Sialografia

La scialografia (esame radiografico delle ghiandole salivari con contrasto artificiale dei loro condotti) è l'esame più comunemente utilizzato per diagnosticare varie malattie.

La scialografia permette di valutare lo stato dei dotti e del parenchima della ghiandola.

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Metodologia per l'esecuzione della scialografia

La scialografia consiste nell'esaminare i dotti delle ghiandole salivari maggiori riempiendoli con preparati contenenti iodio. A tale scopo, si utilizzano mezzi di contrasto idrosolubili o preparati oleosi emulsionati (dianosyl, lipoiodinolo ultraliquido, etiidol, mayodil, ecc.). Prima della somministrazione, i preparati vengono riscaldati a una temperatura di 37-40 °C per prevenire lo spasmo freddo dei vasi.

Lo studio viene condotto con lo scopo di diagnosticare principalmente le malattie infiammatorie delle ghiandole salivari e la calcolosi salivare.

Una cannula speciale, un sottile catetere in polietilene o non latonico con un diametro di 0,6-0,9 mm o un ago da iniezione smusso e leggermente piegato vengono inseriti nell'orifizio del dotto escretore della ghiandola salivare esaminata. Dopo la svasatura del dotto, il catetere con mandrino, inserito fino a una profondità di 2-3 cm, viene afferrato saldamente dalle pareti del dotto. Per l'esame della ghiandola parotide, vengono introdotti 2-2,5 ml di mezzo di contrasto, per la ghiandola sottomandibolare 1-1,5 ml.

La radiografia viene eseguita nelle proiezioni laterali e dirette standard; talvolta vengono acquisite immagini assiali e tangenziali.

Quando si confrontano più ghiandole salivari contemporaneamente, è preferibile la tomografia panoramica (pantomosialografia), poiché consente di ottenere un quadro sufficientemente informativo in un'unica immagine con una bassa esposizione alle radiazioni per il paziente.

L'analisi delle immagini acquisite 15-30 minuti dopo ci permette di valutare la funzionalità delle ghiandole salivari. L'acido citrico viene utilizzato per stimolare la salivazione.

La scialografia in combinazione con la TC viene utilizzata con successo per differenziare i tumori benigni da quelli maligni della ghiandola salivare parotide.

Negli ultimi anni, l'ecografia e la scialografia digitale funzionale sono state utilizzate per diagnosticare le patologie delle ghiandole salivari. Il mezzo di contrasto viene introdotto nelle formazioni cistiche perforandone la parete. Dopo l'aspirazione del contenuto, viene introdotto nella cavità un mezzo di contrasto riscaldato. Le radiografie vengono eseguite in due proiezioni perpendicolari tra loro.

Come mezzo di contrasto si utilizzano preparati oleosi (iodolipol, lipiodol, ecc.) o idrosolubili (soluzione di verografin al 76%, soluzione di urografin al 60%, soluzione di omnipaque, trasografo, ecc.). I preparati idrosolubili sono consigliati nei casi in cui vi sia il rischio che la sostanza superi la ghiandola salivare (in pazienti con sindrome di Sjögren, con stenosi duttale, tumori maligni) e in caso di controindicazioni alla ritenzione prolungata di preparati iodati nei dotti (in pazienti da sottoporre a radioterapia). Il mezzo di contrasto viene iniettato lentamente attraverso il dotto nella ghiandola fino a quando il paziente non avverte una sensazione di distensione, che corrisponde al riempimento dei dotti di primo, secondo e terzo ordine. Per riempire i dotti della ghiandola parotide immodificata, sono necessari 1-2 ml di un preparato oleoso o 3-4 ml di un preparato idrosolubile. Per riempire i dotti della ghiandola sottomandibolare: rispettivamente 1,0-1,5 ml e 2,0-3,0 ml.

La scialografia delle ghiandole salivari viene eseguita solo durante la fase di remissione del processo. In caso contrario, il decorso della scialoadenite potrebbe peggiorare.

L'immagine più completa della struttura della ghiandola parotide si ottiene con uno scialogramma in proiezione laterale. In uno scialogramma delle ghiandole sottomandibolari in proiezione laterale, il dotto sottomandibolare è determinato a livello del corpo della mandibola, la ghiandola con il suo polo superiore è sovrapposta all'angolo della mandibola, la maggior parte è determinata al di sotto della sua base.

Pantomosialografia

Si tratta di una scialografia con contrasto simultaneo di due ghiandole parotidi, due sottomandibolari o tutte e quattro le ghiandole salivari, seguita da tomografia panoramica. Questo metodo è indicato negli stessi casi della scialografia. L'esame simultaneo di entrambe le ghiandole permette di individuare processi infiammatori clinicamente nascosti nella ghiandola stessa.

La descrizione dello scialogramma viene effettuata secondo lo schema seguente. In relazione al parenchima ghiandolare, si stabilisce quanto segue:

• come viene rivelata l'immagine (buona; poco chiara ma uniforme; poco chiara e irregolare; non rivelata);
• presenza di un difetto di riempimento dei condotti;
• la presenza di cavità di diverso diametro;
• chiarezza dei contorni della cavità.

Esaminando i condotti si determina quanto segue:

• restringimento o allargamento dei dotti di IV ordine (uniforme, irregolare);
• dilatazione dei dotti parotidei o sottomandibolari (uniforme, irregolare);
• miscelazione o interruzione dei condotti;
• chiarezza dei contorni del condotto (chiari, sfocati).

Scialografia digitale

Si tratta della scialografia, che viene eseguita su appositi apparecchi (solitamente con informazioni digitali), che permettono di ottenere un'immagine più contrastata e di analizzarla nella dinamica del riempimento della ghiandola e dell'evacuazione del mezzo di contrasto.

La scialografia a sottrazione digitale aumenta le capacità diagnostiche della scialografia grazie alla sottrazione (sottrazione dello sfondo circostante di formazioni ossee e tissutali) e alla possibilità di visualizzare il riempimento e l'evacuazione del mezzo di contrasto nella dinamica dell'esame. L'esame viene eseguito su apparecchi radiologici con attacco digitale o su angiografi; la durata dell'esame è di 30-40 secondi. Viene eseguita un'analisi dell'immagine del sistema duttale, del tempo di riempimento e dell'evacuazione del mezzo di contrasto idrosolubile.

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Scialadenolinfografia

Il metodo è stato proposto da VV Neustroev et al. (1984) e Yu.M. Kharitonov (1989) per la diagnosi delle patologie delle ghiandole salivari basata sullo studio del loro apparato linfatico (sistema linfatico intra- ed extra-organo). Utilizzando una siringa e un ago, 4 ml di mezzo di contrasto idrosolubile o 2 ml di mezzo di contrasto liposolubile vengono iniettati per via percutanea nella ghiandola parotide. Una scialoadenolfografia seriata viene eseguita dopo 5 e 20 minuti, 2 e 24 ore. Gli autori hanno indicato che la semeiotica radiologica della scialoadenite cronica è associata a un quadro di deplezione irregolare dei vasi linfatici intra-organo con conservazione dei contorni dell'organo e del deflusso linfatico regionale. Nei tumori, viene rilevato un difetto di riempimento.

Sialtomografia computerizzata

L'immagine viene acquisita tramite tomografo computerizzato. La scansione inizia a livello dell'osso ioide con un'inclinazione del Gantry di 5° per la ghiandola sottomandibolare e di 20° per la ghiandola parotide. Vengono eseguite 15 sezioni con uno spessore di 2-5 mm. La sezione trasversale risultante è topografico-anatomica, simile a quella di Pirogov. Il metodo è indicato per la diagnosi di calcolosi salivare e di vari tipi di tumori delle ghiandole salivari.

I metodi di esame radiologico (radiosialografia, scansione e scintigrafia) si basano sulla capacità selettiva del tessuto ghiandolare di assorbire gli isotopi radioattivi I-131 o il Tecnezio-99m (pertecnetato). Questi metodi sono praticamente innocui, poiché ai pazienti vengono somministrate dosi indicatrici di un radiofarmaco con una potenza di radiazione 20-30 volte inferiore rispetto a un esame radiografico convenzionale. I metodi consentono una valutazione oggettiva dello stato funzionale del parenchima secernente, indipendentemente dalla qualità e dalla quantità della secrezione, e di effettuare una diagnosi differenziale tra un tumore e un'infiammazione della ghiandola salivare.

La radiosialografia delle ghiandole parotidi (sialometria radioisotopica) è stata sviluppata da L.A. Yudin. Lo studio prevede la registrazione delle curve di intensità della radiazione radioattiva sulle ghiandole parotidi e sul cuore dopo somministrazione endovenosa di pertecnetato (Tc-99m) a una dose di 7,4-11,1 MBq e consente una valutazione oggettiva della loro funzionalità. Un radiosialografia delle ghiandole parotidi invariate è normalmente costituito da tre curve: nel primo minuto, si verifica un brusco aumento della radioattività sulle ghiandole salivari, seguito da un piccolo e rapido declino (il primo tratto vascolare della curva). Successivamente, nell'arco di 20 minuti, la radioattività aumenta gradualmente. Questo tratto è chiamato tratto di concentrazione. L'aumento della radioattività si arresta o è meno intenso (plateau). Questo livello di radioattività corrisponde al massimo accumulo del radiofarmaco (MAR). Normalmente, il tempo MAR è di 22 ± 1 min per la ghiandola parotide destra e 23 ± 1 min per la ghiandola parotide sinistra. Dopo 30 minuti, la stimolazione della salivazione con zucchero porta a un brusco calo della radioattività (entro 3-5 minuti), e questa sezione è chiamata segmento escretore. Durante questo periodo, vengono determinati la percentuale e il tempo del calo massimo della radioattività. Normalmente, la percentuale di MPR è 35 ± 1 per la ghiandola parotide destra e 33 ± 1 per la ghiandola parotide sinistra. Il tempo MPR è di 4 ± 1 min per le ghiandole parotide destra e sinistra. La sezione successiva della curva è chiamata secondo segmento di concentrazione. Inoltre, è possibile determinare il rapporto di radioattività nella ghiandola salivare a intervalli di tempo convenzionali (3, 10, 15, 30, 45 e 60 minuti) e il momento di MPR rispetto alla radioattività ematica a 30 minuti (se è necessario ottenere indicatori quantitativi di radioattività nella ghiandola nei periodi di tempo specificati). Nelle patologie delle ghiandole salivari, tutti gli indicatori cambiano. Il metodo radioscialografia consente la determinazione più accurata dello stato funzionale delle ghiandole salivari parotidi.

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Scialosonografia (diagnostica ecografica delle malattie delle ghiandole salivari)

Il metodo si basa sul diverso grado di assorbimento e riflessione degli ultrasuoni da parte dei tessuti delle ghiandole salivari con diversa resistenza acustica. La scialosonografia fornisce un'idea della macrostruttura della ghiandola salivare. L'ecogramma può essere utilizzato per valutare le dimensioni, la forma e il rapporto tra gli strati di tessuto ghiandolare con diverse densità, identificare alterazioni sclerotiche, calcoli salivari e margini di neoplasie.

Termosialografia (termovisiografia, termografia)

Permette l'osservazione dinamica delle variazioni di temperatura nelle ghiandole salivari. Il metodo si basa su diversi gradi di radiazione infrarossa da parte di tessuti con diverse strutture morfologiche, nonché sulla capacità di misurare la temperatura dell'oggetto studiato a distanza e di osservarne la distribuzione sulla superficie corporea in modo dinamico. Per la termovisiorrafia vengono utilizzate termocamere, sul cui cinescopio viene creato un cartografia termica delle temperature del viso e del collo. Si è scoperto che normalmente esistono tre tipi di immagine termica simmetrica del viso: fredda, intermedia e calda, che sono individuali per ogni persona e persistono per tutta la vita. I processi infiammatori e i tumori maligni delle ghiandole salivari sono accompagnati da un aumento della temperatura cutanea al di sopra di esse rispetto al lato opposto, sano, che viene registrato da una termocamera. Il metodo può essere utilizzato anche per identificare processi infiammatori nascosti nelle ghiandole salivari. Il metodo è semplice, innocuo e non presenta controindicazioni.

Metodi di ricerca quali la sialotomografia (combinazione di nomografia convenzionale e sialotrafia), l'elettroradiosialigrafia (sialografia mediante apparecchio elettroradiografico e ottenimento di sialogrammi su carta per scrivere), la pneumosottomandibulografia (sialografia della ghiandola salivare sottomandibolare con riempimento simultaneo di ossigeno dei tessuti molli della regione sottomandibolare), la stereoradiografia (immagine radiografica spaziale e volumetrica dei dotti delle ghiandole salivari mediante due radiografie eseguite con angolazioni diverse rispetto al tubo radiogeno) e la sialografia con ingrandimento diretto dell'immagine sono attualmente poco utilizzati e utilizzati principalmente nella ricerca scientifica.

La reografia delle ghiandole salivari viene eseguita per studiare il flusso sanguigno vascolare e la microcircolazione nei tessuti in varie forme di scialoadenite cronica. Le variazioni nell'ampiezza dell'oscillazione e nella velocità del flusso sanguigno consentono di valutare l'entità delle alterazioni morfologiche e di prevedere il decorso della malattia. Le patologie concomitanti possono influenzare i risultati dello studio e pertanto è opportuno tenerne conto nella valutazione.

Diagnostica radiologica delle malattie delle ghiandole salivari

Le grandi ghiandole salivari (parotidi, sottomandibolari, sottolinguali ) hanno una struttura tubulare-alveolare complessa: sono costituite da parenchima e dotti di quarto ordine (rispettivamente interlobari, interlobulari, intralobulari, intercalati, striati).

Ghiandola parotide. La sua crescita e formazione si verificano fino a 2 anni. Le dimensioni della ghiandola in un adulto sono: verticale 4-6 cm, sagittale 3-5 cm, trasversale 2-3,8 cm. La lunghezza del dotto parotideo (di Stenone) è di 40-70 mm, con un diametro di 3-5 mm. Nella maggior parte dei casi, il dotto ha direzione ascendente (obliquamente da dietro in avanti e verso l'alto), a volte discendente, meno frequentemente la sua forma è dritta, genicolata, arcuata o biforcata. La forma della ghiandola è irregolarmente piramidale, trapezoidale, a volte a forma di mezzaluna, triangolare o ovale.

Per esaminare la ghiandola parotide, si eseguono radiografie in proiezione frontale-nasale e laterale. In proiezione frontale-nasale, i rami della ghiandola sono proiettati verso l'esterno dalla mandibola, mentre in proiezione laterale si sovrappongono al ramo della mandibola e alla fossa retromandibolare. Lasciando la ghiandola a livello del margine anteriore del ramo, il dotto si apre nel vestibolo della cavità orale in corrispondenza della corona del secondo molare superiore. Nelle radiografie fronto-nasale, si osserva un accorciamento del dotto in proiezione. Le condizioni ottimali per lo studio del dotto si creano con l'ortopantomogramma.

La ghiandola salivare sottomandibolare ha una forma appiattita-rotonda, ovoidale o ellittica, lunga 3-4,5 cm, larga 1,5-2,5 cm e spessa 1,2-2 cm. Il dotto escretore sottomandibolare principale (Wharton) ha una lunghezza di 40-60 mm, una larghezza di 2-3 mm e, all'imboccatura, fino a 1 mm; di solito è dritto, meno spesso arcuato, e si apre su entrambi i lati del frenulo linguale.

Le dimensioni della ghiandola salivare sottolinguale sono 3,5 x 1,5 cm. Il dotto escretore sottolinguale (di Bartolini) è lungo 20 mm, largo 3-4 mm e si apre su entrambi i lati del frenulo linguale.

A causa delle caratteristiche anatomiche (il dotto stretto si apre in più punti nella piega sottolinguale o nel dotto sottomandibolare), non è possibile eseguire una scialografia della ghiandola sottolinguale.

I cambiamenti involutivi nelle grandi ghiandole salivari si manifestano con una diminuzione delle dimensioni delle ghiandole, si verifica un allungamento e un restringimento del lume dei condotti, che acquisiscono un aspetto segmentale, a forma di perla.

A seconda dell'eziologia e della patogenesi si distinguono le seguenti malattie delle ghiandole salivari:

1. infiammatorio;
2. sialosi reattivo-distrofica;
3. traumatico;
4. tumorale e simil-tumorale.

L'infiammazione delle ghiandole salivari si manifesta sotto forma di malattie infiammatorie del dotto salivare, ed è chiamata "sialodochite", del parenchima ghiandolare - "scialoadenite". L'infezione del parenchima delle ghiandole salivari avviene attraverso i dotti salivari dalla cavità orale o per via ematogena.

L'infiammazione acuta della ghiandola salivare è una controindicazione relativa alla scialografia, poiché è possibile un'infezione retrograda durante la somministrazione di mezzo di contrasto. La diagnosi si basa sul quadro clinico dei risultati degli esami sierologici e citologici della saliva.

I sintomi cronici aspecifici dell'infiammazione delle ghiandole salivari si dividono in interstiziali e parenchimatosi.

A seconda della gravità delle alterazioni ghiandolari, nei scialogrammi si distinguono tre fasi del processo: iniziale, clinicamente manifesta e tardiva.

I metodi di esame radiologico includono la radiografia senza contrasto in varie proiezioni, la scialografia, la pneumosottomandibulografia, la tomografia computerizzata e le loro combinazioni.

La scialoadenite parenchimatosa cronica colpisce principalmente le ghiandole parotidi. In questi casi, si osserva infiltrazione linfoistiocitaria dello stroma e, in alcuni punti, si nota la desolazione duttale associata alla loro espansione cistica.

Nella fase iniziale, lo scialogramma rivela accumuli tondeggianti di mezzo di contrasto del diametro di 1-2 mm, sullo sfondo del parenchima e dei dotti invariati.

Nello stadio clinicamente espresso, i dotti degli ordini II-IV sono nettamente ristretti, i loro contorni sono lisci e chiari; la ghiandola è ingrossata, la densità del parenchima è ridotta, compaiono un gran numero di cavità con un diametro di 2-3 mm.

Nella fase avanzata, si formano ascessi e cicatrici nel parenchima. Nelle cavità degli ascessi (il cui diametro varia da 1 a 10 mm) sono visibili molteplici accumuli di mezzo di contrasto di varie dimensioni e forme (per lo più rotonde e ovali). I dotti di IV e V ordine risultano ristretti allo scialogramma e assenti in alcune aree. Il mezzo di contrasto oleoso rimane nelle cavità fino a 5-7 mesi.

La scialoadenite interstiziale cronica è caratterizzata da proliferazione stromale, ialinizzazione con sostituzione e compressione del parenchima e dei dotti da parte di tessuto fibroso. Le ghiandole parotidi sono prevalentemente colpite, mentre le ghiandole sottomandibolari sono meno frequentemente colpite.

Nella fase iniziale del processo si evidenziano il restringimento dei dotti dell'HIV e una certa irregolarità dell'immagine del parenchima della ghiandola.

Nello stadio clinicamente espresso, i dotti degli ordini II-IV sono significativamente ristretti, la densità del parenchima è ridotta, la ghiandola è ingrossata, i contorni dei dotti sono lisci e chiari.

Nella fase avanzata, tutti i dotti, compreso quello principale, sono ristretti, i loro contorni sono irregolari e in alcune zone non contrastano.

La diagnosi di scialoadenite cronica specifica (nella tubercolosi, nell'actinomicosi, nella sifilide ) viene stabilita tenendo conto degli esami sierologici e istologici (rilevamento di drusen nell'actinomicosi , micobatteri nella tubercolosi). Nei pazienti con tubercolosi, il rilevamento di calcificazioni nella ghiandola su una radiografia è di grande importanza diagnostica. Lo scialogramma rileva cavità multiple riempite con mezzo di contrasto.

Sialodochite cronica. Sono interessati prevalentemente i dotti della ghiandola parotide.

Nella fase iniziale, lo scialogramma mostra che il dotto escretore principale è dilatato in modo irregolare o immodificato, e i dotti di I-II ordine, a volte II-IV, sono dilatati. Le sezioni dilatate dei dotti si alternano a quelle immodificate (aspetto a rosario).

Nello stadio clinicamente espresso, il lume dei dotti è significativamente dilatato, i loro contorni sono irregolari ma definiti. Aree di dilatazione si alternano ad aree di restringimento.

Nello stadio avanzato, lo scialogramma mostra aree alternate di dilatazione e restringimento dei dotti; talvolta il decorso dei dotti è interrotto.

La calcolosi salivare (scialolitiasi) è un'infiammazione cronica delle ghiandole salivari, caratterizzata dalla formazione di concrezioni (calcoli salivari) nei condotti salivari. La ghiandola sottomandibolare è più spesso colpita, meno frequentemente la ghiandola parotide e molto raramente la ghiandola sottolinguale. La calcolosi salivare rappresenta circa il 50% di tutti i casi di patologie delle ghiandole salivari.

Uno o più calcoli si trovano principalmente nei punti di curvatura del dotto principale, la loro massa varia da diverse frazioni di grammo a diverse decine di grammi. Sono localizzati nella ghiandola salivare sottomandibolare.

La diagnosi viene stabilita dopo un esame radiografico o ecografico. I calcoli possono essere localizzati nel dotto escretore principale o nei dotti di I-III ordine (di solito sono chiamati "calcoli ghiandolari"). Nella maggior parte dei casi, i calcoli sono calcificati e vengono evidenziati radiograficamente come ombre dense e ben definite, di forma rotonda o ovale irregolare. L'intensità dell'ombra è variabile, determinata dalla composizione chimica e dalle dimensioni dei calcoli. Per diagnosticare la presenza di calcoli nel dotto di Wharton della ghiandola salivare sottomandibolare, si utilizza una radiografia intraorale del pavimento della bocca in morso e, se si sospetta la presenza di "calcoli ghiandolari", una radiografia della mandibola in proiezione laterale. Quando si esegue una radiografia della ghiandola salivare parotide, le radiografie della mandibola vengono eseguite in proiezione laterale e le immagini in proiezione fronto-nasale.

La scialografia con preparati idrosolubili è di particolare importanza per individuare calcoli non calcificati (radionegativi) e valutare le alterazioni della ghiandola salivare. Negli scialogrammi, i calcoli appaiono come un difetto di otturazione. Talvolta sono inglobati, immersi in un mezzo di contrasto e diventano visibili nell'immagine.

Nella fase iniziale, lo scialogramma mostra la dilatazione di tutti i dotti situati dietro il calcolo (fase di ritenzione salivare).

Nella fase clinicamente manifesta si alternano aree di dilatazione e restringimento dei dotti.

Nella fase avanzata, a seguito di ripetute riacutizzazioni, si verificano alterazioni cicatriziali che portano alla formazione di difetti di riempimento. I contorni dei dotti ghiandolari sono irregolari.

Le radiografie rivelano calcoli di dimensioni pari o superiori a 2 mm; i calcoli localizzati nella ghiandola sono più visibili.

Il gruppo dei processi reattivo-distrofici comprende la malattia di Sjogren e la malattia di Mikulicz.

Malattia e sindrome di Sjögren. La malattia si manifesta con progressiva atrofia del parenchima delle ghiandole salivari con sviluppo di tessuto connettivo fibroso e infiltrazione linfoide.

Nella fase iniziale della malattia, non si osservano alterazioni negli scialogrammi. Successivamente, compaiono stravasi a causa dell'aumentata permeabilità delle pareti duttali. Nelle fasi avanzate, compaiono cavità rotonde e ovali con un diametro fino a 1 mm, con i dotti di III-V ordine non riempiti. Con il progredire della malattia, le cavità aumentano di dimensioni, i loro contorni diventano meno definiti, i dotti non si riempiono e il dotto principale risulta dilatato. In generale, il quadro scialografico è lo stesso della scialoadenite parenchimatosa cronica.

Malattia di Mikulicz. La malattia è accompagnata da infiltrazione linfoide o sviluppo di tessuto di granulazione sullo sfondo di un processo infiammatorio cronico.

Nello scialogramma, il dotto principale della ghiandola salivare è ristretto. Il tessuto linfoide, comprimendo i dotti a livello delle porte dei lobuli, rende impossibile il riempimento dei dotti più piccoli con il mezzo di contrasto.

Formazioni benigne e maligne delle ghiandole salivari. Negli scialogrammi dei tumori maligni, a causa della loro crescita infiltrativa, il confine tra tessuto normale e tumore non è chiaro e nel tumore è visibile un difetto di riempimento. Nei tumori benigni, si rileva un difetto di riempimento con contorni netti. Il riempimento dei dotti nelle porzioni periferiche del tumore consente di supporre la natura benigna del processo. Le capacità diagnostiche vengono ampliate combinando la scialografia con la tomografia computerizzata.

In caso di sospetto tumore maligno, la scialografia viene preferibilmente eseguita utilizzando mezzi di contrasto idrosolubili, che vengono rilasciati e assorbiti più rapidamente di quelli oleosi. Questo è importante, poiché alcuni pazienti dovranno sottoporsi a radioterapia in futuro.