muscoli facciali dal lato del picchiettamento; di secondo grado, quando si contraggono i muscoli nella zona delle ali del naso e dell'angolo della bocca; di terzo grado, quando si contraggono solo nell'angolo della bocca. È importante ricordare che questo sintomo non è specifico. Può essere positivo in caso di nevrosi e isteria.

Sintomo di Trousseau: crampi nella zona della mano ("mano dell'ostetrico", "mano che scrive") 2-3 minuti dopo aver stretto la spalla con un laccio emostatico o con il manicotto di uno sfigmomanometro.

Segno di Weiss: contrazione del muscolo rotondo delle palpebre e del muscolo frontale quando si picchietta sul bordo esterno dell'orbita.

Il sintomo di Hoffman è la comparsa di parestesia quando si preme nelle aree di ramificazione dei nervi.

Sintomo di Schlesinger: crampi nei muscoli estensori della coscia e del piede durante la rapida flessione passiva della gamba all'altezza dell'articolazione dell'anca con l'articolazione del ginocchio raddrizzata.

Il sintomo di Erb è l'aumentata eccitabilità elettrica dei nervi delle estremità quando stimolati da una debole corrente galvanica (inferiore a 0,5 mA).

Il test di iperventilazione provoca un aumento della predisposizione alle convulsioni o lo sviluppo di un attacco di tetania con respirazione profonda forzata.

È importante ricordare che tutti questi test sono aspecifici e non rivelano l'ipoparatiroidismo in quanto tale, ma piuttosto una maggiore predisposizione alle convulsioni. In presenza di un complesso di sintomi convulsivi, è necessaria la diagnosi differenziale con patologie accompagnate da convulsioni e ipocalcemia.

Secondo la classificazione modificata di Klotz (1958), la tetania può essere suddivisa in base alle caratteristiche cliniche ed eziopatogenetiche come segue.

1. Sintomatico (circa il 20% di tutti i casi):
   • ipocalcemica, con insufficiente mobilizzazione del calcio (ipoparatiroidismo, pseudoipoparatiroidismo); con assorbimento incompleto (sindrome da malassorbimento, diarrea) o perdita di calcio (rachitismo, ipovitaminosi D, osteomalacia, allattamento); con aumentato fabbisogno di calcio (gravidanza); insufficienza renale cronica (sintesi insufficiente di l,25(OH)2D3 _; iperfosfatemia);
   • nell'alcalosi (iperventilazione, gastrogena - in caso di vomito, ipokaliemica in caso di iperaldosteronismo);
   • in caso di lesioni organiche del sistema nervoso centrale (lesioni vascolari, encefalopatia, meningite).
2. La spasmofilia (circa l’80% dei casi) è una malattia ereditaria che peggiora in presenza di fattori “tetanogeni” ( ipocalcemia, alcalosi).

Oltre alla tetania metabolica discussa nella classificazione fornita, l'ipoparatiroidismo deve essere differenziato dall'ipomagnesemia e dalle manifestazioni convulsive dell'ipoglicemia. Le convulsioni di origine non metabolica devono essere differenziate dall'epilessia vera e propria, dal tetano, dalla rabbia, dagli avvelenamenti e dalle intossicazioni.

A differenza dell'ipoparatiroidismo e dello pseudoipoparatiroidismo, nella maggior parte dei tipi di tetania (ad eccezione delle forme renali e intestinali) non si verificano disturbi nel metabolismo fosforo-calcio.

L'ipoparatiroidismo può essere una componente della sindrome da deficit endocrino multiplo di origine autoimmune in combinazione con la candidosi, la cosiddetta sindrome MEDAC (Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis) - una sindrome genetica autosomica recessiva con un quadro di insufficienza delle paratiroidi, della corteccia surrenale e lesioni fungine della pelle e delle mucose, con frequente (50% dei casi) sviluppo di cheratocongiuntivite.

Lo pseudoipoparatiroidismo e lo pseudopseudoipoparatiroidismo sono un gruppo di rare sindromi ereditarie con segni clinici e di laboratorio di insufficienza paratiroidea (tetania, ipocalcemia, iperfosfatemia) con livelli elevati o normali di ormone paratiroideo nel sangue, bassa statura, caratteristiche dello sviluppo scheletrico (osteodistrofia, accorciamento delle ossa tubulari degli arti, difetti dell'apparato dentario), calcificazione metastatica dei tessuti molli e disturbi mentali. Lo pseudoipoparatiroidismo è stato descritto per la prima volta nel 1942 da F. Albright et al. (sinonimi: osteodistrofia ereditaria di F. Albright, sindrome di Albright-Bantam). Lo sviluppo della malattia è associato alla refrattarietà dei tessuti (reni e ossa) all'ormone paratiroideo endogeno ed esogeno, con la sua secrezione elevata o normale e iperplasia delle paratiroidi. Nel 1980, P. Papapoulos et al. È stato stabilito che l'insensibilità tissutale all'ormone paratiroideo dipende da una diminuzione dell'attività di una proteina specifica, la cosiddetta proteina regolatrice legante i nucleotidi guaninici (GN, G, N), che assicura l'interazione tra il recettore e la membrana dell'adenilato ciclasi e partecipa all'attivazione e all'attuazione delle funzioni di questo enzima. In questo caso, la sintesi di cAMP viene interrotta. È stato identificato uno pseudoipoparatiroidismo di tipo I, in cui l'attività della proteina GN è ridotta del 40-50%. In questi pazienti, la violazione della sensibilità ormonale non si limita al solo ormone paratiroideo, ma si estende anche ad altri ormoni dipendenti dal sistema dell'adenilato ciclasi, in particolare: insensibilità della tiroide al TSH con aumento della reazione del TSH al TRH; resistenza delle ghiandole sessuali a LH e FSH con aumento della reazione di questi ormoni a LH-RH in assenza di segni clinici di ipotiroidismo primario e ipogonadismo. Nello pseudoipoparatiroidismo, a quanto pare, parte dell'ormone paratiroideo immunoreattivo non ha attività biologica. Non ci sono dati sulla formazione di anticorpi contro l'ormone paratiroideo.

_{Nella patogenesi dello pseudoipoparatiroidismo di tipo I,} un ruolo importante è svolto dalla carenza di 1,25(OH) _2D3 endogena, dovuta alla ridotta sensibilità al PTH e alla carenza di cAMP. Con l'introduzione di dibutirril-3',5'-cAMP, il contenuto di 1,25(OH) _2D3 nel sangue aumenta e, in seguito al trattamento con preparati di vitamina D3 _, aumenta la sensibilità tissutale all'ormone paratiroideo, si mantiene la normocalcemia, si elimina la tetania e si migliora la correzione dei disturbi ossei.

Nello pseudoipoparatiroidismo di tipo II, la sensibilità recettoriale all'ormone paratiroideo non è compromessa. L'attività della proteina GN è normale, l'ormone paratiroideo può stimolare l'adenilato ciclasi di membrana, ma si presume che la capacità dei sistemi di trasporto del calcio e del fosforo di rispondere al cAMP normalmente formato sia compromessa. È stato suggerito che nello pseudoipoparatiroidismo di tipo II esistano autoanticorpi contro le membrane plasmatiche delle cellule tubulari renali che bloccano la fosfaturia da PTH indotta, ovvero si ipotizza una genesi autoimmune dello pseudoipoparatiroidismo di tipo II. In questa forma della malattia, la compromissione della sensibilità ormonale è limitata ai tessuti che rispondono all'ormone paratiroideo. Non si osservano altre compromissioni a questo riguardo.

In caso di pseudoipoparatiroidismo, possono verificarsi diverse combinazioni di alterazioni con diversi gradi di gravità, determinati geneticamente. I parenti di pazienti con pseudoipoparatiroidismo presentano spesso deviazioni dalla norma dello sviluppo generale e difetti scheletrici senza alterazione della secrezione dell'ormone paratiroideo, senza patologie del metabolismo fosforo-calcio e senza convulsioni. Questo è il cosiddetto pseudo-pseudoipoparatiroidismo, una variante metabolicamente normale dello pseudoipoparatiroidismo. Data la rarità della patologia, il tipo di ereditarietà di questa malattia non è stato stabilito con precisione. Il rapporto di frequenza tra donne e uomini è di 1:1. Si ipotizza un'ereditarietà dominante legata al cromosoma X di due patologie interconnesse: pseudo- e pseudopseudoipoparatiroidismo, ma esistono casi di trasmissione diretta dello pseudoipoparatiroidismo da padre a figlio, il che indica la possibilità di un'ereditarietà autosomica.

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