Disturbi del metabolismo lipidico: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'iperlipidemia è presente nel 10-20% dei bambini e nel 40-60% degli adulti. Può essere primaria, geneticamente determinata o svilupparsi secondariamente a causa di disturbi alimentari e di varie patologie che portano a disordini metabolici (diabete insulino-dipendente, pancreatite cronica, alcolismo, cirrosi epatica, nefrosi, disglobulinemia, ecc.).

Le principali forme di disturbi del metabolismo delle lipoproteine:

1. Lipoproteinemie familiari (geneticamente determinate)
   1. abetalipoproteinemia;
   2. ipobetalipoproteinemia;
   3. analfalipoproteinemia (malattia di Tangeri)
2. Iperlipoproteinemia primaria (tipo IV)
3. Iperlipoproteinemia secondaria
4. Lipidosi
   1. sfingomielinosi (malattia di Niemann-Pick);
   2. glucocerebrosidosi (malattia di Gaucher);
   3. lipodistrofie metacromatiche (lipidosi solfatidiche);
   4. ceremitrihexidosi (malattia di Fabry).

Le più importanti nella pratica dermatologica sono le iperlipoproteinemie primarie e, tra le lipidosi, la malattia di Fabry.

L'iperlipoproteinemia primaria, o iperlipoproteinemia familiare, si sviluppa a causa di disturbi genetici del metabolismo delle lipoproteine, che portano a un aumento della concentrazione di colesterolo e trigliceridi nel plasma sanguigno. DS Frederickson e RJ Lewy (1972) suddividono questo tipo di lipoproteinemia in cinque tipi.

L'iperlipoproteinemia di tipo I - trigliceridemia primaria, o iperchilomicronemia, è una malattia autosomica recessiva causata da deficit funzionale o assenza della lipoproteina lipasi. È rara e si sviluppa nella prima infanzia.

L'iperlipoproteinemia di tipo II è geneticamente eterogenea, caratterizzata da un aumento del contenuto di colesterolo II nel plasma sanguigno a fronte di un livello normale di trigliceridi (tipo IIa) o di un suo aumento (tipo IIb). Il difetto primario è una mutazione dei geni che codificano i recettori per le lipoproteine a bassa densità (LDL). Il quadro clinico è più pronunciato negli omozigoti, si sviluppa solitamente nella prima infanzia e si presenta sotto forma di xantomi tuberosi, tendinei e piatti; gli xantelasmi intertriginosi hanno una prognosi più severa.

L'iperlipoproteinemia di tipo III è apparentemente ereditaria sia con modalità autosomica recessiva che autosomica dominante. Il difetto primario è una modifica o l'assenza dell'apoproteina E2. Si osserva un forte aumento dei livelli di colesterolo e trigliceridi nel sangue, lesioni cutanee sotto forma di xantomi piani dei palmi delle mani e, meno frequentemente, xantomi tuberosi, tendinei e xantelasmi.

L'iperlipoproteinemia di tipo IV può essere indotta da carboidrati o familiare, ereditata con modalità autosomica dominante. È caratterizzata da un aumento significativo dei livelli di trigliceridi e dalla presenza di xantomi eruttivi.

L'iperlipoproteinemia di tipo V è caratterizzata dall'accumulo di chilomicroni e trigliceridi nel plasma. Il quadro clinico è simile a quello dell'iperlipidemia di tipo I. La natura dell'ereditarietà non è chiara, ma non si può escludere una natura multifattoriale.

Nelle iperlipoproteinemie primarie, si riscontrano depositi lipidici nella pelle con formazione di vari tipi di xantomi. I depositi lipidici causano una lieve reazione infiammatoria e la neoformazione di fibre di collagene.

Si distinguono le seguenti forme di xantomi: piano (compreso lo xantelasma), nodulare multiplo (eruttivo), disseminato, xantogranuloma giovanile, tuberoso, tendineo.

Lo xantoma piatto può essere limitato o diffuso. Lo xantoma limitato si localizza più spesso sulla cute delle palpebre (xantelasma) sotto forma di una lesione piatta giallastra, con contorni ovoidali o nastriformi. In caso di xantomi piatti generalizzati, se non si rileva iperlipidemia, è necessario escludere malattie linfoproliferative, mieloma e altre malattie sistemiche.

Patomorfologia. Nelle parti superiori del derma si trovano ammassi di cellule schiumose, disposte sia in modo diffuso che a forma di filamenti larghi. Il loro citoplasma è ricco di lipidi birifrangenti, per cui, se colorati con ematossilina ed eosina, appaiono chiari, mentre se colorati con Sudan, appaiono arancioni. Le cellule Xatom hanno solitamente un nucleo, ma sono presenti anche cellule multinucleate, come le cellule da corpo estraneo (cellule di Touton). Tra queste, possono essere presenti istiociti e cellule linfoidi. La fibrosi è solitamente assente.

Lo xantoma nodulare multiplo (eruttivo) è caratterizzato dall'eruzione di numerosi noduli indolori, solitamente emisferici, delle dimensioni di una lenticchia, di colore giallastro o giallo-arancio, circondati da una corona di eritema. Sono state descritte xantomatosi perifollicolari e follicolari con alterazioni cistiche nei follicoli piliferi.

Patomorfologia. Nelle fasi precoci dello sviluppo si riscontrano gruppi di cellule xantomatose, istiociti e granulociti neutrofili. Le cellule schiumose sono rare. Gli istiociti contengono molti acidi grassi e trigliceridi e, in misura minore, esteri del colesterolo.

Lo xantoma disseminato è simile al cheantoma eruttivo. L'eruzione cutanea è localizzata principalmente in gruppi nelle pieghe cutanee, associata a xantomi del cavo orale, delle vie respiratorie superiori, della sclera e della cornea, e delle meningi. La questione dell'appartenenza nosologica non è stata risolta. Si presume che il processo sia una proliferazione reattiva del sistema macrofago-istiocitario di origine sconosciuta con xantemizzazione secondaria. Alcuni autori associano questa patologia all'istiocitosi, in particolare alla malattia di Hand-Schüller-Christian.

Lo xantogranuloma giovanile è presente dalla nascita o si manifesta nei primi mesi di vita sotto forma di eruzioni cutanee multiple, solitamente sparse, di dimensioni fino a 2 cm (raramente più grandi), di consistenza densa e di colore giallastro o giallo-marrone. Nella maggior parte dei casi, il processo è limitato alla pelle, ma possono verificarsi anche alterazioni sistemiche con danni a milza, fegato, occhi, polmoni e sangue. Può essere associato a neurofibromatosi. La questione dell'essenza nosologica della malattia non è stata risolta.

La patogenesi non è chiara. Alcuni autori la considerano una proliferazione reattiva degli istiociti, altri esprimono l'opinione sulla sua natura nevoide e sulla sua prossimità all'istiocitosi X, ma questa opinione è contraddetta dai dati di microscopia elettronica, che non hanno rivelato granuli di Lalgertans nelle cellule dello xantogranuloma giovanile.

Patomorfologia. Nello stadio iniziale si riscontrano ampi ammassi di istiociti e macrofagi infiltrati da lipidi, cellule linfoidi e granulociti eosinofili. I lipidi si trovano tra gli istiociti e i macrofagi, così come nel citoplasma vacuolato delle cellule schiumose. Negli elementi maturi si osservano focolai di struttura granulomatosa che si fondono con un infiltrato di istiociti, linfociti, granulociti eosinofili, cellule schiumose e cellule giganti di tipo Touton. Tra queste, si trovano cellule giganti, i cui nuclei sono disposti a corona, tipico dello xantogranuloma giovanile. Nei focolai più vecchi si osserva proliferazione di fibroblasti e fibrosi.

Lo xantogranuloma giovanile si differenzia dagli stadi precoci della malattia di Hand-Schüller-Christian, che presenta massicci accumuli di istiociti monomorfi, e dal suo stadio granulomatoso, il dermatofibroma con lipidizzazione. In quest'ultimo, non sono presenti granulociti eosinofili e cellule giganti con nuclei disposti a corolla, tipiche dello xantogranuloma.

Gli xantomi tuberosi sono formazioni piuttosto grandi, di dimensioni variabili da 1 a 5 cm, che sporgono dalla superficie della pelle e sono di colore giallo o arancione.

Patomorfologia. Nei focolai di lunga durata si riscontrano accumuli diffusi o focali di cellule xantomatose, che asportano quasi l'intero spessore del derma. Col tempo, predominano fibroblasti e fibre di collagene neoformate, che circondano gruppi di cellule schiumose, sostituendole poi completamente. Talvolta, nei focolai, insieme alle alterazioni fibrose, si notano depositi di sali di calcio.

Gli xantomi tendinei sono formazioni tumorali dense e a lenta crescita, localizzate nell'area dei tendini che si inseriscono sui processi di ulna, rotula e calcagno. In rari casi, gli xantomi tendinei sono una sindrome di xantomatosi cerebrotendinea, una rara malattia autosomica recessiva caratterizzata dall'accumulo di colesterolo nel cervello, nel cuore, nei polmoni, nella retina, ecc. e dallo sviluppo di disturbi neurologici ed endocrini, alterazioni mentali, sclerosi coronarica, cataratta, ecc.

Una variante molto rara degli xantomi è il cosiddetto xantoma perineurale, che si manifesta clinicamente con piccole placche dolorose, rossastre, dense e leggermente rilevate sui piedi, che si sviluppano in pazienti affetti da colecistite, epatite, diabete mellito e iperlipoproteinemia.

Istologicamente, attorno ai nervi cutanei si trovano gruppi di cellule schiumose disposte in modo concentrico.

Istogenesi. Tutti i tipi di xantomi presentano ammassi di cellule con citoplasma schiumoso contenente lipidi (inclusioni sudanofile). Queste cellule sono macrofagi in vari stadi di sviluppo, come dimostrato da metodi etimologici. Sono ricchi di enzimi idrolitici (leucina aminopeptidasi, esterasi aspecifica e fosfato acido) e non hanno attività perossidasica. A causa della deposizione di lipoproteine, i macrofagi attivi si trasformano in cellule schiumose di vario tipo a seconda dello stadio della loro trasformazione. Pertanto, nella prima fase del processo, i macrofagi non sono ancora mutati, ma sono già carichi di colesterolo e lipidi (cellule di tipo 1), nella seconda fase compaiono le classiche cellule schiumose con piccoli granuli e un nucleo denso (cellule di tipo II), quindi si giunge alla terza fase: la formazione di cellule schiumose giganti, in cui sono stati riscontrati lisosomi e fagolisosomi durante la microscopia elettronica, il che indica la loro attività funzionale. Sintetizzano lipoproteine e fosfolipidi.

Anche i periciti vascolari partecipano al processo patologico, da cui possono formarsi le tipiche cellule schiumose. Oltre alle cellule schiumose, nei focolai si riscontra un gran numero di basofili tissutali. Istochimicamente, nelle cellule xantomatose si possono identificare trigliceridi, acidi grassi, fosfolipidi e colesterolo.

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