Difetti e deformità della pelle del viso e del collo: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

I difetti e le deformazioni della pelle del viso e del collo possono essere congeniti o acquisiti (a seguito di traumi, interventi chirurgici e varie malattie: leishmaniosi, lupus eritematoso, sifilide, ecc.).

Le cicatrici post-traumatiche (comprese quelle post-ustioni) e post-operatorie sul viso si dividono in atrofiche, ipertrofiche e cheloidi.

Cicatrici atrofiche

Le cicatrici atrofiche sono piatte, la pelle nella loro area è assottigliata, si raccoglie in pieghe sottili, non fusa con il tessuto sottostante. Di solito, la pelle nella zona delle cicatrici è fortemente pigmentata, il che attira l'attenzione degli altri e quindi preoccupa e deprime in modo particolare i pazienti.

Talvolta una cicatrice atrofica nella sua parte centrale e in alcune zone periferiche è priva di pigmento ed è ancora più evidente.

Cicatrici ipertrofiche

Le cicatrici ipertrofiche si dividono in ipertrofiche e cheloidi. Le cicatrici ipertrofiche di solito hanno l'aspetto di filamenti che sporgono dalla superficie cutanea.

Questi cordoni sono sottili rotoli ricoperti di pelle piegata, sotto i quali si palpa una base di tessuto connettivo relativamente morbido e indolore della cicatrice. Questi cordoni compaiono dopo ustioni, interventi chirurgici e vaiolo. Sono localizzati nelle guance, nelle pieghe naso-labiali e intorno alla bocca. Non causano le deformazioni facciali significative osservate con i cheloidi.

Cicatrici cheloidi

Le cicatrici cheloidi sono un tipo di cicatrice ipertrofica. Alcuni autori, a ragione (da un punto di vista oncologico), considerano i cheloidi una forma di dermatofibroma, poiché si distinguono per un'ipertrofia particolarmente pronunciata di lunghi filamenti di tessuto connettivo sottocutaneo disposti parallelamente o perpendicolarmente alla superficie cutanea, che determina la struttura cellulare della cicatrice.

L'epidermide nella zona della cicatrice ha un aspetto normale, le papille cutanee sono appiattite o assenti.

Lo strato sottopapillare è costituito da una rete di fibre di tessuto connettivo che hanno un aspetto normale, ma sono strettamente premute le une contro le altre.

I cheloidi giovani sono formati da fibre di collagene dense che crescono in tessuto normale, da un gran numero di mastociti e fibroblasti sullo sfondo della sostanza principale.

I cheloidi vecchi contengono meno sostanza fondamentale e cellule, ma più fibre di collagene.

Le cicatrici cheloidi (in particolare quelle da ustione) che si sviluppano su un'ampia area del viso e del collo causano sofferenza fisica e mentale ai pazienti: deformano le ali del naso, ingrossano labbra e palpebre, causano atresia delle vie nasali e contratture del collo. I pazienti avvertono spesso prurito e dolore nella zona delle cicatrici, che possono ulcerarsi.

Tra i singoli cicatriziali si formano talvolta depressioni a forma di imbuto rivestite di pelle intatta. Qui (negli uomini) crescono i peli, difficili da tagliare o radere; crescendo, danneggiano e irritano l'epidermide sopra le cicatrici, che a volte può degenerare in tumore maligno.

Cicatrici post-leishmaniali

Le cicatrici post-leishmaniali sul viso si dividono in piatte, deformanti recessive, deformanti tuberose e miste.

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Classificazione delle deformità cicatriziali del collo

Di indubbio interesse pratico è la classificazione topografico-funzionale delle deformità cicatriziali del collo secondo AG Mamonov (1967), che fornisce un'idea chiara dell'area di perdita cutanea sulle superfici anteriore e laterale del collo, nonché del grado di compromissione della mobilità cervicale. Questa classificazione tiene conto della perdita di cute in due direzioni: verticale (dal mento allo sterno) e orizzontale (lungo la linea del collo).

In direzione verticale:

• Grado I. Quando la testa è in posizione normale, non c'è tensione sulla pelle; quando la testa viene spostata all'indietro, si verificano singoli ciocche e tensione sui tessuti della parte inferiore del viso. I movimenti della testa sono leggermente limitati.
• II grado. In posizione normale, la testa è leggermente inclinata in avanti; l'angolo del mento è attenuato. È possibile riportare la testa in posizione normale, ma ciò allunga significativamente i tessuti molli della parte inferiore del viso.
• Grado III. Il mento è tirato verso il petto; l'abduzione della testa è lieve o impossibile. I tessuti molli della parte inferiore del viso sono spostati da cicatrici e sono tesi.

Nei bambini con contratture croniche si possono verificare deformazione della mandibola, prognatismo, morso aperto, divergenza dei denti frontali inferiori e alterazioni della colonna cervicale (appiattimento dei corpi vertebrali).

In direzione orizzontale:

• Grado I. Uno o più cicatrici verticali delimitano la pelle sana sui lati. Prendendo la cicatrice in una piega, senza forzare la tensione, è possibile avvicinare i bordi della pelle sana. La larghezza della cicatrice lungo la linea mediana del colletto non supera i 5 cm.
• II grado. La larghezza della cicatrice lungo la linea mediana del colletto è fino a 10 cm. È impossibile unire i bordi della pelle dalle sezioni laterali che delimitano la cicatrice.
• III grado. La cute delle superfici anteriore e laterale del collo presenta alterazioni cicatriziali. La larghezza della cicatrice è compresa tra 10 e 20 cm o più. Lo spostamento di cute sana dalle regioni posterolaterali del collo in avanti in direzione orizzontale è insignificante. Ciò include anche una rara lesione circolare della cute del collo.

Per rappresentare la forma della deformazione cicatriziale del collo, il grado di limitazione funzionale e i disturbi anatomici, è necessario prendere gli indicatori più adatti della perdita di pelle nelle direzioni verticale e orizzontale secondo questa classificazione e designarli come una frazione (al numeratore - il grado di avvicinamento del mento allo sterno e al denominatore - la larghezza della cicatrice lungo la linea che circonda il collo).

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Trattamento delle cicatrici

Le cicatrici atrofiche vengono trattate nei seguenti modi:

1. Asportazione della cicatrice, mobilizzazione dei lembi della ferita mediante separazione e ricomposizione con suture cieche. A seguito di questa operazione, una cicatrice atrofica informe si trasforma in una cicatrice lineare postoperatoria netta. Questo metodo è indicato per cicatrici di piccole dimensioni, quando dopo la loro escissione è possibile ricomporre i lembi della ferita senza causare l'eversione della palpebra o del labbro, senza deformare l'ala del naso o l'angolo della bocca.
2. Innesto cutaneo libero su una porzione di ferita formatasi dopo l'escissione di una cicatrice che non può essere chiusa mobilizzandone e suturandone i bordi.
3. Depitelizzazione degli strati cicatriziali pigmentati mediante fresa o pietra di carborundum a grana grossa. L'operazione è consigliabile per cicatrici ampie e piatte, la cui rimozione con successiva sostituzione con pelle sana è per qualche motivo impossibile. In alcuni casi, le aree pigmentate della cicatrice possono essere disepitelizzate utilizzando dosi eritematiche di quarzo.

Se la cicatrice ha un colore biancastro, può essere "colorata" spalmandovi una soluzione al 10% di nitrato d'argento (o una soluzione al 3-5% di permanganato di potassio) o esponendola ai raggi ultravioletti. Successivamente, la cicatrice si scurisce e diventa meno evidente. Il trattamento delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi più comuni su viso e collo può essere conservativo, chirurgico o combinato. Nelle cicatrici che si formano nel sito di guarigione della ferita per prima intenzione, le fibre elastiche compaiono prima e in quantità maggiori rispetto alle cicatrici nel sito di guarigione della ferita per seconda intenzione. Nelle cicatrici cheloidee, le fibre elastiche non compaiono nemmeno 3-5 anni dopo la lesione.

Come dimostrano i dati della ricerca, il processo di cicatrizzazione sul viso è accompagnato da significative alterazioni della struttura istochimica delle cicatrici: nelle cicatrici giovani (2-4 mesi) si nota un elevato contenuto di mucopolisaccaridi acidi, poi il loro contenuto diminuisce progressivamente e aumenta la quantità di mucopolisaccaridi neutri.

I mucopolisaccaridi acidi svolgono un ruolo importante nella funzione barriera del tessuto connettivo, poiché hanno la capacità di neutralizzare le tossine e prevenire la diffusione di microrganismi. La loro riduzione può ovviamente causare una diminuzione della resistenza del tessuto cicatriziale alle infezioni. Pertanto, l'opportunità di un intervento di chirurgia plastica precoce sulle cicatrici è comprensibile.

D'altra parte, la diminuzione della quantità di mucopolisaccaridi acidi nelle vecchie cicatrici spiega la scarsa efficacia dell'uso di preparati enzimatici (lidasi, ronidasi) a scopo terapeutico in tali casi, che, come è noto, agiscono specificamente sui mucopolisaccaridi acidi, provocando profonde alterazioni soprattutto nell'acido ialuronico.

Pertanto, è consigliabile utilizzare preparati enzimatici come la ialuronidasi solo per trattare le cicatrici traumatiche che non hanno più di 6-8 mesi. Lo stesso vale per la radioterapia delle cicatrici cheloidee, a cui solo i cheloidi recenti (non più di 6-9 mesi) sono più sensibili.

L'uso della terapia ad ultrasuoni (UZT) per il trattamento delle cicatrici giovani riduce la possibilità di sviluppare deformazione a livello di labbra, guance, palpebre e contratture del collo. Gli ultrasuoni dissolvono il tessuto cicatriziale scomponendo i fasci di fibre di collagene in singole fibrille e separandole dalla sostanza cementante amorfa del tessuto connettivo. Per il trattamento ad ultrasuoni, la pelle cicatriziale del viso e del collo viene suddivisa in diversi campi, ciascuno con un'area di 150-180 cm² ^; 2 campi vengono trattati contemporaneamente per 4 minuti.

Per aumentare l'efficacia del trattamento, prima della terapia ad ultrasuoni, le cicatrici vengono lubrificate con un unguento all'idrocortisone (composto da 5,0 g di emulsione di idrocortisone, 25,0 g di vaselina e 25,0 g di lanolina).

È possibile combinare l'ultrasuonoterapia con la termoterapia e la fangoterapia. Nel trattamento delle cicatrici adesive dopo cheiloplastica nei bambini, si raccomanda di trattare l'area cicatriziale con ultrasuoni a un'intensità di 0,2 W/cm² ^per 2-3 minuti; un ciclo di 12 sedute (a giorni alterni) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

L'ammorbidimento e la riduzione delle cicatrici cheloidi post-ustione sul viso e sul collo sono facilitati dall'irrigazione con acqua solforata, che (a seconda delle condizioni generali del paziente, della posizione e delle condizioni delle cicatrici) può essere effettuata in tre modalità:

• modalità a basso impatto (temperatura dell'acqua 38-39°C, pressione del getto 1-1,5 atm, durata della procedura 8-10 min, ciclo - 12-14 procedure);
• regime moderato (temperatura - 38-39°C, pressione 1,5 atm, esposizione - 10-12 min, corso - 12-15 procedure);
• modalità intensiva (temperatura - 39-40°C, pressione del getto 1,5-2,0 atm, esposizione 12-15 min, ciclo 15-20 procedure).

A seconda del regime terapeutico, la procedura viene eseguita utilizzando una punta per irrigatore multigetto o una spazzola morbida per irrigatore. Tali procedure vengono eseguite durante il periodo di trattamento dei pazienti in sanatorio e in resort.

Nella preparazione all'intervento chirurgico sulle cicatrici, è necessario tenere conto della loro durata, nonché delle caratteristiche individuali dell'organismo e della natura del processo fibrinoplastico.

Se si prevede un intervento chirurgico per una deformazione cicatriziale del viso di recente formazione (non più di 6-8 mesi), è consigliabile sottoporsi a un ciclo di trattamento con lidasi (ialuronidasi) per ammorbidire le cicatrici. La lidasiterapia è particolarmente efficace nei primi 4-6 mesi di sviluppo delle cicatrici, quando il tessuto contiene molti mucopolisaccaridi acidi.

La preparazione delle cicatrici cheloidi per l'intervento chirurgico con preparati enzimatici viene effettuata come segue:

• ronidasi - applicazioni giornaliere di garza o cotone sulla zona della cicatrice per 30 giorni;
• lidase - 10 iniezioni (sotto la cicatrice) da 64 U con pause di 1-2 o più giorni (a seconda della reazione alla somministrazione del farmaco).

La terapia del vuoto per le cicatrici sul viso e sul collo dà buoni risultati: già dopo 2-3 sedute, i pazienti non avvertono più sensazioni spiacevoli nella zona della cicatrice (dolore, sensazione di tensione), queste diventano più morbide e il loro colore si avvicina a quello della pelle circostante.

Dopo l'applicazione della terapia del vuoto per le cicatrici, l'ambito dell'intervento chirurgico si riduce e la guarigione postoperatoria avviene per prima intenzione, nonostante l'intervento venga eseguito nell'area del tessuto cicatriziale. Ciò è dovuto al fatto che la terapia del vuoto migliora il trofismo nell'area cicatriziale del viso o del collo.

In presenza di cicatrici cheloidi o da ustione postoperatorie “giovani”, è possibile effettuare un ciclo di trattamento con pirogeno in preparazione all’intervento chirurgico (le cicatrici vecchie non sono adatte a questo trattamento).

La preparazione preoperatoria delle cicatrici cheloidi deve essere eseguita con particolare vigore e persistenza. Se il trattamento con pirogeno non produce i risultati desiderati, si ricorre alla radioterapia, la cui dose totale non deve superare i 10.000 R (roentgen) o 2.600 tC/kg (millicoulomb per chilogrammo). Se l'irradiazione con una dose totale di 8.000 R (2.064 tC/kg) non produce un effetto terapeutico, deve essere interrotta.

È importante seguire un certo ritmo di irradiazione (a seconda della dose). Se le cicatrici sono localizzate nella parte superiore del viso, è possibile utilizzare il minor numero di irradiazioni (2-5) con una dose totale di 4848 R (1250,7 mK/kg). Se le cicatrici sono localizzate nella parte centrale del viso, la dose totale di irradiazione deve essere aumentata da 2175 a 8490 R (da 516 a 2190 mK/kg), e nella parte inferiore e sul collo da 3250 a 10540 R (da 839 a 2203 mK/kg).

La natura dell'operazione dipende dal tipo di cicatrice (ipertrofica normale o cheloide).

In realtà, le cicatrici ipertrofiche vengono rimosse in uno dei seguenti modi:

• escissione della cicatrice e avvicinamento dei bordi della ferita (per cicatrici strette e facilmente mobili);
• Dispersione della cicatrice (tramite l'asportazione di una o più coppie di lembi cutanei triangolari contrapposti secondo AA Limberg); utilizzata nei casi in cui una cicatrice causi uno spostamento della palpebra, dell'angolo della bocca, dell'ala del naso, o in presenza di una cicatrice "nascosta", che non è visibile a riposo, ma diventa evidente sorridendo, ridendo o mangiando, assumendo l'aspetto di ciocche verticali ripiegate. Le cicatrici cheloidee vengono rimosse mediante escissione all'interno del tessuto sano, separazione dei margini della ferita, applicazione di suture in catgut al tessuto sottocutaneo (per ridurre la tensione, che può svolgere un ruolo significativo nello sviluppo di un cheloide ricorrente) e suture con fili sintetici alla pelle. Tale intervento è possibile nei casi in cui la cicatrice sia di piccole dimensioni e la ferita formatasi dopo la sua escissione possa essere facilmente eliminata a scapito dei tessuti adiacenti. In caso di insuccesso, il difetto cutaneo viene sostituito con un lembo cutaneo trapiantato liberamente o con un lembo di Filatov (quest'ultimo viene utilizzato per cicatrici estese che coprono l'intera superficie anteriore).

Tabella per il calcolo della crescita dei tessuti in funzione delle dimensioni degli angoli dei lembi triangolari opposti (secondo AA Limberg)

Dimensioni angolari	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1.24	1.34	1.45	1.47	1,50
45°	1.34	1.47	1.59	1.67	1.73
60°	1.42	1.59	1.73	1,85	1.93
75°	1.47	1.67	1,87	1,99	2.10
90°	1,50	1.73	1.93	2.10	2.24

Poiché un innesto cutaneo trapiantato liberamente è soggetto a cambiamenti distrofici e necrobiotici e nello stelo di Filatov, a causa del suo movimento, la circolazione sanguigna e linfatica viene interrotta, si consiglia di saturare l'innesto e la zona del suo trapianto con ossigeno per creare un microclima favorevole all'attecchimento dell'innesto (l'ossigeno porta ad un aumento dei processi ossidativi nei tessuti).

Complicazioni del trattamento delle cicatrici

Nei giorni successivi all'intervento, sono possibili suppurazione e rigetto del trapianto o sua necrosi senza segni di suppurazione. La causa della suppurazione può essere il mancato rispetto dei requisiti di asepsi e antisepsi durante l'intervento, oppure la comparsa di un'infezione latente annidata nelle cicatrici. Pertanto, la prevenzione della suppurazione deve includere un'attenta preparazione locale e generale (per aumentare la resistenza) del paziente all'intervento.

La necrosi dell'innesto può essere causata dai seguenti motivi.

• ricorso ingiustificato alla chirurgia plastica locale per cicatrici molto estese e profonde (la cui escissione comporta la formazione di un difetto importante che deve essere chiuso con un lembo trapiantato liberamente);
• traumi al lembo durante il trapianto, preparazione non idonea del letto ricevente e altri errori tecnici.

Talvolta un cheloide vecchio (di oltre un anno) viene escisso, trasformandolo in una cicatrice giovane, e irradiato con raggi Bucky (che hanno un effetto bionegativo sugli elementi formati del tessuto giovane). L'irradiazione viene eseguita da 1 a 8 volte con un intervallo di 1,5-2 mesi (10-15 Gy (gray) per sessione). La prima irradiazione viene effettuata il giorno della rimozione dei punti di sutura. Questo metodo è efficace per le piccole cicatrici cheloidi, ma il suo utilizzo non sempre previene la recidiva.

La scelta del metodo per la rimozione del tessuto cicatriziale e dei conglomerati nella zona del collo dipende dall'estensione e dalla profondità della lesione cutanea e dei tessuti sottostanti, dai muscoli e dal grado di limitazione della mobilità del collo.

Quando si pianificano interventi chirurgici sul collo utilizzando lembi cutanei controtriangolari, è necessario innanzitutto determinare l'entità dell'accorciamento in direzione della cicatrice, che è pari alla differenza tra la distanza tra il mento e lo sterno in una persona sana e malata della stessa età; è necessario ottenere un allungamento in direzione della cicatrice di tale entità. Sulla base di questi dati e utilizzando la Tabella 9, è necessario selezionare la forma dei lembi controtriangolari, la lunghezza delle incisioni e l'ampiezza degli angoli che forniranno l'allungamento necessario.

In assenza di accorciamento verticale del collo, è necessario asportare le cicatrici orizzontali strette e chiudere la ferita risultante unendone i bordi. In caso di ferite estese che si formano dopo l'escissione di cicatrici ampie, è possibile aumentare la quantità di cute riposizionabile praticando ulteriori incisioni nell'area dei bordi della ferita. Tale riposizionamento riduce la necessità di trapianto di pelle da aree distanti del corpo.

In alcuni pazienti con estese cicatrici da ustione di lunga durata su viso e collo, che si estendono alla superficie anteriore del torace (con deformazione netta delle mandibole e altre alterazioni), i metodi di trattamento plastico locale esistenti e ampiamente utilizzati sui tessuti molli non sempre possono essere applicati con successo. In questi casi, è possibile utilizzare lembi cutaneo-muscolari su un peduncolo. Pertanto, AA Kolmakova, SA Nersesyants, GS Skult (1988), avendo esperienza nell'utilizzo di lembi cutaneo-muscolari con inclusioni del muscolo gran dorsale in interventi di chirurgia ricostruttiva del distretto maxillo-facciale, hanno descritto l'utilizzo di tale metodo con esito positivo in un paziente con estese cicatrici cheloidee post-ustione di lunga durata su viso, collo e superficie anteriore del torace, associate a deformazione netta delle mandibole e a spostamento del mento verso il torace.

Inoltre, ora è possibile il trapianto libero di grandi lembi di pelle e muscolo (utilizzando metodi microchirurgici di sutura delle estremità delle fonti di apporto ematico intersecate con i vasi del trapianto).

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Risultati del trattamento delle cicatrici

Se si rispettano tutte le regole del trapianto e delle cure postoperatorie, il trattamento dà buoni risultati sia dal punto di vista estetico che funzionale.

In conclusione di questo capitolo, va notato che il problema di un uso più ampio dello stelo Filatov, delle sue modifiche, nonché dell'innesto cutaneo libero per difetti facciali estesi è trattato in dettaglio nei lavori di FM Khitrov (1984) e NM Aleksandrov (1985).