Multihidus nelle donne in gravidanza tardiva: Segni ecografici, gestione del travaglio

Il polidramnios (idramnios) è una condizione caratterizzata da un eccessivo accumulo di liquido amniotico nella cavità amniotica. In caso di polidramnios, la quantità di liquido amniotico supera 1,5 litri e può raggiungere i 2-5 litri, e talvolta i 10-12 litri o più. Secondo diversi autori, questa patologia si verifica nello 0,6-1,7% delle donne in gravidanza.

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Cause del polidramnios

Condizioni patologiche della gravidanza in cui può verificarsi polidramnios:

• diabete mellito;
• infezioni acute o croniche, in particolare infezioni TORCH;
• processi infiammatori degli organi genitali femminili;
• gravidanza multipla;
• incompatibilità isosierologica del sangue della madre e del feto, il più delle volte secondo il fattore Rh;
• gestosi;
• malattie cardiovascolari;
• anemia;
• emoglobinopatia (α-talassemia);
• anomalie dello sviluppo fetale;
• patologia placentare (corionangioma).

Tra le cause del polidramnios, il diabete mellito occupa uno dei primi posti (25%).

Anche il fattore eziologico diretto del polidramnios è l'infezione. È stato dimostrato che segni di infiammazione dei tessuti della placenta e delle membrane fetali sono presenti nel 50% dei casi di polidramnios.

La frequenza dei difetti congeniti del feto nel polidramnios, secondo diversi autori, oscilla entro intervalli piuttosto ampi e non è inferiore al 20%.

Le malformazioni congenite più comuni con polidramnios sono quelle del sistema nervoso centrale (anencefalia, idrocefalo, microcefalia, spina bifida, ecc.) e dell'apparato digerente (atresia esofagea, atresia del duodeno, del colon, malattia di Hirschsprung, diverticolo di Meckel, ernia diaframmatica, onfalocele, gastroschisi, ecc.).

È noto che i seguenti meccanismi sono alla base dello sviluppo del polidramnios:

• iperproduzione di componenti del liquido amniotico da parte dell'epitelio amniotico e ritardata eliminazione degli stessi (infezioni TORCH, processi infiammatori degli organi genitali femminili);
• trasudazione eccessiva attraverso i vasi fetali, che si osserva nel feto ricevente nella sindrome da trasfusione in caso di gravidanze multiple o in caso di emangioma placentare diffuso;
• interruzione o assenza del meccanismo di deglutizione del liquido amniotico da parte del feto come uno dei meccanismi che ne regolano la quantità (difetti congeniti del tratto digerente fetale);
• ulteriore trasudazione di liquido attraverso grandi difetti cutanei del feto (teratoma ulcerativo e altre malformazioni fetali).

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Sintomi del polidramnios

Si distingue tra polidramnios acuto e cronico. Il polidramnios cronico si sviluppa gradualmente e la donna incinta, di norma, si adatta a questa condizione. Il polidramnios acuto è estremamente raro, si sviluppa rapidamente, i sintomi sono più pronunciati, a volte si osserva in gemelli monozigoti e, molto più spesso, in caso di malattie infettive (soprattutto virali) e malformazioni fetali, di solito tra la 16a e la 24a settimana.

Caratteristiche comparative del polidramnios acuto e cronico

Polidramnios acuto	Polidramnios cronico
Si verifica molto raramente	Si verifica frequentemente
Rapido accumulo di liquidi	L'accumulo di liquidi avviene gradualmente
Rilevabile fino a 20 settimane	Viene individuato in fasi avanzate della gestazione.
Le anomalie fetali vengono rilevate nel 100% dei casi	Le malformazioni fetali non sempre vengono rilevate

Dal lato materno, il polidramnios può causare disturbi come un moderato ingrossamento dell'utero, aumento dell'attività motoria fetale, difficoltà respiratorie, disturbi addominali e dolore (in caso di polidramnios acuto). Nelle fasi più avanzate, il polidramnios può causare segni di minaccia di aborto spontaneo e parto prematuro.

L'altezza del fondo uterino e la circonferenza addominale superano significativamente quelle previste per l'età gestazionale. L'utero è teso, di consistenza duro-elastica, e alla palpazione si rilevano delle fluttuazioni. Alcune parti del feto sono difficili da palpare, il feto cambia facilmente posizione alla palpazione, la parte presentata è situata in alto rispetto all'ingresso della piccola pelvi, i toni cardiaci fetali sono ovattati e scarsamente udibili. Si può osservare un'eccessiva attività motoria fetale. Durante il travaglio, durante l'esame vaginale si rileva una vescica fetale tesa, indipendentemente dalle contrazioni.

Conseguenze

Possibili complicazioni della gravidanza:

• vomito (nel 36% delle donne in gravidanza);
• minaccia di aborto spontaneo e parto prematuro;
• aborto spontaneo tardivo, parto prematuro (7,3%);
• posizione fetale anomala (6,5%);
• sofferenza fetale;
• sindrome da ritardo della crescita intrauterina;
• gestosi tardiva (5-20%);
• rottura prematura delle membrane.

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Diagnosi del polidramnios

Oltre a studiare attentamente i disturbi della donna incinta ed eseguire una visita ostetrica esterna per identificare il polidramnios, è di grande importanza eseguire un'ecografia.

Attualmente, esistono 2 metodi principali per misurare la quantità di liquido amniotico mediante ultrasuoni:

• La determinazione dell'indice del liquido amniotico (AFI) è il "gold standard". Per determinare l'AFI, la cavità uterina deve essere divisa in quattro quadranti. Quindi, in ciascun quadrante, si determina la profondità della sacca più grande di liquido amniotico priva di parti fetali. La somma dei quattro valori è l'AFI. La diagnosi di oligoidramnios si effettua nei casi in cui l'AFI è inferiore al 5%. Il polidramnios è caratterizzato da un aumento dei valori dell'AFI superiore al 97,5%.

• Determinazione delle dimensioni della sacca di liquido più grande, priva di piccole parti del feto e di anse del cordone ombelicale, misurata su due piani perpendicolari. In questo caso, 2-8 cm rappresentano la norma, 1-2 cm rappresentano una condizione limite; <1 cm indica oligoidramnios; >8 cm indica polidramnios. L'ecografia aiuta a diagnosticare i difetti dello sviluppo fetale che si riscontrano spesso in questa patologia del liquido amniotico.

Un ulteriore metodo di esame per il polidramnios è il triplo test (determinazione della concentrazione di α-fetoproteina, gonadotropina corionica umana ed estriolo libero nel siero di una donna incinta tra la 16a e la 18a settimana), che permette di sospettare malformazioni fetali e patologie placentari. Anche una diminuzione dei livelli di prolattina rispetto alla norma per una determinata età gestazionale è un segno diagnostico di polidramnios.

Considerando la possibilità di una genesi infettiva del polidramnios, nonché l'importante ruolo dell'incompatibilità isosierologica del sangue della madre e del feto nello sviluppo del polidramnios, si raccomanda di condurre uno studio per l'infezione da TORCH e per gli anticorpi al fattore Rh e alle emolisine nel conflitto ABO o Rh.

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Trattamento del polidramnios

Le donne in gravidanza a cui viene diagnosticato un polidramnios sono sottoposte a ricovero ospedaliero e a un esame approfondito per identificarne la causa (presenza di infezioni croniche, malformazioni fetali, diabete mellito, isosensibilizzazione del fattore Rh, ecc.). Il trattamento del polidramnios dipende dalla natura della patologia identificata. In presenza di malformazioni fetali incompatibili con la vita, la gravidanza viene interrotta.

Parallelamente alla terapia patogeneticamente giustificata per il polidramnios acuto, viene eseguito un trattamento antibiotico (rovamicina, ecc.) e talvolta viene eseguita un'amniocentesi con prelievo di parte del liquido amniotico (l'efficacia di tale intervento è piuttosto bassa e la probabilità di complicanze è elevata). È importante ricordare che l'amniocentesi non è una procedura terapeutica. Dopo la sua esecuzione, il volume del liquido amniotico viene rapidamente ripristinato. Esistono dati sul trattamento del polidramnios con indometacina (25 mg ogni 6 ore), sebbene ciò possa comportare un potenziale rischio di chiusura prematura del dotto arterioso nel feto.

Decorso e gestione del travaglio con polidramnios

Possibili complicazioni del parto con polidramnios:

• posizione errata;
• rottura prematura delle membrane;
• prolasso dei fili del cordone ombelicale e di piccole parti del feto durante la rottura del liquido amniotico;
• debolezza del travaglio (dovuta allo stiramento eccessivo dell'utero, alla diminuzione dell'attività contrattile);
• distacco prematuro della placenta (dovuto alla rapida rottura del liquido amniotico);
• sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum (ipotensione uterina dovuta a stiramento eccessivo).

Pertanto durante il parto è necessario effettuare la prevenzione delle complicazioni sopra descritte.

Particolare attenzione deve essere prestata alle condizioni del feto, dato che il livello di perdite perinatali in caso di polidramnios è 2 volte superiore. Anche i neonati richiedono particolare attenzione, data la possibilità di infezioni intrauterine, malformazioni congenite e malattia emolitica.