Dimensioni anomale della pupilla

Le pupille dilatate (con un diametro superiore a 5 mm) sono chiamate midriasi.

Le pupille ristrette (con un diametro inferiore a 2 mm) sono chiamate miosi.

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Dilatazione pupillare bilaterale (midriasi)

Questo fenomeno si osserva:

1. Come caratteristica benigna e innocua nelle persone simpaticotoniche vegetativamente labili.
2. Per chi porta lenti a contatto.
3. In caso di danni al mesencefalo.
4. A causa di un disturbo nella reazione alla luce (spesso durante il coma profondo).
5. Spesso con l'uso locale o interno di farmaci che causano midriasi (anche con l'uso nascosto di farmaci atropini).

Le pupille possono dilatarsi in presenza di ansia, paura, dolore, ipertiroidismo, arresto cardiaco, anossia cerebrale e talvolta miopia. Le pupille possono anche dilatarsi in presenza di attività muscolare, suoni forti e profonda inspirazione.

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Restringimento patologico bilaterale delle pupille (miosi)

Si osserva miosi bilaterale:

1. Come caratteristica benigna (soprattutto in età avanzata) e talvolta associata all'ipermetropia.
2. Come normale reazione alla luce intensa presente nella stanza in cui si svolge lo studio.
3. Quando sono interessati il ponte e il cervelletto, tra gli altri sintomi neurologici si osserva anche la miosi bilaterale, spesso accompagnata da disturbi della coscienza (in questo caso le pupille diventano molto piccole, "a punta di spillo").
4. Con applicazione locale di farmaci (pilocarpina nei pazienti con glaucoma) o somministrazione interna di farmaci (derivati della morfina).
5. Per la sifilide, il diabete e il trattamento con levodopa.

La miosi può manifestarsi anche durante il sonno, nel coma profondo, con aumento della pressione intracranica e coinvolgimento bilaterale delle fibre del muscolo dilatatore.

Differenza nella dimensione della pupilla a riposo (anisocoria)

L'anisocoria indica una dilatazione patologica unilaterale o una costrizione patologica unilaterale della pupilla.

Pupilla dilatata patologicamente unilaterale

Possibili motivi:

1. Paralisi oculomotoria (accompagnata da ptosi e spesso paralisi dei muscoli oculari esterni).
2. La sindrome di Eddie presenta solitamente manifestazioni monolaterali o prevalentemente monolaterali (assenza di risposta pupillare alla luce con risposta di convergenza conservata con dilatazione tonica, riflessi tendinei spesso assenti; si riscontra principalmente nelle donne; solitamente familiare).
3. Applicazione locale unilaterale di farmaci che causano midriasi.
4. Ganglionite ciliare.
5. Danno monolaterale alle parti anteriori dell'occhio (spesso accompagnato da dilatazione dei vasi sanguigni, deformazione della pupilla da sinechie).
6. Midriasi unilaterale nell'emicrania (ma spesso anche miosi nella sindrome di Horner, soprattutto nella cefalea a grappolo).

Pupilla patologicamente ristretta unilaterale

(possibili motivi):

1. Sindrome di Horner.
2. Applicazione locale unilaterale di farmaci miotici.
3. Alcune lesioni locali unilaterali delle camere anteriori dell'occhio (ad esempio, con un corpo estraneo nella cornea o intraoculare).
4. Sifilide (raramente monolaterale).
5. Per l'irritazione del terzo nervo.

"Anisocoria centrale benigna":

La differenza nella dimensione della pupilla raramente supera 1 mm ed è più evidente in condizioni di scarsa illuminazione; la dimensione della pupilla più piccola cambia spesso.

Forma e posizione anomale di una o entrambe le pupille

Le anomalie di forma (deformazioni ovali o di altro tipo) sono solitamente il risultato di una malattia oculare e si osservano in:

1. Pupilla ectopica congenita, quando la deformazione è diretta principalmente verso l'alto e verso l'esterno, spesso accompagnata da dislocazione del cristallino e altre anomalie oculari
2. Irite o assenza parziale dell'iride, con aderenze e atrofia parziale dell'iride (ad es. nella tabe dorsale).

Altri disturbi includono l'ippopotamo pupillare (contrazioni spontanee, parzialmente ritmiche, che possono verificarsi normalmente ma che si osservano anche nella cataratta, nella sclerosi multipla, nella meningite, negli ictus vascolari controlaterali o durante la convalescenza dalla paralisi del nervo oculomotore).

In alcune persone, come caratteristica individuale, si possono riscontrare pupille ristrette bilateralmente con reazione alla luce normale o leggermente indebolita; negli individui sani come normale reazione all'illuminazione intensa, a oggetti traumatici davanti agli occhi, a vari momenti di minaccia (riflesso protettivo); nei pazienti con gravi danni diabetici alle fibre simpatiche postganglionari che vanno alla pupilla dilatatrice; nei pazienti con gliomi, ependimomi del midollo spinale, con un processo nell'area del centro ciliospinale; nei pazienti con siringomielia.

Pupille bilateralmente ristrette con reazione alla luce fortemente indebolita o assente possono verificarsi in condizioni accompagnate da spostamenti trofotropici (durante il sonno, la digestione, ipotensione arteriosa moderata, vagotonia); nelle malattie neurologiche (processi meningei, encefalite, tumori cerebrali, sifilide, sindrome di Argyll-Robertson); nelle malattie psicogene e mentali (isteria, demenza epilettica, depressione, imbecillità); nelle malattie intraorbitarie (glaucoma, aumento della pressione sanguigna nei vasi dell'iride negli anziani); nell'avvelenamento da oppio, morfina, bromo, anilina, alcol, nicotina; nel coma uremico.

Le pupille dilatate bilateralmente con risposta pupillare alla luce conservata possono verificarsi nei seguenti casi: in condizioni e malattie accompagnate da spostamenti ergotropici (tireotossicosi, ipertensione arteriosa, eclampsia delle donne in gravidanza, stati febbrili, processo infiammatorio acuto, aumento dell'attenzione, pericolo); come caratteristica di individui vegetativamente labili, simpaticotonici; nelle stesse condizioni patologiche delle pupille ristrette con risposta normale alla luce, solo nelle fasi iniziali, stadi delle malattie, cioè nella fase di irritazione delle vie simpatiche che vanno alla pupilla (diabete mellito, siringomielia, gliomi, ependimomi del midollo spinale); nelle persone che usano lenti a contatto.

Le pupille dilatate con reazione assente o fortemente indebolita alla luce si verificano nei casi di avvelenamento da atropina, cocaina, funghi, piante contenenti veleni anticolinergici, chinino, monossido di carbonio, quando si usano midriatici (compresi farmaci che contengono almeno parzialmente atropina), botulismo, gravi danni al mesencefalo.

L'anisocoria è la disuguaglianza delle pupille dell'occhio destro e sinistro. La dilatazione della pupilla da un lato e la conservazione della reazione alla luce possono essere osservate nella sindrome di Pourfour du Petit (dilatazione della pupilla, esoftalmo, lagoftalmo), nell'irritazione delle vie simpatiche pupillari da processi patologici nella regione del collo, nell'azione locale di farmaci simpaticomimetici (quando instillati nell'occhio), nell'emicrania e nella sindrome a grappolo. L'irritazione delle vie simpatiche pupillari da un lato porta alla dilatazione della pupilla dallo stesso lato.

La dilatazione della pupilla da un lato con assenza o indebolimento della reazione alla luce può essere osservata nella sindrome di Adie, nel danno monolaterale del nervo oculomotore, nell'iridoplegia post-traumatica e nella difterite (danno ai nervi ciliari). La causa è la paresi o paralisi dello sfintere pupillare dovuta all'interruzione delle vie pupillari parasimpatiche nel ganglio ciliare o distale.

La costrizione della pupilla da un lato e la conservazione della reazione alla luce sono più frequenti nella sindrome di Horner. Questa sindrome si verifica con lesioni alle porzioni laterali del ponte, al midollo allungato, nonché con lesioni al centro ciliospinale e alle corrispondenti fibre simpatiche pre- e postganglionari (sindromi alternate di Babinski-Nageotte, Sestan-Chene, Wallenberg-Zakharchenko; sindromi di Villaret, Pancoast, Dejerine-Klumpke, Murphy, Naffziger, Romberg, Godtfredsen).

La costrizione della pupilla da un lato con una reazione alla luce fortemente indebolita o assente si verifica in caso di patologia del nodo ciliare (sindrome di Charlin: dolore all'angolo interno dell'orbita, rinorrea, cheratite erpetica, lacrimazione), azione locale dei colinomimetici, combinazione della sindrome di Horner con patologia intraorbitaria sullo stesso lato (glaucoma). La causa è l'irritazione delle fibre pupillari parasimpatiche da un lato, che porta allo spasmo dello sfintere pupillare dello stesso lato.

La perfetta simmetria non è una caratteristica del corpo: una piccola differenza nella dimensione della pupilla è piuttosto comune. Quasi un quarto della popolazione normale presenta un'anisocoria clinicamente evidente (0,4 mm o più). Questo fenomeno diventa più pronunciato con l'età; questo grado di anisocoria si verifica in 1/5 delle persone di età inferiore ai 17 anni e in 1/3 delle persone di età superiore ai 60 anni. Esiste un'anisocoria che diminuisce alla luce intensa. Non è segno di alcuna patologia ed è chiamata "anisocoria semplice".

L'ippocampo, ovvero la rapida alternanza di costrizione e dilatazione della pupilla, indipendente da stimoli esterni, può verificarsi in persone sane, ma si osserva anche nell'insorgenza di cataratta, sclerosi multipla, meningite, ictus, narcolessia e durante la convalescenza da un danno al terzo nervo cranico.

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