Rottura della placenta

Il distacco di placenta (PAB) è generalmente definito come la separazione completa o parziale della placenta dalla parete uterina che si verifica dopo le 20 settimane di gravidanza e prima del parto, mentre il feto è ancora presente nella cavità uterina. La diagnosi si basa sui riscontri clinici e talvolta sull'ecografia. Il trattamento del distacco di placenta prevede il riposo a letto in caso di sintomi lievi e un parto tempestivo in caso di sintomi gravi o persistenti.

Esistono associazioni indipendenti tra il distacco di placenta e altre condizioni. Queste includono grave restrizione della crescita fetale, rottura prolungata delle membrane, corioamnionite (infezione della placenta e delle membrane), ipertensione (inclusa preeclampsia, ipertensione non proteinurica indotta dalla gravidanza e ipertensione preesistente), fumo di sigaretta, età materna avanzata e stato di nubile ( Kramer 1997 ). Esistono anche prove che collegano l'uso di crack al distacco di placenta ( Miller 1995 ). Anche i traumi, in particolare gli incidenti automobilistici, possono causare il distacco.

Sebbene il rischio di distacco della placenta sia spesso considerato una complicanza ostetrica "non ricorrente", uno studio svedese ha scoperto che il rischio di distacco della placenta aumentava di 10 volte nelle gravidanze successive, fino al 4-5% ( Karegard 1986 ).

A causa dell'associazione tra distacco di placenta e ipertensione durante la gravidanza, gli interventi che possono aiutare a prevenire l'ipertensione o le conseguenze dell'ipertensione potrebbero teoricamente ridurre la probabilità di distacco, una possibilità esplorata in altre revisioni Cochrane (ad esempio, Abalos 2007; Dooley 2005; Dooley 2007; Hofmeyr 2006 ).

Epidemiologia

Sebbene la prevalenza dell'AP sia bassa - circa lo 0,4-1%, [ 1 ], [ 2 ] questa complicazione è la causa del 10% dei decessi perinatali che si verificano nei paesi sviluppati. [ 3 ]

Le cause distacco della placenta

Esistono molti studi sui fattori di rischio del distacco della placenta, ma i dati restano contrastanti sotto molti aspetti.

Numerosi studi hanno confermato che l'ipertensione durante la gravidanza è uno dei fattori di rischio più importanti per il distacco di placenta. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ] Una storia di altre malattie materne croniche [9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ] e la presenza di fattori genetici sono anch'essi importanti. [ 13 ] Inoltre, è stato riscontrato che il sottopeso, l'età materna avanzata e la gravidanza adolescenziale sono associati a un aumentato rischio di distacco di placenta. [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ] La maggior parte degli studi ha confermato un aumentato rischio di distacco di placenta nell'infertilità e nell'uso di tecnologie di riproduzione assistita. [ 17 ], [ 18 ] Il fumo e l'alcol sono riconosciuti come importanti fattori di rischio per lo sviluppo del distacco di placenta. Inoltre, alcune complicazioni che si verificano durante la gravidanza aumentano il rischio di distacco di placenta, come il polidramnios [ 19 ] e la placenta previa. [ 20 ] In generale, qualsiasi trauma uterino, sia vecchio (ad esempio, precedente taglio cesareo) o attuale (ad esempio, causato da trauma fisico o lesione iatrogena), aumenta il rischio di distacco di placenta. [ 21 ], [ 22 ]

Sintomi distacco della placenta

La presentazione classica del distacco di placenta, indipendentemente dall'eziologia, è un sanguinamento vaginale doloroso (presente nel 35-80% dei casi). La perdita di sangue può essere minima o pericolosa per la vita e può essere nascosta dietro la placenta. Il distacco di placenta occulto rappresenta una sfida particolare per il medico perché la paziente potrebbe non presentare segni o sintomi evidenti di distacco di placenta. [ 23 ] La triade di dolore addominale (presente nel 70%), ipotensione e anomalie del ritmo cardiaco fetale (presenti nel 75% dei casi) suggerisce un distacco di placenta significativo. [ 24 ] Il distacco di placenta lieve o moderato non causa reperti di laboratorio acuti.

Secondo Mei et al., la presentazione clinica del distacco di placenta, soprattutto se associata a dolore addominale, è stata associata a esiti materni e fetali significativamente peggiori.

Complicazioni e conseguenze

Il distacco di placenta è associato a diverse complicazioni per il neonato. Innanzitutto, è associato a una maggiore prevalenza di prematurità e a tutte le sue conseguenze, tra cui punteggi di Apgar più bassi, peso alla nascita inferiore, maggiore morbilità neonatale, degenza ospedaliera prolungata, ricoveri più frequenti in terapia intensiva e, infine [ 25 ] aumento della mortalità.

Diagnostica distacco della placenta

La coagulazione intravascolare disseminata acuta si verifica più comunemente quando il distacco di placenta è superiore al 50%. I risultati di laboratorio mostrano quindi anemia emolitica acuta, aumento del tempo di protrombina (PT), del tempo di tromboplastina parziale (PTT), dell'INR e dei livelli di d-dimero con riduzione dei livelli di fibrinogeno. I livelli di fibrinogeno sono correlati con il grado di sanguinamento. Livelli di fibrinogeno inferiori a 200 mg/dL nel distacco di placenta hanno un valore predittivo positivo del 100% per sanguinamento grave. [ 26 ] Il test di Kleihauer-Betke è un predittore inaffidabile del distacco di placenta perché è positivo solo in una piccola percentuale di casi.

Anche l'ecografia è uno strumento diagnostico limitato. Immediatamente dopo il distacco di placenta, l'ecografia rivela la lesione come liquido amniotico ecogeno con un liquido iperecogeno retroplacentare, che diventa ipoecogeno un paio di settimane dopo l'evento.[ 27 ],[ 28 ] Sebbene l'ecografia placentare sia il cardine dell'indagine sul distacco di placenta, solo il 25-50% dei casi sarà positivo, con il 50% di falsi negativi.[ 29 ]

La TC con mezzo di contrasto è altamente sensibile per rilevare il distacco di placenta e può determinarne l'entità, ma il rischio per il feto derivante dalle radiazioni deve essere considerato nel processo decisionale. Il feto è maggiormente a rischio a causa delle radiazioni durante le prime 2-7 settimane di gestazione, durante l'organogenesi. Durante il secondo e il terzo trimestre, il feto è più resistente agli effetti avversi delle radiazioni. Poiché gli esami di diagnostica per immagini e di laboratorio possono essere dannosi e non affidabili, la diagnosi di distacco di placenta viene effettuata clinicamente.

Trattamento distacco della placenta

Se l'emorragia non è pericolosa per la vita della madre o del feto, la frequenza cardiaca fetale è buona e, se la data prevista del parto non è ancora giunta, si raccomandano il ricovero ospedaliero e il riposo a letto. Queste misure possono contribuire a ridurre l'emorragia. Se l'emorragia si arresta, alla donna viene solitamente consentito di alzarsi e viene dimessa dall'ospedale. Se l'emorragia continua, è indicato un parto tempestivo; il metodo viene selezionato utilizzando criteri simili a quelli per la preeclampsia o l'eclampsia. Di solito si esegue il parto vaginale, accelerato con ossitocina per via endovenosa, o il taglio cesareo, a seconda delle condizioni della madre e del feto. L'amniotomia (rottura artificiale delle membrane) viene eseguita precocemente, poiché può accelerare il parto e prevenire la CID. I risultati del trattamento delle complicanze di una condizione come il distacco di placenta (ad esempio, shock, CID) sono positivi.

Fonti

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