Ipocalcemia

Ipocalcemia è la concentrazione plasmatica totale di calcio inferiore a 8,8 mg / dl (<2,20 mmol / L) a concentrazioni normali di proteine plasmatiche o una concentrazione di calcio ionizzato inferiore a 4,7 mg / dL (<1,17 mmol / L). Possibili cause includono ipoparatiroidismo, carenza di vitamina D, malattia renale.

Le manifestazioni includono parestesia, tetania e anche in condizioni gravi - crisi epilettiche, encefalopatia, insufficienza cardiaca. La diagnosi si basa sulla determinazione del livello di calcio nel plasma. Il trattamento dell'ipocalcemia comporta la somministrazione di calcio, a volte in combinazione con vitamina D.

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Le cause ipocalcemia

L'ipocalcemia è causata da una serie di motivi. Alcuni di loro sono elencati di seguito.

Gipoparatireoz

L'ipoparatiroidismo è  caratterizzato da ipocalcemia e iperfosfatemia, spesso causa di tetania cronica. L'ipoparatiroidismo si sviluppa con una deficienza dell'ormone paratiroideo (PTH), spesso a causa della rimozione o del danneggiamento delle ghiandole paratiroidi durante tiroidectomia. Ipoparatiroidismo transitorio è osservato dopo tiroidectomia subtotale. L'ipoparatiroidismo permanente si sviluppa in meno del 3% della tiroidectomia eseguita da chirurghi esperti. I sintomi dell'ipocalcemia di solito si sviluppano 24-48 ore dopo l'operazione, ma possono manifestarsi in mesi e anni. La carenza di PTH è più spesso osservata dopo tiroidectomia radicale per cancro o come risultato di interventi chirurgici sulle paratiroidi stesse (parotiroidectomia parziale o totale). I fattori di rischio per grave ipocalcemia dopo paratiroidectomia subtotale comprendono grave ipercalcemia preoperatoria, rimozione di un grande adenoma e aumento della fosfatasi alcalina.

L'ipoparatiroidismo idiopatico è una rara condizione sporadica o ereditaria in cui le ghiandole paratiroidi sono assenti o atrofizzate. Appare durante l'infanzia. Le ghiandole paratiroidi sono talvolta assenti nell'aplasia timica e nelle anomalie delle arterie che si diramano dai rami bronchiali ( sindrome di DiGeorge ). Altre forme ereditarie includono la sindrome genetica legata all'X di ipoparatiroidismo, malattia di Addison e candidosi pelle-mucosa.

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Pseudohypoparathyreosis

Lo pseudoipoparatiroidismo combina un gruppo di disturbi caratterizzati non da una carenza di ormone, ma dalla resistenza dell'organo bersaglio al PTH. Esiste una complessa trasmissione genetica di questi disturbi.

Nei pazienti con tipo pseudohypoparathyreosis la (Albright ereditaria osteodystrophy) ha una mutazione nel ciclasi proteina ciclasi stimolante complesso Gsa1. Di conseguenza, vi è un disturbo nella normale risposta fosfatalica renale o un aumento dei livelli di cAMP urinario nel PTH. Nei pazienti, di solito a causa di iperfosfatemia, si sviluppa ipocalcemia. Iperparatiroidismo secondario e danno ai tessuti ossei possono svilupparsi. Anomalie associate comprendono bassa statura, viso rotondo, ritardo mentale con calcificazione dei gangli della base, un accorciamento del metatarso e le ossa del metacarpo, facile ipotiroidismo e altri disturbi endocrini meno significativi,. Dal momento che il rene è espressa solo allele materno del gene mutato, in pazienti che hanno un gene anomalo paterna, nonostante la presenza di segni somatici della malattia, non svilupperà ipocalcemia, iperparatiroidismo secondario e iperfosfatemia; questo stato è talvolta descritto come pseudo pseudoipoparatiroidismo.

Ci sono meno informazioni sulla pseudoipariotireosi di tipo lb. Tali pazienti hanno ipocalcemia, iperfosfatemia e iperparatiroidismo secondario, ma non vi sono altre anomalie associate.

Lo pseudoipoparatiroidismo di tipo II è ancora meno comune rispetto al tipo I. In questi pazienti, il PTH esogeno aumenta il livello di cAMP urinario, ma non influenza l'aumento dei livelli di calcio nel plasma o nel fosfato urinario. Si assume la resistenza intracellulare a cAMP.

Carenza di vitamina D

La carenza di vitamina D può svilupparsi a causa di un'assunzione inadeguata dal cibo o di una riduzione dell'assorbimento dovuta a disturbi epatobiliari o malassorbimento intestinale. Può anche svilupparsi a causa di un cambiamento nel metabolismo della vitamina D, che si osserva quando si assumono determinati farmaci (ad esempio fenitoina, fenobarbital, rifampicina) o come conseguenza della mancanza di esposizione al sole. Quest'ultima è una causa comune dello sviluppo della carenza di vitamina D acquisita negli anziani collocati in istituti speciali e in persone che vivono in paesi con clima nordico e che indossano abiti chiusi (ad esempio, donne musulmane in Inghilterra). Nel rachitismo di tipo I dipendente dalla vitamina D (rachitismo con deficienza di pseudovitamina), che è una malattia autosomica recessiva, si verifica una mutazione nel gene che codifica per l'enzima 1 idrossilasi. Normalmente questo enzima nei reni è coinvolto nella conversione della forma inattiva di idrossicolecalciferolo nella forma attiva 1,25 diidrossicolecalciferolo (calcitriolo). Nel rachitismo dipendente dalla vitamina D di tipo II, gli organi bersaglio sono resistenti alla forma attiva dell'enzima. C'è una carenza di vitamina D, ipocalcemia e grave ipofosfatemia. Si sviluppano debolezza muscolare, dolore e deformità ossee tipiche.

Malattie renali

Malattia renale tubulare renale prossimale compresa tubulare acidosi causa delle nefrotossine un'azione (ad esempio, metalli pesanti) e acidosi distale tubuli renali può causare grave ipocalcemia dovuta alla perdita anormale di calcio renale e ridurre la formazione di calcitriolo rene. Cadmio in particolare causare danni a ipocalcemia dalle cellule del tubulo prossimale e conversione ridotta di vitamina D.

L'insufficienza renale può portare a ipocalcemia riducendo la formazione di calcitriolo a causa di un danno diretto alle cellule renali e l'inibizione di 1 idrossilasi nell'iperfosfatemia.

Altre cause di ipocalcemia

Ridurre il livello di magnesio, che si osserva con malassorbimento intestinale o assunzione inadeguata di cibo, può causare ipocalcemia. Esiste una deficienza relativa del PTH e resistenza degli organi bersaglio all'azione del PTH, che porta a una concentrazione di magnesio nel plasma inferiore a 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / l); il rimborso delle carenze migliora i livelli di PTH e la ritenzione di calcio renale.

La pancreatite acuta causa ipocalcemia, poiché le sostanze lipolitiche rilasciate dal pancreas infiammato formano composti chelati con calcio.

L'ipoproteinemia può ridurre la frazione legata alle proteine del calcio plasmatico. L'ipocalcemia dovuta alla riduzione del legame con le proteine è asintomatica. Poiché il livello di calcio ionizzato rimane invariato, questa condizione è chiamata ipocalcemia artificiale.

L'aumento della formazione di tessuto osseo con una violazione della cattura del calcio è stato osservato dopo la correzione chirurgica dell'iperparatiroidismo in pazienti con osteodistrofia fibrosa generalizzata. Questa condizione è stata chiamata la sindrome dell'osso affamato.

Lo shock settico può causare ipocalcemia sopprimendo il rilascio di PTH e riducendo la conversione della forma inattiva della vitamina in calcitriolo.

L'iperfosfatemia provoca l'ipocalcemia dovuta a meccanismi che non sono ancora completamente compresi. I pazienti con insufficienza renale e successiva ritenzione di fosfato sono di solito in posizione prona.

I farmaci che causano l'ipocalcemia includono principalmente quelli usati per il trattamento dell'ipercalcemia: anticonvulsivanti (fenitoina, fenobarbital) e rifampicina; trasfusione di oltre 10 unità di sangue citrato; agenti radiocontrastici contenenti un agente chelante bivalente etilendiamminotetraacetico.

Sebbene l'eccessiva secrezione di calcitonina teoricamente causi ipocalcemia, nei pazienti con una grande quantità di calcitonina circolante nel sangue a causa del carcinoma midollare della tiroide, si osservano raramente bassi livelli plasmatici di calcio.

Sintomi ipocalcemia

L'ipocalcemia si verifica spesso in modo asintomatico. La presenza di ipoparatiroidismo è spesso assunta dalle manifestazioni cliniche (ad esempio cataratta, calcificazione dei gangli basali, candidosi cronica in ipoparatiroidismo idiopatico).

I sintomi dell'ipocalcemia sono causati da una violazione del potenziale di membrana, che porta all'irritabilità neuromuscolare. I crampi muscolari della schiena e delle gambe sono più comuni. L'ipocalcemia a sviluppo graduale può causare una lieve encefalopatia diffusa, deve essere sospettata in pazienti con demenza inspiegabile, depressione o psicosi. A volte c'è edema del nervo ottico, con ipocalcemia prolungata in grado di sviluppare la cataratta. Una grave ipocalcemia con un livello plasmatico di calcio inferiore a 7 mg / dl (<1,75 mmol / l) può causare tetania, laringospasmo, convulsioni generalizzate.

L'etanoma si sviluppa con grave ipocalcemia, ma può svilupparsi a seguito di una diminuzione della frazione di calcio ionizzato senza significativa ipocalcemia, che si osserva in caso di alcalosi grave. Theta è caratterizzato da sintomi sensoriali, tra cui parestesia di labbra, lingua, dita, piedi; spasmo carpopedico, che può essere lungo e doloroso; dolore muscolare generalizzato, spasmo della muscolatura facciale. Una tetania può essere espressa con sintomi spontanei o latenti, richiedendo test provocativi da identificare. Il flusso latente di tetania è più spesso osservato a livelli plasmatici di calcio di 7-8 mg / dl (1,75-2,20 mmol / l).

I sintomi di Khvostek e Tissaur sono facilmente eseguiti sul letto del paziente per rilevare la tetania latente. Il sintomo della coda è la contrazione involontaria dei muscoli facciali in risposta a un leggero colpo di martello nell'area del passaggio del nervo facciale di fronte al condotto uditivo esterno. Positivo in <10% delle persone sane e nella maggior parte dei pazienti con ipocalcemia acuta, ma spesso negativo per ipocalcemia cronica. Sintomo Tissaurd è identificare Carpio pedale spasmo riducendo il flusso di sangue nel braccio mediante una treccia o sfigmomanometro, sovrapposto sull'avambraccio per 3 minuti con pompaggio pressione sanguigna superiore a 20 mm Hg. Art. Il sintomo trusso si osserva anche in alcalosi, ipomagnesiemia, ipokaliemia, iperkaliemia e in circa il 6% delle persone senza disturbi dell'equilibrio elettrolitico.

Nei pazienti con grave ipocalcemia, talvolta si osservano aritmie o blocchi cardiaci. Quando hypocalcemia sull'ECG è di solito osservato l'allungamento del itervalov QT e ST. Ci sono anche cambiamenti nella ripolarizzazione sotto forma di un dente affilato T.

Con l'ipocalcemia cronica si possono verificare molti altri disturbi, come secchezza e desquamazione della pelle, unghie fragili, capelli duri. Con l'ipocalcemia, talvolta si osserva una candidosi, ma più spesso nei pazienti con ipoparatiroidismo idiopatico. L'ipocalcemia a lungo termine porta allo sviluppo della cataratta.

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Diagnostica ipocalcemia

Ipocalcemia: la diagnosi si basa sulla determinazione del livello plasmatico totale di calcio <8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l). Tuttavia, in considerazione del fatto che un basso livello di proteine del plasma può ridurre il calcio totale ma non ionizzato, il livello di calcio ionizzato deve essere determinato dal livello di albumina (riquadro 1561). Se si sospetta un basso livello di calcio ionizzato, è necessaria la sua misurazione diretta, nonostante il livello normale di calcio plasmatico totale. In pazienti con ipocalcemia, deve essere valutata la funzionalità renale (es. Azoto ureico, creatinina), i livelli sierici di fosfato, il magnesio, la fosfatasi alcalina.

Se la causa dell'ipocalcemia non è ovvia (ad esempio alcalosi, insufficienza renale, trasfusione di sangue massiva), sono necessarie ulteriori ricerche. Poiché l'ipocalcemia è il principale stimolo della secrezione di PTH, il livello di PTH nell'ipocalcemia deve essere aumentato. A un livello basso o normale di PTH, si può ipotizzare ipoparatiroidismo. L'ipoparatiroidismo è caratterizzato da bassi livelli plasmatici di calcio, alti livelli plasmatici di fosfato e fosfatasi alcalina normale. L'ipocalcemia con alti livelli di fosfato nel plasma indica insufficienza renale.

Il pseudoipoparatiroidismo di tipo I può essere distinto dalla presenza di ipocalcemia, nonostante i livelli normali o elevati di PTH circolante. Nonostante la presenza di elevati livelli di PTH circolante, l'acido cAMP e i fosfati sono assenti nelle urine. Provocazioni con iniezioni di estratti paratiroidei o PTH umano ricombinante non causano un aumento del livello di cAMP nel plasma o nelle urine. Nei pazienti con pseudoipoparatiroidismo del tipo, spesso si osservano anomalie scheletriche, inclusa bassa crescita, accorciamento del primo, quarto e quinto osso metacarpale. Nei pazienti con il tipo di lb, ci sono manifestazioni renali senza anomalie scheletriche.

Nello pseudoipoparatiroidismo di tipo II, il PTH esogeno aumenta il livello di cAMP nelle urine, ma non provoca fosfaturia o un aumento della concentrazione di calcio nel plasma. Prima della diagnosi di pseudoiposi-paratiroidismo di tipo II, la carenza di vitamina D deve essere eliminata.

Quando osteomalacia o rachitismo sulla radiografia, i cambiamenti tipici dello scheletro sono evidenti. Il livello di fosfato nel plasma è spesso leggermente ridotto, il livello di fosfatasi alcalina è aumentato, riflettendo la maggiore mobilizzazione del calcio dall'osso. Determinare il livello di forme attive e inattive di vitamina D nel plasma può aiutare a differenziare la carenza di vitamina D dagli stati dipendenti dalla vitamina D. Il rachitismo familiare ipofosfatemico è identificato da una perdita renale associata di fosfato.

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Trattamento ipocalcemia

In tetania vengono somministrati per via endovenosa 10 ml di una soluzione di gluconato di calcio al 10%. La risposta può essere completa, ma dura solo poche ore. Le infusioni ripetute di 20-30 ml di soluzione di calcio gluconato al 10% in 1 L di soluzione di destrosio al 5% o l'aggiunta di un'infusione permanente possono essere richieste entro le successive 12-24 ore. Le infusioni di calcio sono pericolose nei pazienti che assumono digossina e devono essere somministrate lentamente con monitoraggio ECG costante. Se la tetania è associata a ipomagnesiemia, può svilupparsi una risposta transitoria alla somministrazione di calcio o potassio, ma il recupero completo può verificarsi solo se viene compensata la carenza di magnesio.

Con ipoparatiroidismo transitorio dopo tiroidectomia e paratiroidectomia parziale, la somministrazione orale di calcio può essere sufficiente. Tuttavia, l'ipocalcemia può essere particolarmente grave e prolungata dopo paratiroidectomia subtotale in pazienti con insufficienza renale cronica o nell'ultimo stadio della malattia renale. Dopo l'operazione può essere necessaria la somministrazione parenterale a lungo termine di calcio; per 5-10 giorni, potrebbe essere necessario somministrare 1 g al giorno di calcio. Un aumento della fosfatasi alcalina plasmatica in tali condizioni può essere la prova di una rapida assunzione di calcio da parte del tessuto osseo. La necessità di grandi quantità di somministrazione di calcio parenterale viene solitamente mantenuta fino a quando il livello di fosfatasi alcalina diminuisce.

Con l'ipocalcemia cronica, l'assunzione di calcio e talvolta di vitamina D all'interno è di solito sufficiente. Il calcio può essere assunto sotto forma di calcio gluconato (90 g elementare di calcio / 1 g) o calcio carbonato (400 mg di calcio elementare / 1 g) per fornire da uno a due grammi di calcio elementare al giorno. Anche se è possibile utilizzare qualsiasi forma di vitamina D, analoghi hanno il miglior effetto della forma attiva della vitamina: 1gidroksilirovannye composti, così come calcitriolo sintetico [1,25 (OH) 2D] e analoghi psevdogidroksilirovannye (digidrotahisterol). Questi farmaci hanno un effetto più attivo e vengono rapidamente eliminati dal corpo. Il calcitriolo è particolarmente utile nell'insufficienza renale, poiché non richiede cambiamenti metabolici. Nei pazienti con ipoparatiroidismo, la risposta di solito si sviluppa a dosi di 0,5-2 μg / die per via orale. Con lo pseudoipoparatiroidismo, a volte può essere utilizzato solo l'apporto di calcio. L'effetto del calcitriolo si ottiene assumendo 1-3 μg / die.

L'assunzione di vitamina D non è efficace senza un adeguato apporto di calcio (1-2 grammi di calcio elementare al giorno) e fosfato. La tossicità della vitamina D con grave ipercalcemia sintomatica può essere una complicazione seria con applicazione di analoghi della vitamina D. Quando trattamento controllo stabilizzazione livello di calcio di concentrazione di calcio nel plasma devono essere svolte quotidianamente per il primo mese e poi con intervalli di 1-3 mesi. La dose di mantenimento di calcitriolo o dihydrotachisterolo di solito diminuisce con il tempo.

Nel rachitismo causato da carenza di vitamina D, viene solitamente utilizzata una dose di 400 UI al giorno di vitamina D (sotto forma di vitamina D2 o D3); in presenza di osteomalacia entro 6-12 settimane, viene prescritta una dose di 5000 UI al giorno di vitamina D, quindi diminuisce a 400 UI al giorno. Nelle fasi iniziali del trattamento, sono desiderabili altri 2 g di calcio al giorno. Nei pazienti con rachitismo o osteomalia causati da inadeguata esposizione al sole, può essere sufficiente l'esposizione alla luce solare o l'uso di lampade a raggi ultravioletti.

Con rachitismo di tipo I dipendente da vitamina D, il calcitriolo 0,25-1,0 μg al giorno è efficace. Nei pazienti con rachitismo di tipo II vitamina D-dipendente, l'uso della vitamina D per il trattamento non è efficace [si suggerisce un termine più comprensibile - resistenza ereditaria a 1,25 (OH) 2D].

L'ipocalcemia viene trattata in base alla gravità del danno del tessuto osseo. Nei casi più gravi, è necessario somministrare fino a 6 μg / kg di peso corporeo o 30-60 μg / die di calcitriolo integrato con fino a 3 g di calcio elementare al giorno. Nel trattamento della vitamina D, è necessario controllare il livello di calcio nel plasma; L'ipercalcemia, che a volte si sviluppa, di solito risponde rapidamente a un cambiamento nella dose di vitamina D.