Diagnosi radiografica delle malattie delle ghiandole salivari

Le grandi ghiandole salivari (parotidi, sottomandibolari, sottolinguali) hanno una struttura tubulare-alveolare complessa: sono costituite da parenchima e dotti di quarto ordine (rispettivamente interlobari, interlobulari, intralobulari, intercalati, striati).

Ghiandola parotide. La sua crescita e formazione si verificano fino a 2 anni. Le dimensioni della ghiandola in un adulto sono: verticale 4-6 cm, sagittale 3-5 cm, trasversale 2-3,8 cm. La lunghezza del dotto parotideo (di Stenone) è di 40-70 mm, con un diametro di 3-5 mm. Nella maggior parte dei casi, il dotto ha direzione ascendente (obliquamente da dietro in avanti e verso l'alto), a volte discendente, meno frequentemente la sua forma è dritta, genicolata, arcuata o biforcata. La forma della ghiandola è irregolarmente piramidale, trapezoidale, a volte a forma di mezzaluna, triangolare o ovale.

Per esaminare la ghiandola parotide, si eseguono radiografie in proiezione frontale-nasale e laterale. In proiezione frontale-nasale, i rami della ghiandola sono proiettati verso l'esterno dalla mandibola, mentre in proiezione laterale si sovrappongono al ramo della mandibola e alla fossa retromandibolare. Lasciando la ghiandola a livello del margine anteriore del ramo, il dotto si apre nel vestibolo della cavità orale in corrispondenza della corona del secondo molare superiore. Nelle radiografie fronto-nasale, si osserva un accorciamento del dotto in proiezione. Le condizioni ottimali per lo studio del dotto si creano con l'ortopantomogramma.

La ghiandola salivare sottomandibolare ha una forma appiattita-rotonda, ovoidale o ellittica, lunga 3-4,5 cm, larga 1,5-2,5 cm e spessa 1,2-2 cm. Il dotto escretore sottomandibolare principale (Wharton) ha una lunghezza di 40-60 mm, una larghezza di 2-3 mm e, all'imboccatura, fino a 1 mm; di solito è dritto, meno spesso arcuato, e si apre su entrambi i lati del frenulo linguale.

Le dimensioni della ghiandola salivare sottolinguale sono 3,5 x 1,5 cm. Il dotto escretore sottolinguale (di Bartolini) è lungo 20 mm, largo 3-4 mm e si apre su entrambi i lati del frenulo linguale.

A causa delle caratteristiche anatomiche (il dotto stretto si apre in più punti nella piega sottolinguale o nel dotto sottomandibolare), non è possibile eseguire una scialografia della ghiandola sottolinguale.

I cambiamenti involutivi nelle grandi ghiandole salivari si manifestano con una diminuzione delle dimensioni delle ghiandole, si verifica un allungamento e un restringimento del lume dei condotti, che acquisiscono un aspetto segmentale, a forma di perla.

A seconda dell'eziologia e della patogenesi si distinguono le seguenti malattie delle ghiandole salivari:

1. infiammatorio;
2. sialosi reattivo-distrofica;
3. traumatico;
4. tumorale e simil-tumorale.

I sintomi dell'infiammazione delle ghiandole salivari si manifestano sotto forma di malattie infiammatorie del dotto salivare, chiamate "sialodochite", parenchima della ghiandola - "scialoadenite". L'infezione del parenchima delle ghiandole salivari avviene attraverso i dotti salivari dalla cavità orale o per via ematogena.

L'infiammazione acuta della ghiandola salivare è una controindicazione relativa alla scialografia, poiché è possibile un'infezione retrograda durante la somministrazione di mezzo di contrasto. La diagnosi si basa sul quadro clinico dei risultati degli esami sierologici e citologici della saliva.

I sintomi cronici aspecifici dell'infiammazione delle ghiandole salivari si dividono in interstiziali e parenchimatosi.

A seconda della gravità delle alterazioni ghiandolari, nei scialogrammi si distinguono tre fasi del processo: iniziale, clinicamente manifesta e tardiva.

I metodi di esame radiologico includono la radiografia senza contrasto in varie proiezioni, la scialografia, la pneumosottomandibulografia, la tomografia computerizzata e le loro combinazioni.

La scialoadenite parenchimatosa cronica colpisce principalmente le ghiandole parotidi. In questi casi, si osserva infiltrazione linfoistiocitaria dello stroma e, in alcuni punti, si nota la desolazione duttale associata alla loro espansione cistica.

Nella fase iniziale, lo scialogramma rivela accumuli tondeggianti di mezzo di contrasto del diametro di 1-2 mm, sullo sfondo del parenchima e dei dotti invariati.

Nello stadio clinicamente espresso, i dotti degli ordini II-IV sono nettamente ristretti, i loro contorni sono lisci e chiari; la ghiandola è ingrossata, la densità del parenchima è ridotta, compaiono un gran numero di cavità con un diametro di 2-3 mm.

Nella fase avanzata, si formano ascessi e cicatrici nel parenchima. Nelle cavità degli ascessi (il cui diametro varia da 1 a 10 mm) sono visibili molteplici accumuli di mezzo di contrasto di varie dimensioni e forme (per lo più rotonde e ovali). I dotti di IV e V ordine risultano ristretti allo scialogramma e assenti in alcune aree. Il mezzo di contrasto oleoso rimane nelle cavità fino a 5-7 mesi.

La scialoadenite interstiziale cronica è caratterizzata da proliferazione stromale, ialinizzazione con sostituzione e compressione del parenchima e dei dotti da parte di tessuto fibroso. Le ghiandole parotidi sono prevalentemente colpite, mentre le ghiandole sottomandibolari sono meno frequentemente colpite.

Nella fase iniziale del processo si evidenziano il restringimento dei dotti dell'HIV e una certa irregolarità dell'immagine del parenchima della ghiandola.

Nello stadio clinicamente espresso, i dotti degli ordini II-IV sono significativamente ristretti, la densità del parenchima è ridotta, la ghiandola è ingrossata, i contorni dei dotti sono lisci e chiari.

Nella fase avanzata, tutti i dotti, compreso quello principale, sono ristretti, i loro contorni sono irregolari e in alcune zone non contrastano.

La diagnosi di scialoadenite cronica specifica (nella tubercolosi, nell'actinomicosi, nella sifilide) viene formulata tenendo conto degli esami sierologici e istologici (rilevamento di drusen nell'actinomicosi, micobatteri nella tubercolosi). Nei pazienti con tubercolosi, la rilevazione di calcificazioni nella ghiandola su una radiografia è di grande importanza diagnostica. Lo scialogramma rileva cavità multiple riempite con mezzo di contrasto.

Sialodochite cronica. Sono interessati prevalentemente i dotti della ghiandola parotide.

Nella fase iniziale, lo scialogramma mostra che il dotto escretore principale è dilatato in modo irregolare o immodificato, e i dotti di I-II ordine, a volte II-IV, sono dilatati. Le sezioni dilatate dei dotti si alternano a quelle immodificate (aspetto a rosario).

Nello stadio clinicamente espresso, il lume dei dotti è significativamente dilatato, i loro contorni sono irregolari ma definiti. Aree di dilatazione si alternano ad aree di restringimento.

Nello stadio avanzato, lo scialogramma mostra aree alternate di dilatazione e restringimento dei dotti; talvolta il decorso dei dotti è interrotto.

La calcolosi salivare (scialolitiasi) è un'infiammazione cronica delle ghiandole salivari, caratterizzata dalla formazione di concrezioni (calcoli salivari) nei condotti salivari. La ghiandola sottomandibolare è più spesso colpita, meno frequentemente la ghiandola parotide e molto raramente la ghiandola sottolinguale. La calcolosi salivare rappresenta circa il 50% di tutti i casi di patologie delle ghiandole salivari.

Uno o più calcoli si trovano principalmente nei punti di curvatura del dotto principale, la loro massa varia da diverse frazioni di grammo a diverse decine di grammi. Sono localizzati nella ghiandola salivare sottomandibolare.

La diagnosi viene stabilita dopo un esame radiografico o ecografico. I calcoli possono essere localizzati nel dotto escretore principale o nei dotti di I-III ordine (di solito sono chiamati "calcoli ghiandolari"). Nella maggior parte dei casi, i calcoli sono calcificati e si evidenziano radiograficamente come ombre dense e ben definite, di forma rotonda o irregolarmente ovale. L'intensità dell'ombra è variabile, determinata dalla composizione chimica e dalle dimensioni dei calcoli. Per diagnosticare la presenza di calcoli nel dotto di Wharton della ghiandola salivare sottomandibolare, si utilizza una radiografia intraorale del pavimento orale in morso e, se si sospetta la presenza di "calcoli ghiandolari", una radiografia della mandibola in proiezione laterale. Quando si esegue una radiografia della ghiandola salivare parotide, le radiografie della mandibola vengono eseguite in proiezione laterale e le immagini in proiezione fronto-nasale.

La scialografia con preparati idrosolubili è di particolare importanza per individuare calcoli non calcificati (radionegativi) e valutare le alterazioni della ghiandola salivare. Negli scialogrammi, i calcoli appaiono come un difetto di otturazione. Talvolta sono inglobati, immersi in un mezzo di contrasto e diventano visibili nell'immagine.

Nella fase iniziale, lo scialogramma mostra la dilatazione di tutti i dotti situati dietro il calcolo (fase di ritenzione salivare).

Nella fase clinicamente manifesta si alternano aree di dilatazione e restringimento dei dotti.

Nella fase avanzata, a seguito di ripetute riacutizzazioni, si verificano alterazioni cicatriziali che portano alla formazione di difetti di riempimento. I contorni dei dotti ghiandolari sono irregolari.

Le radiografie rivelano calcoli di dimensioni pari o superiori a 2 mm; i calcoli localizzati nella ghiandola sono più visibili.

Il gruppo dei processi reattivo-distrofici comprende la malattia di Sjogren e la malattia di Mikulicz.

Malattia e sindrome di Sjögren. La malattia si manifesta con una progressiva atrofia del parenchima delle ghiandole salivari, con sviluppo di tessuto connettivo fibroso e infiltrazione linfoide.

Nella fase iniziale della malattia, non si osservano alterazioni negli scialogrammi. Successivamente, compaiono stravasi a causa dell'aumentata permeabilità delle pareti duttali. Nelle fasi avanzate, compaiono cavità rotonde e ovali con un diametro fino a 1 mm, con i dotti di III-V ordine non riempiti. Con il progredire della malattia, le cavità aumentano di dimensioni, i loro contorni diventano meno definiti, i dotti non si riempiono e il dotto principale risulta dilatato. In generale, il quadro scialografico è lo stesso della scialoadenite parenchimatosa cronica.

Malattia di Mikulicz. La malattia è accompagnata da infiltrazione linfoide o sviluppo di tessuto di granulazione sullo sfondo di un processo infiammatorio cronico.

Nello scialogramma, il dotto principale della ghiandola salivare è ristretto. Il tessuto linfoide, comprimendo i dotti a livello delle porte dei lobuli, rende impossibile il riempimento dei dotti più piccoli con il mezzo di contrasto.

Formazioni benigne e maligne delle ghiandole salivari. Negli scialogrammi dei tumori maligni, a causa della loro crescita infiltrativa, il confine tra tessuto normale e tumore non è chiaro e nel tumore è visibile un difetto di riempimento. Nei tumori benigni, si rileva un difetto di riempimento con contorni netti. Il riempimento dei dotti nelle porzioni periferiche del tumore consente di supporre la natura benigna del processo. Le capacità diagnostiche vengono ampliate combinando la scialografia con la tomografia computerizzata.

In caso di sospetto tumore maligno, la scialografia viene preferibilmente eseguita utilizzando mezzi di contrasto idrosolubili, che vengono rilasciati e assorbiti più rapidamente di quelli oleosi. Questo è importante, poiché alcuni pazienti dovranno sottoporsi a radioterapia in futuro.

Diagnostica ecografica delle patologie delle ghiandole salivari. Il metodo consente di diagnosticare la scialoadenite in diverse fasi del suo sviluppo, differenziandola dalla linfoadenite dei linfonodi intraghiandolari.

I calcoli sono chiaramente visibili negli ecogrammi, indipendentemente dal loro grado di mineralizzazione.

Nel caso delle neoplasie delle ghiandole salivari, diventa possibile chiarirne la localizzazione e la prevalenza.