Diagnosi del feocromocitoma (cromaffinoma)

La diversità delle manifestazioni cliniche del fecromocitoma ci ha costretto a ricercare i sintomi più caratteristici, la cui presenza ci permetterebbe di formulare una diagnosi con la massima probabilità. Nell'ultimo decennio è stata proposta una triade di segni: tachicardia, sudorazione e cefalea. In effetti, l'individuazione di questi sintomi si è rivelata molto specifica per il cromaffinoma - 92,8%, ma la presenza di tutti e tre i segni in un paziente si verifica solo nel 6,6% dei casi. La maggiore probabilità di fecromocitoma si riscontra nei pazienti magri o esili con estremità fredde e una tinta rosso-violacea della pelle su mani, avambracci, piedi, stinchi, nella zona delle articolazioni del ginocchio, con sudorazione pronunciata e un decorso acuto di ipertensione arteriosa, soprattutto se la loro storia include episodi a breve termine di un aumento della pressione sanguigna superiore a 200/100 mm Hg. Art., accompagnato da forte mal di testa, pallore pronunciato, sudorazione, tachicardia (raramente bradicardia), nausea e vomito, debolezza (i sintomi sono riportati in ordine decrescente).

Attualmente, non vi è dubbio sul valore diagnostico della determinazione quantitativa delle catecolamine nel sangue e nelle urine, ma il dibattito su cosa sia più conclusivo - lo studio dei precursori delle catecolamine o dei prodotti del loro metabolismo - continua. Riteniamo che il metodo più accurato per la diagnosi e la diagnosi differenziale del cromaffinoma sia lo studio dell'escrezione a 3 ore di adrenalina (A₂), noradrenalina (NA) e del loro principale metabolita, l'acido vanilmandelico (VMA), dopo crisi ipertensiva spontanea o provocata. La determinazione della sola escrezione giornaliera di catecolamine e acido vanilmandelico porta a conclusioni falso-negative in quasi il 25% dei casi, il che rappresenta una delle principali fonti di errori diagnostici.

È importante sottolineare che lo studio delle catecolamine non deve essere effettuato in pazienti che assumono Dopegit. Di norma, in questi casi si riscontra un aumento significativo (a volte di decine di volte) del livello di escrezione delle catecolamine, mentre l'escrezione dell'acido vanilmandelico rimane entro i limiti della norma.

Con un trattamento prolungato con Dopegit, soprattutto a dosi elevate, l'aumentata escrezione di adrenalina e noradrenalina può persistere per un mese o più. 3-5 giorni prima dell'esame, si sconsiglia ai pazienti di consumare agrumi, banane, prodotti contenenti vanillina (cioccolato e alcuni prodotti dolciari) ed è sconsigliato assumere Analgin o altri farmaci che lo contengono. Con il metodo fluorimetrico per la determinazione dell'acido vanilmandelico, Analgin distorce significativamente i risultati dell'esame, portando a una diagnosi falsamente positiva.

I test farmacologici per la diagnosi e la diagnosi differenziale del feocromocitoma si basano sulla capacità dei farmaci di stimolare la secrezione di catecolamine da parte del tumore o di bloccarne l'azione vasopressoria periferica. Il pericolo di eseguire i test risiede nell'imprevedibilità dell'entità della risposta ipertensiva o ipotensiva. Nella letteratura degli anni precedenti, sono state riportate gravi conseguenze dei test farmacologici, talvolta con esiti fatali. L'esecuzione di test provocativi in caso di sospetto cromaffinoma è indicata nei pazienti con qualsiasi forma di ipertensione con una pressione arteriosa sistolica iniziale non superiore a 150 mm Hg e un'escrezione giornaliera normale o leggermente aumentata di catecolamine e acido vanilmandelico. Un test, ad esempio, con istamina viene eseguito mediante somministrazione endovenosa rapida di 0,1-0,2 ml di una soluzione allo 0,1% in 2 ml di soluzione fisiologica di cloruro di sodio. La pressione arteriosa viene misurata ogni 30 secondi durante i primi 5 minuti e ogni due minuti durante i successivi 5 minuti. Di norma, 30 secondi dopo l'introduzione di istamina, si osserva una diminuzione di 5-15 mm Hg rispetto alla pressione arteriosa sistolica e diastolica iniziale. Il massimo aumento della pressione arteriosa si osserva tra 60 e 120 secondi. Nei pazienti con tumore del tessuto cromaffine, l'aumento della pressione arteriosa sistolica è di (82 ± 14) mm Hg e diastolica di - (51 ± 14) mm Hg, mentre nei pazienti con ipertensione di altra eziologia questo valore non supera, rispettivamente, (31 ± 12) e (20 ± 10) mm Hg. Considerando la possibilità di una reazione ipertensiva pronunciata durante un test provocativo, i farmaci alfa-bloccanti devono essere sempre pronti. Condizione obbligatoria per l'esecuzione dei test è lo studio dell'escrezione di catecolamine e acido vanilmandelico nelle 3 ore successive, indipendentemente dalla natura della variazione della pressione sanguigna durante il test.

Oltre all'istamina, farmaci come la tiramina e il glucagone hanno una proprietà stimolante simile, ma quest'ultimo, a differenza dell'istamina, non provoca reazioni vegetative sotto forma di vampate di calore e sudorazione, ed è quindi molto più tollerato.

I test farmacologici più comuni che bloccano l'azione vasopressoria periferica delle catecolamine includono i test con rezhitin e tropafen. La somministrazione endovenosa di 10-20 mg di tropafen a un paziente con cromaffinoma al momento dell'attacco riduce la pressione arteriosa entro 2-3 minuti di almeno 68/40 mm Hg, mentre nei pazienti con ipertensione di altra origine di non più di 60/37 mm Hg. Pertanto, il tropafen, oltre al suo valore diagnostico, viene utilizzato nel trattamento sintomatico delle crisi catecolaminiche causate dal processo tumorale.

Diagnostica topica del feocromocitoma. La presenza di una neoplasia secernente catecolamine, comprovata dai risultati di studi clinici e di laboratorio, è la base per la fase diagnostica successiva: l'identificazione della sede del tumore o dei tumori, tenendo conto che nel 10% dei casi è possibile una localizzazione bilaterale o extrasurrenale del cromaffinoma. Per la diagnostica topica, le maggiori difficoltà si riscontrano nei casi di localizzazione extrasurrenale delle neoplasie. È noto che nel 96% dei casi il cromaffinoma è localizzato nella cavità addominale e nello spazio retroperitoneale: dal diaframma alla piccola pelvi (ghiandole surrenali, paraaortico, organo di Zuckerkandl, biforcazione aortica, vescica, legamenti uterini, ovaie). Nel restante 4% dei casi, i cromaffinomi possono essere localizzati nella cavità toracica, nel collo, nel pericardio, nel cranio e nel canale spinale.

La palpazione della cavità addominale sotto controllo della pressione arteriosa per localizzare il fecromocitoma è stata a lungo abbandonata in quanto metodo diagnostico più impreciso e pericoloso.

La radiografia convenzionale o la fluoroscopia degli organi del torace in proiezioni dirette e, se necessario, laterali e oblique consentono di identificare o escludere la sede intratoracica del fecromocitoma.

Tra i metodi invasivi, la tomografia surrenalica con gas (ossigeno, protossido d'azoto, anidride carbonica) introdotta presacralmente nello spazio retroperitoneale è stata ampiamente utilizzata fino a tempi relativamente recenti. Attualmente, ha quasi perso la sua importanza principalmente a causa della sua natura traumatica, nonché a causa dell'introduzione di metodi di ricerca più avanzati e sicuri nella pratica clinica. Un altro svantaggio della retropneumoperitoneografia è la sua limitazione nell'identificazione del processo metastatico e delle neoplasie a localizzazione extrasurrenale. L'urografia escretoria può rappresentare un'aggiunta significativa a questa metodica, consentendo di differenziare l'ombra del rene dall'ombra del tumore, nonché di rilevare il cromaffinoma dell'organo di Zuckerkandl tramite la sua caratteristica deviazione dell'uretere sinistro.

I metodi arteriografici (aortografia, arteriografia selettiva delle arterie renali e, se possibile, surrenali) non hanno trovato ampia applicazione a causa della scarsa vascolarizzazione della maggior parte delle neoplasie.

Il cateterismo venoso viene utilizzato principalmente per determinare i livelli di catecolamine nei campioni di sangue lungo le diverse vie di efflusso della vena cava inferiore e superiore, il cui contenuto massimo nel sangue può indicare indirettamente la localizzazione approssimativa di un tumore funzionante. Per quanto riguarda la venografia surrenalica retrograda, viene solitamente eseguita a sinistra e con grande difficoltà a destra; inoltre, l'iniezione retrograda di mezzo di contrasto nel tumore può causare una grave crisi ipertensiva durante l'esame.

Tra i metodi non invasivi di diagnostica topica del fecromocitoma, i più riconosciuti sono l'ecografia e la tomografia computerizzata, il cui utilizzo parallelo consente di determinare la localizzazione, le dimensioni, la prevalenza e la malignità (metastasi) del processo tumorale in quasi tutti i pazienti prima dell'intervento chirurgico. L'ecografia presenta alcune difficoltà nei pazienti con fecromocitoma recidivante e con neoplasie fino a 2 cm di diametro, localizzate nell'area della ghiandola surrenale sinistra, e gli errori sono principalmente di natura falso-positiva.

Recentemente, tra i metodi radiologici per lo studio delle ghiandole surrenali (colesterolo, gallio), la topografia gamma con metilbenzilguanidina è stata ampiamente introdotta nella pratica quotidiana. Quest'ultima, come dimostrato da numerosi studi, è una sostanza tropica del tessuto cromaffine, che consente, oltre ai tumori surrenalici, di identificare neoplasie a localizzazione extrasurrenale, nonché metastasi a distanza.

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