Denti e mascelle nelle immagini radiografiche

Nella formula dentaria utilizzata per l'abbreviazione, i denti temporanei (20) sono indicati con numeri romani, i denti permanenti (32) con numeri arabi. Le metà destra o sinistra della mascella superiore e inferiore sono indicate dal segno dell'angolo, rispettivamente aperto a sinistra, a destra, in alto o in basso.

La massa principale del dente è la dentina. Nell'area della corona, la dentina è ricoperta dallo smalto e la radice dal cemento. Nella radiografia, lo smalto è rappresentato da un'intensa ombra lineare che delimita la dentina della corona; è meglio visibile sulle superfici di contatto del dente. Dentina e cemento non sono distinguibili nella radiografia.

Tra la radice del dente e la corticale dell'alveolo mascellare si trova uno stretto spazio a forma di fessura, la fessura parodontale (larghezza 0,15-0,25 mm), che è occupata dal parodonto (legamento dentale). È costituito da tessuto connettivo denso (fasci di fibre fibrose, strati di tessuto connettivo lasso, vasi sanguigni e linfatici, nervi), ancorato al cemento e alla corticale dell'alveolo. Il parodonto assicura la fissazione del dente e partecipa alla sua irrorazione sanguigna.

Nelle radiografie, i denti da latte differiscono dai denti permanenti: la corona e le radici dei denti da latte sono più piccole, i canali radicolari e le cavità del dente sono più ampi. Le radici dei molari si dipartono l'una dall'altra con un'angolazione maggiore.

La cavità del dente viene definita sulle radiografie come un'area di rarefazione con contorni netti sullo sfondo della corona del dente, mentre i canali radicolari vengono definiti come aree di rarefazione lineari con contorni di chiusura lisci e netti.

Nel processo alveolare, i denti sono separati l'uno dall'altro da un setto interdentale ricoperto di gengiva. Le sommità dei setti interdentali nei bambini si trovano a livello del margine smalto-cemento, negli adulti a una distanza di 1,5-2 mm da esso. Costituiti da osso spugnoso, i setti sono delimitati perifericamente da una corticale di chiusura ben definita, che è una continuazione della corticale dell'alveolo. Le sommità dei setti interdentali sono appuntite nella zona dei denti anteriori e hanno la forma di una piramide tronca nella zona dei premolari e dei molari. Dopo l'estrazione del dente, i setti interdentali si atrofizzano e il margine alveolare si appiattisce.

Mascella superiore

La mascella è un osso pari costituito da un corpo e quattro processi (frontale, zigomatico, palatino e alveolare). Il corpo della mascella presenta quattro superfici (anteriore, nasale, orbitale e infratemporale).

La superficie anteriore si trova tra il bordo inferiore dell'orbita e il processo alveolare. A 0,5-1 cm sotto il bordo dell'orbita, si apre il canale orbitario inferiore, in cui passano il nervo mascellare (il secondo ramo del nervo trigemino) e l'arteria e la vena corrispondenti. Al di sotto dell'apertura sulla parete anteriore si trova una depressione (fossa del cane), dove solitamente viene aperto il seno durante l'intervento chirurgico.

Il canale infraorbitario, con il nervo mascellare e i vasi, attraversa la superficie superiore (orbitale), formando il tetto del seno mascellare. La parete superiore del seno mascellare è molto sottile e viene facilmente distrutta da patologie infiammatorie e tumorali della mascella superiore, con coinvolgimento dell'orbita.

La superficie nasale della parete interna del seno mascellare costituisce la parete esterna della cavità nasale. Nella sua parte anteriore passa il canale nasolacrimale, che si apre nella fossa nasale inferiore. Lo sbocco del seno mascellare, situato al di sopra della sua base, si apre nella fossa nasale media. Questo spiega perché il deflusso dal seno mascellare avviene meglio in posizione supina.

La superficie infratemporale della parete posterolaterale è rivolta verso la fossa pterigopalatina, sede di somministrazione dei farmaci anestetici durante l'anestesia “tuberale”.

Nel corpo della mandibola è presente un seno mascellare pieno d'aria, che ha la forma di una piramide.

I seni mascellari compaiono al quinto mese di sviluppo intrauterino come piccole fossette sulla superficie nasale del corpo della mascella superiore. Già nei feti di sette mesi, le pareti ossee dei seni sono visibili sulla radiografia del cranio.

Nei bambini di età compresa tra 2,5 e 3 anni, i seni paranasali sono occupati dai rudimenti dentari e sono definiti come spazi triangolari nelle sezioni superiore ed esterna. I rudimenti dentari si trovano sul fondo del seno; nei bambini fino a 8-9 anni, si trovano a livello del fondo della cavità nasale. Nei bambini e negli adolescenti, le radici dei molari sono talvolta a diretto contatto con la mucosa del seno mascellare.

Il volume del seno mascellare aumenta con l'eruzione dei denti e la sua formazione termina con la fine dell'eruzione dei denti permanenti (entro i 13-15 anni). Dopo i 50-60 anni, il volume del seno mascellare (15-20 cm³ ⁾ inizia a diminuire. Negli adulti, il seno mascellare si trova tra il primo premolare (a volte il canino) e il secondo o il terzo molare. Dopo l'estrazione del dente si può osservare un aumento della pneumatizzazione del seno mascellare. Talvolta il seno mascellare si estende nei setti tra premolari e molari, fino all'area del tubercolo mascellare.

I seni paranasali sinistro e destro possono avere dimensioni diverse e al loro interno sono presenti delle partizioni ossee.

Nelle radiografie, il bordo inferiore del seno mascellare si presenta come una sottile ombra lineare ininterrotta. A seconda della pneumatizzazione e delle caratteristiche della posizione del seno (alta o bassa), si osservano strati di sostanza spugnosa di diverso spessore tra le radici dei denti e la lamina compatta del pavimento del seno. Talvolta le radici dei denti si trovano in prossimità del seno mascellare o al suo interno, il che facilita la diffusione dell'infezione dai tessuti periapicali alla mucosa (sinusite odontogena). Sopra il bordo inferiore del seno mascellare è visibile una sottile ombra lineare, un riflesso del fondo della cavità nasale.

La corticale della base del processo zigomatico è visibile nelle radiografie intraorali, in corrispondenza dell'area del primo molare, come un'ansa invertita. Quando l'ombra del corpo dell'osso zigomatico si sovrappone alle radici dei molari, diventa difficile o impossibile valutare le condizioni dei tessuti periapicali. La sovrapposizione può essere evitata modificando la direzione del fascio centrale dei raggi X.

Le porzioni inferiori del tubercolo mascellare sono visibili nelle radiografie intraorali dei molari superiori. Dietro di esso si proietta l'uncino del processo pterigoideo, che presenta lunghezze e larghezze diverse. Il rapporto tra il tubercolo e i processi pterigoidei dello sfenoide è chiaramente visibile nelle ortopantomografie, che possono essere utilizzate anche per valutare le condizioni della fossa pterigopalatina.

L'apice del processo coronoideo è visibile dietro i molari mascellari in alcune radiografie intraorali a contatto.

Nelle sezioni posteriori del palato duro, le immagini bite-wing a livello del primo o del secondo molare possono mostrare un'area arrotondata illuminata con contorni netti: una proiezione del canale nasolacrimale, situato alla giunzione tra il seno mascellare e la cavità nasale.

La struttura del tessuto osseo del processo alveolare è a maglie fini, prevalentemente con un decorso verticale di barre trasversali ossee.

Nelle radiografie intraorali, una striscia chiara passa tra gli incisivi centrali attraverso il setto interdentale, la sutura intermascellare (incisiva). A livello degli apici delle radici degli incisivi centrali, a volte sporgendo su di essi, l'apertura incisiva si rivela sotto forma di un focolaio di sbiancamento ovale o rotondo, nettamente definito, di dimensioni variabili. Lungo la linea mediana del palato duro, a livello dei premolari, è talvolta visibile una formazione ossea liscia o tuberosa di dimensioni variabili: il toro palatino.

Mascella inferiore

La mandibola è un osso piatto impari a forma di ferro di cavallo con struttura spugnosa, costituito da un corpo e due rami che si dipartono con un angolo di 102-150° (angolo della mandibola). Nel corpo della mandibola si distinguono una base e una parte alveolare, contenente 8 alveoli dentari su ciascun lato.

Le variazioni nella struttura delle ossa mascellari sono più chiaramente evidenziate dalle radiografie panoramiche dirette e dalle ortopantomografie. I dettagli anatomici radiografici sono presentati nei diagrammi con ortopantomografie e radiografie panoramiche della mascella superiore e inferiore. Lungo il bordo inferiore della mascella, in corrispondenza della transizione alla branca, è presente uno strato corticale, più spesso nelle sezioni centrali (0,3-0,6 cm) e che si assottiglia verso gli angoli della mascella.

La struttura ossea della mandibola presenta un andamento ad anello con fasci orizzontali (funzionali) dai contorni più netti. La struttura ossea è determinata dal carico funzionale: la pressione sui denti viene trasmessa attraverso il parodonto e la lamina corticale dell'alveolo all'osso spugnoso. Questo è ciò che determina la pronunciata curvatura del tessuto osseo nei processi alveolari, precisamente lungo la periferia degli alveoli dentari. Le dimensioni delle cellule ossee non sono le stesse: quelle più piccole si trovano nella sezione anteriore, quelle più grandi nella zona dei premolari e dei molari.

Nel neonato, la mandibola è composta da due metà, tra le quali si trova il tessuto connettivo lungo la linea mediana. Nei primi mesi di vita, si verifica l'ossificazione e la fusione delle due metà in un unico osso.

Nelle radiografie extraorali, nella proiezione laterale, l'osso ioide viene proiettato sull'angolo o sulle radici dei molari e la colonna d'aria della faringe, che prosegue verso il basso quasi verticalmente oltre la mascella, viene proiettata sul ramo posteriore ai molari.

Al di sotto delle radici dei molari si può talvolta riscontrare una rarefazione del tessuto osseo dai contorni poco definiti, riflesso della fossa sottomandibolare (sede della ghiandola salivare sottomandibolare).

La linea obliqua esterna si estende fino al margine anteriore del ramo, proiettandosi sui molari come una striscia di sclerosi di forma e densità variabili. Dopo l'asportazione dei molari e l'atrofia della parte alveolare, può risultare marginale.

La linea obliqua interna, che corre sotto la linea obliqua esterna (il punto di inserzione del muscolo miloioideo), è situata sulla superficie interna e può essere proiettata sulle radici dei molari.

La parte superiore del ramo termina anteriormente con il processo coronoideo, posteriormente con il processo condiloideo, separati dall'incisura della mandibola.

Sulla superficie interna, al centro del ramo, si trova l'apertura del canale mandibolare (area di rarefazione del tessuto osseo, triangolare o arrotondata, che raramente raggiunge 1 cm di diametro).

La posizione del canale mandibolare, che appare come una striscia di rarefazione del tessuto osseo, è variabile: passa a livello degli apici delle radici dei molari, più raramente direttamente sopra il bordo inferiore della mandibola.

Il canale mandibolare è visibile per tutta la sua lunghezza nelle radiografie panoramiche, con una luce di 0,4-0,6 cm. Il canale inizia con il forame mandibolare, situato nella branca a diverse altezze. Le lamine corticali del canale, in particolare quella superiore, sono chiaramente visibili. Nei bambini, il canale è più vicino al margine inferiore, mentre nei giovani, così come in caso di perdita di denti e atrofia della parte alveolare, è dislocato cranialmente. Questo aspetto deve essere tenuto in considerazione nella pianificazione di interventi chirurgici.

Le radiografie intraorali non consentono di stabilire la relazione tra le radici dei denti e il canale. L'ortopantomogramma evidenzia solitamente uno strato di osso spugnoso spesso 0,4-0,6 cm tra la parete superiore del canale e gli apici dei denti.

A livello degli apici radicolari dei premolari negli adulti e dei canini nei bambini, il canale termina con un foro mentoniero di forma rotonda o ovale (diametro 5-7 mm), che a volte si estende anteriormente. Quando si proietta il foro sull'apice del premolare, diventa necessario differenziarlo da un processo patologico (granuloma).

Nelle immagini bitewing della sezione frontale della mandibola, la spina mentale è definita come una formazione ossea sporgente sulla superficie linguale della mandibola.

Sulla superficie linguale della mandibola, corrispondente alle radici dei canini e dei premolari, si determina talvolta una formazione ossea liscia o tuberosa di dimensioni variabili: il toro mandibolare.

In caso di assenza della corticale della mandibola sul lato linguale (anomalia dello sviluppo), sulla radiografia in proiezione laterale viene individuato un difetto osseo di 1 x 2 cm, di forma rotonda, ovale o ellissoidale con contorni netti, localizzato tra l'angolo della mandibola e il canale mandibolare, senza raggiungere gli apici delle radici dei denti.

I vasi che attraversano l'osso sono talvolta rappresentati da una fascia o area di rarefazione del tessuto osseo di forma rotonda o ovale, situata tra le radici. Sono più visibili dopo la perdita dei denti. L'arteria alveolare postero-superiore attraversa la parete laterale del seno mascellare.

Talvolta è visibile un ampio forame palatino sopra o tra gli apici delle radici del secondo e del terzo molare, come area di rarefazione poco definita.

Le alterazioni involutive dei denti consistono nella graduale abrasione di smalto e dentina, nel deposito di dentina sostitutiva, in alterazioni sclerotiche e nella pietrificazione della polpa. A seguito del deposito di dentina sostitutiva, le radiografie mostrano una riduzione delle dimensioni delle cavità dentali, i canali radicolari risultano ristretti, mal profilati e non visibili in caso di obliterazione completa. Le alterazioni involutive dei denti, soprattutto nella mandibola, vengono notate all'esame radiografico già all'età di 40-50 anni sotto forma di osteoporosi focale. All'età di 50-60 anni, le radiografie rivelano osteoporosi diffusa, atrofia e riduzione dell'altezza dei setti interalveolari, restringimento degli spazi parodontali. A causa della riduzione dell'altezza del margine alveolare, i colletti dentali risultano esposti. Parallelamente all'assottigliamento dei fasci ossei e alla diminuzione del loro numero per unità di volume, si verifica un assottigliamento dello strato corticale, particolarmente ben rilevabile radiograficamente lungo il margine inferiore e posteriore del ramo mandibolare. La struttura del corpo mandibolare assume un aspetto a maglie larghe; il decorso orizzontale delle trabecole, in corrispondenza delle traiettorie di forza, non è più visibile.

I cambiamenti involutivi sono più evidenti nelle persone con perdita completa dei denti, se non utilizzano protesi dentarie rimovibili.

Dopo l'estrazione del dente, gli alveoli scompaiono gradualmente e l'altezza della cresta alveolare diminuisce. Talvolta, dopo l'estrazione del dente, gli alveoli sono visibili radiograficamente come un sito di rarefazione per diversi anni (più spesso dopo l'estrazione di molari e incisivi inferiori).