Diagnosi di rinite allergica

La diagnosi di rinite allergica viene stabilita sulla base dei dati anamnestici, dei sintomi clinici caratteristici e dell'identificazione degli allergeni causali (mediante test cutanei o determinazione del titolo di IgE allergene-specifiche in vitro se i test cutanei non sono possibili).

Anamnesi ed esame fisico

Durante la raccolta dell'anamnesi, è necessario chiarire la presenza di malattie allergiche nei familiari, la natura, la frequenza, la durata, la gravità dei sintomi, la stagionalità, la risposta al trattamento, la presenza di altre malattie allergiche nel paziente e i fattori scatenanti. Viene eseguita una rinoscopia (esame delle vie nasali, della mucosa delle fosse nasali, delle secrezioni, dei turbinati nasali e del setto). Nei pazienti con rinite allergica, la mucosa è solitamente pallida, grigio-cianotica, edematosa. La secrezione è mucosa e acquosa. Nella rinite allergica cronica o acuta grave, si riscontra una piega trasversale sul dorso del naso, che si forma nei bambini a causa del "saluto allergico" (strofinamento della punta del naso). L'ostruzione nasale cronica porta alla formazione di una caratteristica "faccia allergica" (occhiaie, sviluppo alterato del cranio facciale, inclusa malocclusione, palato arcuato, appiattimento dei molari).

Metodi di laboratorio e strumentali

I test cutanei e i test allergoassorbenti vengono utilizzati per la diagnosi differenziale della rinite allergica e non allergica; questi metodi consentono anche l'identificazione degli allergeni causali.

Test cutaneo

Se eseguito correttamente, il test cutaneo può valutare la presenza di IgE in vivo ed è indicato nei pazienti che:

• sintomi scarsamente controllati [sintomi nasali persistenti e/o risposta clinica inadeguata ai glucocorticoidi intranasali];
• la diagnosi basata sull'anamnesi e sui dati dell'esame fisico non è chiara;
• è presente concomitante asma bronchiale persistente e/o sinusite o otite ricorrente.

Il test cutaneo è un metodo rapido, sicuro ed economico per confermare la presenza di IgE. Quando si eseguono test cutanei con allergeni domestici, pollinici ed epidermici, la reazione viene valutata dopo 20 minuti in base alle dimensioni della papula e all'iperemia. Gli antistaminici devono essere sospesi 7-10 giorni prima. Il test cutaneo deve essere eseguito da personale medico specializzato. L'insieme specifico di allergeni varia a seconda della sensibilità prevista e dell'area geografica.

Test immunoallergoassorbente

Il test immunoallergosorbente è un metodo meno sensibile e più costoso (rispetto ai test cutanei) per la rilevazione delle IgE specifiche nel siero. Nel 25% dei pazienti con test cutanei positivi, i risultati del test allergosorbente sono negativi. Pertanto, questo metodo ha un'applicazione limitata nella diagnosi di rinite allergica. Non è necessario sospendere la terapia antistaminica prima del test.

RAST - test di radioallergoassorbimento (proposto da WIDE nel 1967) - rilevazione di un'aumentata concentrazione di immunoglobuline di classe E nel siero di pazienti con allergia atopica. In base ai risultati, coincide con l'affidabilità delle reazioni cutanee, ma può essere eseguito non solo durante la remissione, ma anche durante la riacutizzazione. È importante notare che il livello totale di IgE nei bambini con RA non supera il 50%, un valore inferiore rispetto agli adulti. Alla nascita, è pari a 0-1 kE/l e aumenta gradualmente.

PRIST - test radioimmunosorbente - un metodo simile, la differenza sta nella capacità di tenere conto dei complessi radioattivi risultanti utilizzando un contatore di radiazioni gamma.

Immagine rinoscopica

Durante il periodo di riacutizzazione, la situazione si differenzia poco da quella degli adulti: è caratteristico il gonfiore delle conche nasali inferiori, che acquisiscono una colorazione biancastra. Meno comuni sono le cosiddette macchie di Voyachek e la cianosi della mucosa; la secrezione è prevalentemente sierosa-mucosa. Spesso, durante il periodo di riacutizzazione, abbiamo osservato un gonfiore della mucosa nella zona del condotto nasale medio, simile a un piccolo polipo, morbido al sondaggio. Durante il periodo di riacutizzazione, il quadro rinoscopico è tornato completamente normale e il condotto nasale medio è stato completamente liberato dal tessuto edematoso. Chiamiamo questo sintomo etmoidite edematosa; con ogni probabilità, è un precursore dell'etmoidite poliposa negli adulti e la causa principale della compromissione della clearance dei seni paranasali. Quando compare tale sintomo, soprattutto se associato a un'abbondante secrezione mucosa, viene effettuata la diagnosi differenziale con la fibrosi cistica.

Negli ultimi anni, grazie all'impiego delle moderne tecnologie endoscopiche, sono emerse nuove opportunità per l'esame della cavità nasale. Convenzionalmente, si possono distinguere due metodi principali. Il primo, l'esame al microscopio operatorio, è utilizzato da oltre 20 anni. È possibile utilizzare diversi ingrandimenti. Il principale svantaggio di questo metodo è la limitazione della visione laterale, per cui è preferibile utilizzare endoscopi diretti rigidi o flessibili, che consentono non solo di farsi un'idea dell'intero mosaico della parete laterale del naso, ma anche, con una certa abilità, di esaminare direttamente alcuni seni paranasali attraverso fistole naturali. Con l'ausilio di un fibroscopio, è facile esaminare la parte posteriore della cavità nasale e farsi un'idea dello stato del vomere. Le alterazioni ipertrofiche dei turbinati nasali si riscontrano nell'infanzia molto meno frequentemente che negli adulti. L'anemia porta quasi sempre a una riduzione delle dimensioni dei turbinati. La curvatura traumatica del setto nasale è rara nell'infanzia. Tuttavia, anomalie congenite a forma di punte, soprattutto più vicine al fondo della cavità nasale, vengono rilevate abbastanza spesso nella rinite allergica, ma, purtroppo, rimangono inosservate. Le parti posteriori del setto nella zona del vomere dovrebbero essere esaminate con particolare attenzione: è in quest'area che si riscontrano ispessimenti a forma di cuscino dovuti alla crescita di tessuto cavernoso nella rinite allergica. Queste alterazioni patologiche spesso rimangono non riconosciute a causa delle difficoltà della rinoscopia posteriore in un bambino. Quando si esamina il rinofaringe, si nota solitamente una grande quantità di muco nella sua cupola, creste edematose degli orifizi delle tube uditive. Le dimensioni e il colore delle vegetazioni adenoidee dipendono dal momento dell'esame: durante una riacutizzazione sono biancastre o bluastre, ricoperte di muco viscoso. Il bambino cerca di espellerlo con la tosse, ma invano. La faringoscopia durante una riacutizzazione della rinite allergica rivela spesso un gonfiore del palato molle e dell'ugola, che porta non solo a una fonazione nasale chiusa, ma anche aperta. Tutti questi cambiamenti nell'infanzia scompaiono molto rapidamente. Questo è importante da tenere presente quando si analizzano le radiografie del rinofaringe e dei seni paranasali. Una riduzione della pneumatizzazione dei seni, così come un'aumentata ombra adenoidea durante questo periodo, devono essere valutati criticamente. I dati radiografici sono utili solo nei casi in cui le immagini vengono acquisite durante la remissione. Nell'infanzia, le alterazioni organiche (forma parietale-iperplastica della sinusite, per non parlare dei processi poliposico-purulenti) sono meno comuni che negli adulti.

Le patologie otorinolaringoiatriche più comuni che accompagnano la rinite allergica includono rinosinusite, adenoidite, ipertrofia delle tonsille faringee, otite media ricorrente ed essudativa, poliposi nasale, aculei del setto nasale, faringite granulare e laringite sottoglottica. In generale, si può affermare che in circa il 70% dei casi sono interessati solo il naso e i seni paranasali, nel 20% l'infiammazione del rinofaringe e nel 10% la laringe. Il trattamento e l'eliminazione di questa patologia sono condizioni essenziali per il successo della terapia della rinite allergica, ma l'approccio in ciascun caso deve essere differenziato. Di particolare interesse sono le patologie allergiche di altri organi che accompagnano la rinite allergica. Il più delle volte, in circa il 50% dei casi, si associa a diatesi essudativa, nel 30% a congiuntivite. Circa il 25% dei bambini soffre di rinite allergica associata ad asma bronchiale. Un posto speciale è occupato dalla combinazione di malattie allergiche del naso e dei seni paranasali con patologie dei bronchi e dei polmoni. Già nel 1929, Wasson introdusse il concetto di sinobronchite. Successivamente, questa patologia ha ricevuto diversi nomi: sinusopneumonia, sindrome sinusobroncopneumonica, adenosinusobroncopolmonite. Il nome più comune attualmente è allergie respiratorie. Sono più frequenti nei bambini di età compresa tra 4 e 9 anni. Si tratta di un problema molto complesso, ma senza dubbio è determinato dall'influenza reciprocamente negativa di focolai patologici nella cavità nasale, nei seni paranasali, nei bronchi e nei polmoni. Il meccanismo di questa influenza può essere diverso: riflessogeno, topico, allergenico o altro, ma il principio non cambia. La rinite allergica non trattata evolve in asma bronchiale nel 40% dei casi. È generalmente accettato che la rinosinusite allergica sia considerata una condizione pre-asmatica, anche se in alcuni casi si osserva l'insorgenza simultanea di rinosinusite e asma bronchiale.

Metodi di ricerca locali

Secrezione dalla cavità nasale:

• determinazione del numero e della localizzazione degli eosinofili;
• determinazione del contenuto delle cellule caliciformi;
• determinazione del contenuto di mastociti (cellule bersaglio);
• Determinazione del livello di IgE. Siero ematico dei turbinati nasali:
• determinazione del numero di eosinofili;
• Determinazione dei livelli di IgE. Tessuti:
• esame della mucosa dei turbinati e dei seni paranasali;
• esame dei polipi nasali e dei seni paranasali.

I test RAST e PRIST vengono utilizzati anche per determinare il livello di IgE nel sangue delle conche nasali e nel secreto della cavità nasale. Recentemente, la determinazione del livello di IgE nel liquido dei polipi è diventata popolare.

Determinazione del numero di eosinofili nelle secrezioni nasali

Il segreto per l'esame si ottiene tramite aspirazione con una peretta o una siringa, ma è preferibile effettuare impronte sulla superficie delle conche nasali con appositi vetri smerigliati. In questo caso, la disposizione di gruppo degli eosinofili viene preservata nello striscio, confermando la diagnosi. Anche le cellule caliciformi e i mastociti vengono esaminati negli strisci. La citografia è un buon metodo per diagnosticare la rinite allergica nei bambini grazie alla sua completa sicurezza e indolore.

Metodi di ricerca aggiuntivi (non consigliati per l'uso di routine)

• I test provocativi con allergeni nella pratica clinica pediatrica hanno un'utilità limitata; vengono eseguiti solo in istituti medici allergologici specializzati.
• Se si sospetta una sinusite, viene eseguita una radiografia (TC) dei seni paranasali.
• Dopo aver consultato un otorinolaringoiatra, si esegue un esame endoscopico della cavità nasale/rinofaringe per escludere altre cause di difficoltà respiratoria nasale (corpo estraneo, curvatura del setto nasale, ecc.).

Diagnosi differenziale della rinite allergica

• La rinite infettiva acuta da infezione virale respiratoria acuta (ARVI) si manifesta con congestione nasale, rinorrea e starnuti. I sintomi nasali predominano tra il 2° e il 3° giorno e scompaiono entro il 5° giorno di malattia. Le manifestazioni cliniche che persistono per più di 2 settimane possono indicare una rinite allergica.
• La rinite vasomotoria è una delle forme più comuni di rinite non allergica (rinite idiopatica). È caratterizzata da una congestione nasale costante, che si intensifica con variazioni di temperatura, umidità e odori forti. Esiste una variante ipersecretoria con rinorrea persistente, che causa leggero prurito nasale, starnuti, mal di testa, anosmia e sinusite. Non esiste ereditarietà per le malattie allergiche e anche la sensibilizzazione agli allergeni non è caratteristica. La rinoscopia, a differenza della rinite allergica, caratterizzata da cianosi, pallore e gonfiore della mucosa, rivela iperemia e secrezione viscosa.

Diagnosi differenziale della rinite allergica e vasomotoria

Criteri clinici	Rinite allergica	Rinite vasomotoria
Peculiarità dell'anamnesi	Si verifica nella prima infanzia	Si verifica in età avanzata
Contatto con l'agente causale Allergene	Polline delle piante, polvere domestica, ecc.	L'allergene non è stato rilevato
Stagionalità della malattia	Possibile	Non tipico
Effetto di eliminazione	Presente	Assente
Altre malattie allergiche	Spesso presente	Nessuno
Predisposizione ereditaria	Spesso presente	Assente
Altri criteri	Difetti anatomici raramente rilevati; combinazione con congiuntivite, asma bronchiale, dermatite atopica, orticaria allergica	Lo sviluppo della rinite vasomotoria è spesso preceduto dall'uso a lungo termine di gocce vasocostrittrici, dalla curvatura o dal difetto del setto nasale
Rinoscopia	La mucosa è rosa pallido (al di fuori dell'esacerbazione), cianotica, edematosa (durante l'esacerbazione)	La mucosa è cianotica, marmorizzata, macchie di Vojacek, ipertrofia della mucosa
Test cutanei	Positivo con allergeni causali	Negativo
Concentrazione totale di IgE nel sangue	Aumentato	Nei limiti normali
Effetto degli antistaminici/glucocorticosteroidi topici	Espresso positivo	Assente o meno pronunciato (la GCS può essere efficace in questa malattia)
Contenuto di eosinofili nel sangue	Spesso elevato	Di solito normale

• La rinite farmaco-indotta è il risultato dell'uso prolungato di preparati nasali vasocostrittori, nonché dell'inalazione di cocaina. Si osserva una costante ostruzione nasale e la mucosa appare di un rossore vivo durante la rinoscopia. È caratteristica una risposta positiva al trattamento con glucocorticoidi intranasali, necessari per l'interruzione efficace dei farmaci che causano questa malattia.
• La rinite non allergica con sindrome eosinofila è caratterizzata da marcata eosinofilia nasale, assenza di anamnesi allergica positiva e risultati negativi ai test cutanei. Si osservano sintomi persistenti, lievi starnuti e prurito, tendenza alla formazione di polipi nasali, assenza di una risposta adeguata al trattamento con antistaminici e buona efficacia dei glucocorticoidi intranasali.
• La rinite monolaterale suggerisce un'ostruzione nasale dovuta a un corpo estraneo, un tumore o polipi nasali, che può verificarsi nella rinite non allergica con sindrome eosinofila, nella sinusite batterica cronica, nella sinusite fungina allergica, nell'asma indotto da aspirina, nella fibrosi cistica e nella sindrome da immobilità ciliare. Lesioni monolaterali o polipi nasali non sono tipici della rinite allergica non complicata.

I sintomi nasali sono caratteristici di alcune malattie sistemiche, in particolare della granulomatosi di Wegener, che si manifesta con rinorrea persistente, secrezione purulenta/emorragica, ulcere nella bocca e/o nel naso, poliartralgia, mialgia, dolore ai seni paranasali.

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