Disfunzione della placenta sullo sfondo della patologia endocrina

La tutela della salute materna e infantile è uno dei compiti urgenti della scienza e della pratica moderna. La costante tendenza al deterioramento dello stato di salute della popolazione, che si è manifestata negli ultimi anni a fronte di un calo della natalità e di un aumento della morbilità e mortalità perinatale, rende particolarmente importante studiare i meccanismi di insorgenza delle patologie nelle donne in gravidanza e nei bambini nelle moderne condizioni ambientali.

Attualmente, il problema chiave dell'ostetricia e della perinatologia moderne è diventato la disfunzione placentare, che è la causa principale della morte fetale prenatale.

La disfunzione placentare è una sindrome clinica causata da alterazioni morfologiche e funzionali della placenta e si manifesta con un deficit di crescita e sviluppo del feto e con la sua ipossia, che si verificano a seguito della reazione combinata del feto e della placenta a vari disturbi della condizione della gestante. Questa sindrome si basa su alterazioni patologiche nei complessi fetali e/o uteroplacentari con una violazione dei meccanismi compensatori-adattativi a livello molecolare, cellulare e tissutale. In questo caso, le funzioni di trasporto, trofiche, endocrine, metaboliche e antitossiche della placenta vengono interrotte, il che è alla base dell'insorgenza di patologie nel feto e nel neonato.

Una questione di fondamentale importanza è l'atteggiamento nei confronti della disfunzione placentare come sindrome clinica indipendente o complesso sintomatico che accompagna la condizione patologica sottostante, poiché l'analisi della letteratura mostra che la disfunzione placentare viene spesso considerata separatamente dai fattori eziologici, ovvero dalle cause e dalle condizioni della sua insorgenza e del suo sviluppo. In questo caso, di norma, si riscontra una compromissione della circolazione sanguigna nei vasi del complesso feto-placentare dovuta a ipovolemia, trombosi, aumento della resistenza vascolare e si giunge alla conclusione che si tratti di un insufficiente apporto di ossigeno al feto, della presenza di insufficienza trofica, dopodiché si forniscono raccomandazioni per migliorare la microcircolazione e l'apporto di ossigeno. Allo stesso tempo, le cause che hanno causato la disfunzione placentare rimangono nell'ombra e il trattamento della patologia sottostante non è sempre associato alla sua prevenzione e al suo trattamento.

Le cause della disfunzione placentare possono essere alterazioni nella formazione e nella maturazione della placenta nelle donne con disturbi ipotalamo-ipofisi-ovarici e ipofisi-surrene o con patologia uterina; infezioni; disturbi vascolari (sia idiopatici che con patologia concomitante); complicazioni della gravidanza (gestosi, sensibilizzazione, minaccia di aborto spontaneo, gravidanza post-termine) e patologie extragenitali (disturbi endocrini, ematologici, malattie dell'apparato cardiovascolare e genitourinario, intossicazione, ecc.).

La natura polieziologica della disfunzione placentare è inoltre evidenziata dal gran numero di fattori di rischio descritti per il suo sviluppo: età materna - fino a 17 anni e oltre 35 anni, cattive abitudini (fumo, alcol, droghe), condizioni sociali e di vita sfavorevoli, effetti dannosi di fattori fisici o chimici nelle fasi iniziali del periodo gestazionale, presenza di focolai di infezione latente, un'anamnesi ostetrica e ginecologica gravata.

Negli ultimi anni molti studi sono stati dedicati alla valutazione del rischio di disfunzione placentare in presenza di patologia endocrina: è stato dimostrato che la frequenza del suo sviluppo è del 24-45%. Pertanto, le malattie della tiroide nelle donne in gravidanza con disfunzione placentare si osservano nel 10,5% dei casi e i disturbi del metabolismo dei carboidrati nel 22,4%.

Durante un esame approfondito, condotto insieme a un endocrinologo, si riscontra che più della metà delle donne in gravidanza con disfunzione placentare presentano diverse patologie autoimmuni: iperandrogenismo, patologie tiroidee, diabete mellito, ecc. Nel frattempo, nella popolazione odierna è presente un numero piuttosto elevato di donne malate affette da diverse patologie endocrine. Pertanto, la combinazione più comune è diabete mellito e tiroidite autoimmune. Gli anticorpi contro la tiroglobulina tiroidea e la perossidasi tiroidea sono presenti in quasi il 40% dei pazienti con diabete mellito, una percentuale significativamente più alta rispetto alle persone sane, che si attesta sul 5-14%.

La frequenza della combinazione di queste patologie determina in larga misura la genesi autoimmune dello sviluppo, come testimoniato dall'infiltrazione linfoide delle isole di Langerhans nei pazienti, dalla presenza di autoanticorpi contro l'insulina, la perossidasi tiroidea, dalla natura linfocitaria delle alterazioni della tiroide come conseguenza della tiroidite autoimmune con esito in ipotiroidismo.

Un contributo significativo allo sviluppo della disfunzione placentare è dato dall'iperprolattinemia, sia autonomamente che in associazione a diabete mellito, ipotiroidismo e iperandrogenismo, che migliora significativamente i rapporti feto-placentari.

Nel diabete mellito, come è noto, si verifica una combinazione di squilibri ormonali con evidenti alterazioni dello stato immunitario, accompagnata dallo sviluppo di complicanze trofiche, vascolari e neurologiche. I risultati degli studi morfologici delle placente nel diabete mellito indicano alterazioni sotto forma di disturbi del flusso sanguigno, alterazioni, edema e sclerosi a tutti i livelli strutturali, compresi i villi terminali (con ipotrofia fetale pari al 35,5%).

Sullo sfondo di patologie endocrine isolate e combinate, la gravidanza è complicata dalla disfunzione placentare primaria (precoce) (fino alla 16a settimana di gravidanza). Si forma durante il periodo di impianto, l'embriogenesi precoce e la placentazione sotto l'influenza di fattori genetici, endocrini e di altro tipo. La disfunzione placentare primaria contribuisce allo sviluppo di difetti congeniti nel feto e alla gravidanza congelata. Clinicamente, si manifesta con un quadro di rischio di interruzione di gravidanza e aborto spontaneo nelle fasi iniziali. In alcuni casi, la disfunzione placentare primaria si trasforma in secondaria, che si manifesta sullo sfondo di una placenta formata dopo la 16a settimana di gravidanza sotto l'influenza di fattori sfavorevoli.

La maggior parte delle pazienti con disfunzione placentare presenta complicazioni durante la gravidanza, principalmente il rischio di aborto spontaneo. È stato accertato che il rischio di aborto spontaneo è presente nel 91% delle donne con disfunzione placentare, tra cui il distacco parziale dell'ovulo nel primo trimestre, che si verifica nel 16% delle donne, e il rischio di parto prematuro nel 25,5%. Sono caratteristici anche una grave gestosi precoce, l'impianto dell'ovulo nelle parti inferiori dell'utero e caratteristiche relative alla localizzazione della placenta. Pertanto, durante l'esame ecografico, il 58% delle donne presenta una placenta di grandi dimensioni, che si estende dalla parete anteriore o posteriore verso la parte inferiore e inferiore dell'utero.

Le principali manifestazioni cliniche della disfunzione placentare sono il ritardo della crescita fetale (ipotrofia) e l'ipossia intrauterina.

Si distingue tra ipotrofia fetale simmetrica (tipo armonioso), in cui si verifica un ritardo proporzionale tra peso corporeo e lunghezza del feto, e ipotrofia asimmetrica (tipo disarmonico), in cui il peso corporeo è in ritardo rispetto alla lunghezza fetale normale. Con l'ipotrofia asimmetrica, è possibile uno sviluppo irregolare di singoli organi e sistemi del feto. Si verifica un ritardo nello sviluppo dell'addome e del torace con dimensioni della testa normali, il cui ritardo di crescita si verifica più tardi. Ciò è dovuto a reazioni adattative emodinamiche nel feto, che prevengono disturbi nella velocità di crescita cerebrale. L'ipotrofia asimmetrica comporta il rischio di partorire un bambino con un sistema nervoso centrale incompleto e meno suscettibile di riabilitazione.

Nelle condizioni di disfunzione placentare nella patologia endocrina nelle donne in gravidanza si osservano entrambi i tipi di ipotrofia, ma il tipo più comune è quello disarmonico.

La diagnosi di disfunzione placentare si basa su un esame clinico completo delle donne in gravidanza, sui risultati dei metodi di ricerca di laboratorio e comprende: determinazione del livello di ormoni, proteine specifiche della gravidanza in dinamica; valutazione dello stato del metabolismo e dell'emostasi nel corpo della donna incinta; valutazione della crescita e dello sviluppo fetale mediante la misurazione dell'altezza del fondo uterino tenendo conto della circonferenza addominale e del peso corporeo della donna incinta; biometria ecografica del feto; valutazione delle condizioni del feto (cardiotocografia, ecocardiografia, profilo biofisico del feto, cordocentesi); valutazione ecografica delle condizioni della placenta (localizzazione, spessore, area); volume della superficie materna, grado di maturità, presenza di cisti, calcificazioni; studio della circolazione placentare, flusso sanguigno nei vasi del cordone ombelicale e nei grandi vasi del feto (Dopplerometria, placentometria radioisotopica); amnioscopia.

Tutti i metodi sopra descritti registrano la presenza di un difetto in una o più funzioni della placenta in una donna incinta e, pertanto, nella diagnosi di disfunzione placentare, le misure preventive e terapeutiche, per ragioni oggettive, iniziano tardi e quindi non sono sempre efficaci.

La diagnosi di disfunzione placentare dovrebbe essere effettuata tramite screening per tutte le donne ad alto rischio di complicazioni perinatali.

Recentemente, la questione dello studio dei meccanismi intracellulari iniziali del danno placentare e dello sviluppo di metodi per la loro correzione preventiva è diventata particolarmente acuta. È stato dimostrato che la disfunzione placentare è causata da un'alterazione dei meccanismi compensatori-adattativi a livello tissutale. Nella sua patogenesi, il ruolo decisivo spetta alle alterazioni molecolari e cellulari con una violazione della regolazione delle reazioni omeostatiche adattative delle cellule placentari.

Le fasi precoci dei disturbi del meccanismo compensatorio sono probabilmente associate a cambiamenti nelle strutture di membrana delle cellule e determinano l'essenza del periodo preclinico della malattia. Il danno a livello tissutale è già un'insufficienza placentare assoluta, con una diminuzione della vascolarizzazione e lo sviluppo di alterazioni involutivo-distrofiche nella placenta.

La principale sindrome metabolica che porta ad alterazioni morfofunzionali patologiche nelle cellule è rappresentata da alterazioni dei processi ossigeno-dipendenti e delle reazioni di ossidoriduzione. Le alterazioni biochimiche e ultrastrutturali nelle cellule in caso di disfunzione placentare o patologia endocrina sono identiche.

La gestione delle donne in gravidanza con patologia endocrina combinata e isolata richiede l'osservazione congiunta di ostetrici-ginecologi ed endocrinologi, poiché lo sviluppo di complicazioni gestazionali è determinato dal grado di compensazione della patologia endocrina concomitante.

Una caratteristica del decorso della disfunzione placentare nel contesto delle endocrinopatie è la sua precocità di insorgenza e la correlazione tra il grado delle manifestazioni patologiche e la gravità della patologia endocrina. Nella maggior parte dei casi, quando forme gravi di malattie endocrine si combinano con la disfunzione placentare, vi sono indicazioni per l'interruzione precoce della gravidanza.

Tenendo conto di quanto sopra, il collegamento principale per prevenire lo sviluppo e il trattamento della disfunzione placentare è l'influenza volta a migliorare il flusso sanguigno e la microcircolazione uteroplacentare, normalizzando lo scambio gassoso nel sistema madre-placenta-feto, migliorando la funzione metabolica della placenta e ripristinando le funzioni delle membrane cellulari.

A scopo terapeutico nelle disfunzioni placentari vengono attualmente impiegati farmaci che migliorano lo scambio gassoso (ossigenoterapia), la micro e macrocircolazione (antispastici, cardiotonici, tocolitici, antiaggreganti piastrinici), normalizzano l'equilibrio acido-base ed elettrolitico, influenzano il metabolismo cellulare e viene utilizzata anche la terapia eziotropica.

Pertanto, la gestione della gravidanza nel contesto della patologia endocrina richiede un approccio scientifico e ulteriori studi. L'identificazione dei fattori eziologici della disfunzione placentare consente un approccio differenziato al suo trattamento, che porta a una riduzione della frequenza delle complicanze gestazionali e perinatali e contribuisce a preservare la salute della madre e del bambino.

Le misure per prevenire le complicazioni materne e perinatali nelle donne con patologie endocrine devono iniziare prima della gravidanza e dovrebbero consistere non solo nella normalizzazione dei livelli ormonali, ma anche nell'eliminazione di tutti i disturbi associati all'apparato riproduttivo.

Prof. A. Yu. Shcherbakov, Prof. Associato IA Tikhaya, Prof. V. Yu. Shcherbakov, Prof. Associato EA Novikova. Disfunzione placentare nel contesto della patologia endocrina // Rivista Medica Internazionale - N. 3 - 2012

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