Malattie sistemiche nelle malattie epatiche: una revisione

Il fegato è la "stazione centrale" del metabolismo: produce proteine della coagulazione, regola il metabolismo dei carboidrati e dei grassi e disintossica tossine e ormoni. Pertanto, le malattie epatiche croniche raramente si limitano al fegato stesso: sono quasi sempre coinvolti cuore e vasi sanguigni, polmoni, reni, muscoli e ossa, sistema nervoso, sistema immunitario e sistema emostatico. Quanto più gravi sono l'insufficienza epatica e l'ipertensione portale, tanto più estese e pericolose sono le manifestazioni extraepatiche. [1]

Il "ritratto" classico della cirrosi scompensata include ascite, encefalopatia, sanguinamento da varici, infezioni, iponatriemia e sindromi acute (ipertensione epatorenale, epatopolmonare e portopolmonare). Contemporaneamente, si sviluppano sarcopenia (perdita di massa e forza muscolare), carenza nutrizionale, osteoporosi e uno squilibrio della coagulazione del sangue (una tendenza simultanea sia alla trombosi che al sanguinamento). Questi disturbi sistemici determinano la qualità della vita e la prognosi non meno della "malattia epatica" stessa. [2]

Negli ultimi anni, sono emerse nuove prove e persino nuovi codici di classificazione internazionale per queste complicanze. Ad esempio, l'ICD-10 ora prevede codici separati per la sindrome epatopolmonare e l'encefalopatia epatica, mentre l'ICD-11 prevede cluster compatti di "malattie epatiche speciali" con post-coordinamento. Ciò contribuisce a standardizzare la diagnosi, a mantenere registri e a pianificare l'assistenza (incluso il trapianto). [3]

In pratica, lavorare con un "fegato sistemico" implica uno screening precoce e il monitoraggio delle complicanze, un tempestivo invio a procedure (endoscopia, shunt portosistemico transgiugulare), una farmacoterapia moderna (ad esempio, terlipressina per la sindrome epatorenale) e un solido programma di terapia nutrizionale e fisica contro la sarcopenia. Quanto prima vengono iniziati questi trattamenti, tanto più breve è la degenza ospedaliera e tanto più alto è il tasso di sopravvivenza. [4]

Codice secondo ICD-10 e ICD-11

L'ICD-10-CM ha voci separate per le complicanze sistemiche: K76.7 sindrome epatorenale, K76.81 sindrome epatopolmonare, K76.82 encefalopatia epatica e "altre malattie epatiche specificate" (K76.89). Per l'ipertensione portale e le vene varicose, vengono utilizzati i codici delle sezioni I81-I86 e I85-I86. Questo livello di dettaglio facilita la contabilizzazione e l'instradamento (ad esempio, indicazioni per il trapianto nella sindrome epatopolmonare o nell'ipertensione portopolmonare). [5]

Nell'ICD-11, le complicanze sistemiche sono raccolte nel blocco DB99 "Alcune malattie epatiche specificate": DB99.2 sindrome epatorenale, DB99.3 ipertensione portopolmonare, DB99.4 sindrome epatopolmonare, DB99.5 encefalopatia epatica, DB99.7-DB99.8 insufficienza epatica. Il sistema consente il post-coordinamento, aggiungendo dati sulla causa, la gravità e le condizioni associate. [6]

Tabella 1. Codici ICD per le principali complicanze sistemiche

Complicazione	ICD-10-CM	ICD-11
Sindrome epatorenale	K76.7	DB99.2
Sindrome epatopolmonare	K76.81	DB99.4
ipertensione portopolmonare	(nell'ICD-10 è codificato in base all'ipertensione polmonare/di base; spesso I27.2 + codice della malattia epatica)	DB99.3
encefalopatia epatica	K76.82	DB99.5
Insufficienza epatica (non specificata)	K72.9 (secondo la sezione K72*)	DB99.7 / DB99.8

Epidemiologia

La malattia epatica cronica è un grave problema globale, responsabile di circa 2 milioni di decessi all'anno (circa il 4% di tutti i decessi), la maggior parte dei quali dovuti a complicazioni della cirrosi e del cancro epatico primario. Il numero totale di nuovi casi di cirrosi nel 2019 ha superato i 2,0 milioni e il numero di decessi ha superato 1,47 milioni. [7]

La sindrome epatopolmonare viene rilevata nel 5-30% dei pazienti sottoposti a valutazione per trapianto di fegato (in diversi registri, dal 4 al 47%) e aumenta significativamente la mortalità senza trapianto. Viene rilevata più spesso nella cirrosi scompensata e determina spesso la priorità in lista d'attesa. [8]

L'ipertensione porto-polmonare si verifica in circa il 5-10% dei candidati al trapianto di fegato e rappresenta il 5-15% di tutti i casi di ipertensione arteriosa polmonare; se non rilevata tempestivamente, peggiora la prognosi del trapianto. Lo screening con ecocardiografia è obbligatorio per tutti i candidati. [9]

La sarcopenia nella cirrosi è uno dei problemi “sistemici” più comuni: le meta-analisi mostrano una prevalenza media del 33-44% (più alta negli uomini e con classe C di Child-Pugh) e una costante associazione con la sopravvivenza. Ciò spiega le rigide raccomandazioni nutrizionali nelle attuali linee guida. [10]

Tabella 2. Prevalenza delle principali complicazioni

Stato	Valutazione della prevalenza	Fonti
Sindrome epatopolmonare	5-32% dei candidati al trapianto (intervallo in letteratura 4-47%)	[11]
ipertensione portopolmonare	5-10% dei candidati al trapianto	[12]
Sarcopenia nella cirrosi	33-44% (più alto nei casi gravi)	[13]
Mortalità per cirrosi (globale, 2019)	~1,47 milioni di morti	[14]

Motivi

I disturbi sistemici sono una conseguenza diretta di tre "fattori trainanti": ipertensione portale, insufficienza epatica e alterazioni infiammatorio-metaboliche. L'ipertensione portale innesca shunt ematici, splenomegalia, circolazione iperdinamica, traslocazione batterica e accumulo di liquidi. L'insufficienza epatica riduce la sintesi proteica (albumina, fattori della coagulazione) e compromette la detossificazione dell'ammoniaca e degli ormoni. [15]

Le sindromi individuali hanno i loro fattori scatenanti. La sindrome epatorenale è lo stadio finale della vasodilatazione cirrotica con una diminuzione del volume arterioso effettivo e della perfusione renale; endotossine e infiammazione svolgono un ruolo significativo. La sindrome epatopolmonare si sviluppa a causa della dilatazione patologica dei vasi polmonari e degli shunt sullo sfondo di una malattia epatica. L'ipertensione portopolmonare, d'altra parte, è un aumento della resistenza vascolare polmonare e del rimodellamento arterioso. [16]

La sarcopenia e l'osteodistrofia sono alimentate da carenza di proteine ed energia, ipogonadismo, carenza di vitamina D, infiammazione cronica e disturbi del metabolismo degli aminoacidi a catena ramificata. L'alcol e la colestasi accelerano ulteriormente la perdita di massa ossea e muscolare. [17]

Infine, nei pazienti con cirrosi, si sviluppa uno "squilibrio" emostatico: diminuiscono sia i fattori pro- che quelli anticoagulanti, aumentano i livelli del fattore di von Willebrand e diminuisce la sensibilità alla trombomodulina. Pertanto, trombosi della vena porta e sanguinamento sono "due facce della stessa medaglia" e affidarsi semplicemente al rapporto internazionale normalizzato (INR) non è più efficace. [18]

Fattori di rischio

Il rischio di complicanze sistemiche è aumentato dalla cirrosi scompensata (classe BC di Child-Pugh), dai frequenti scompensi (ascite, sanguinamento), dall'iponatriemia, dalle infezioni (inclusa la peritonite batterica spontanea) e dall'abuso di alcol. Questi marcatori sono particolarmente associati alla sindrome epatorenale e a scarsi risultati senza trapianto. [19]

Le sindromi epatopolmonari e portopolmonari sono caratterizzate da ipertensione portale prolungata, shunt ematico e stimoli infiammatori. L'ipertensione portopolmonare è più comune nelle donne e nelle malattie epatiche autoimmuni e la sua presenza aumenta il rischio chirurgico. [20]

La sarcopenia è favorita da un'alimentazione proteico-energetica inadeguata, da frequenti periodi di digiuno, da ipoglicemia notturna, da ipogonadismo, da ipotestosteronemia, da carenza di vitamina D e da inattività fisica. La cirrosi indotta dall'alcol accelera lo sviluppo della sarcopenia. [21]

I disturbi ossei (osteodistrofia epatica) sono più comuni nelle malattie epatiche colestatiche e nell'alcolismo; il rischio di fratture senza traumi raggiunge il 7-35% in diverse coorti, il che richiede uno screening attivo. [22]

Patogenesi

L'ipertensione portale causa una circolazione iperdinamica: vasodilatazione periferica, elevata gittata cardiaca e bassa resistenza vascolare sistemica. Ciò riduce il volume arterioso effettivo e attiva i sistemi vasocostrittori (renina-angiotensina, simpatico), che nei reni portano a vasocostrizione e riduzione della filtrazione, il "terreno" per la sindrome epatorenale. [23]

Nei polmoni si sviluppano due traiettorie opposte. Nella sindrome epatopolmonare, si verifica una diffusa dilatazione capillare e shunt che compromettono l'ossigenazione (aumento dell'ipossiemia in posizione eretta - ortodeossia). Nell'ipertensione portopolmonare, si verifica un rimodellamento arterioso e un aumento della resistenza, coerente con l'ipertensione arteriosa polmonare. Entrambe le condizioni aumentano la mortalità e influenzano la strategia di trapianto. [24]

Lo squilibrio dell'emostasi è la chiave dei paradossi emorragia/trombosi: una diminuzione dei fattori II, V e VII, insieme a una carenza delle proteine C e S, è compensata da un aumento del fattore di von Willebrand e da una diminuzione di ADAMTS13; il risultato è un equilibrio fragile scarsamente riflesso dal rapporto internazionale normalizzato. Ciò richiede nuovi approcci alla prevenzione e alla correzione delle emorragie. [25]

L'infiammazione cronica, la resistenza all'insulina e la carenza di aminoacidi a catena ramificata portano alla sarcopenia; la colestasi e la carenza di vitamina D portano all'osteodistrofia. Questi processi sono parzialmente reversibili e rispondono meglio a programmi combinati di nutrizione ed esercizio fisico. [26]

Sintomi

Le manifestazioni sistemiche formano una "sindrome da scompenso": affaticamento, ridotta tolleranza all'esercizio, edema, ascite, crampi alle gambe, suscettibilità alle infezioni, prurito, inversione del sonno notturno e difficoltà cognitive (encefalopatia epatica). All'esame obiettivo si osservano vene varicose, eritema palmare, atrofia muscolare e perdita di peso. [27]

I segni di complicanze polmonari includono dispnea, peggioramento in posizione eretta (ortodesossia), che suggerisce sindrome epatopolmonare; intolleranza progressiva all'esercizio, sincope, possibilmente ipertensione portopolmonare. Questi sintomi sono spesso mascherati da ascite e anemia, quindi è necessario uno screening mirato. [28]

La sindrome epatorenale è indicata da una forte diminuzione della diuresi, un aumento della creatinina in presenza di ascite e iponatriemia in assenza di shock, nefrotossine e danno renale strutturale. Il riconoscimento rapido è importante, poiché la prognosi peggiora bruscamente senza intervento eziotropico e trapianto. [29]

La sarcopenia si manifesta con debolezza, difficoltà a salire le scale, cadute e lenta ripresa dopo il ricovero. La TC/RM rivela un basso indice di massa muscolare a livello della terza vertebra lombare. Il mal di schiena e le fratture da fragilità suggeriscono osteodistrofia. [30]

Classificazione, forme e fasi

È clinicamente conveniente dividere le complicanze sistemiche per organi bersaglio: renali (sindrome epatorenale), polmonari (sindrome epatopolmonare, ipertensione portopolmonare), neurologiche (encefalopatia), vascolo-emostatiche (squilibrio dell'emostasi), muscoloscheletriche (sarcopenia, osteodistrofia). Spesso in un paziente sono presenti più domini. [31]

La cirrosi scompensata è classificata come compensata (senza ascite e sanguinamento) e scompensata (ascite, sanguinamento, encefalopatia, ittero). La presenza di sindrome epatopolmonare o portopolmonare di per sé aumenta la priorità del trapianto e richiede un percorso di valutazione separato. [32]

La sindrome epatopolmonare è stadiata in base alla PaO₂: lieve (≥80 mmHg), moderata (60-79), grave (50-59), molto grave (≤50). L'ipertensione portopolmonare è stadiata in base all'emodinamica del cateterismo cardiaco destro e alla classe funzionale. [33]

La sarcopenia è definita dalla perdita di massa e forza muscolare: l'indice di area muscolare L3 sulla TC e il test di presa della mano/sollevamento dalla sedia sono criteri convalidati; più bassi sono i punteggi, maggiore è il rischio di complicazioni e morte. [34]

Tabella 3. Domini d'organo dei disturbi sistemici nelle malattie epatiche

Dominio	Esempi di stati	Screening di base
Reni	Sindrome epatorenale	Creatinina, sodio, analisi delle urine, esclusione delle nefrotossine
Polmoni/vasi	Sindrome epatopolmonare, ipertensione portopolmonare	Pulsossimetria in posizione sdraiata/in piedi, ecocardiografia, analisi dei gas nel sangue
Sistema nervoso	encefalopatia epatica	Clinica, psicometria (in forma minima)
Emostasi	"Rebalance", trombosi portale	Tabella di emostasi, test viscoelastici secondo indicazioni
Muscoli/ossa	Sarcopenia, osteodistrofia	Massa/forza, CT-L3, densitometria, vitamina D

Complicazioni e conseguenze

Senza una gestione attiva, le complicazioni sistemiche portano a ricoveri ospedalieri, infezioni, emorragie, cadute e fratture e aumentano drasticamente il rischio di morte. Le sindromi epatopolmonari e portopolmonari compromettono la sopravvivenza e possono limitare la disponibilità di trapianto senza correzione preventiva. [35]

La sindrome epatorenale è una delle complicanze più fatali dello scompenso; senza trapianto, l'asse fegato-renale spesso progredisce verso la dialisi e l'insufficienza multiorgano. L'approvazione della terlipressina ha cambiato lo standard di cura, ma la diagnosi precoce e la selezione dei pazienti sono fondamentali. [36]

La sarcopenia riduce la tolleranza alle procedure (incluso il trapianto), aumenta la frequenza delle infezioni e ritarda la riabilitazione. L'osteodistrofia aumenta il rischio di fratture a bassa energia (7-35% nelle coorti), il che ha un impatto diretto sulla qualità della vita. [37]

Errori nella valutazione della coagulopatia (basandosi esclusivamente sul rapporto internazionale normalizzato e sulle piastrine) possono portare a una sovracorrezione con emoderivati e trombosi, o a una sottostima del rischio di sanguinamento durante l'endoscopia/puntura. Sono necessari approcci moderni e l'uso selettivo dei test viscoelastici. [38]

Quando consultare un medico

Immediatamente - se si verifica un aumento della mancanza di respiro (in particolare peggiorando in posizione eretta), sincope, feci nere/vomito "a fondo di caffè", un forte calo della produzione di urina, confusione, grave debolezza o febbre. Ciò può indicare sindrome epatopolmonare, sanguinamento da varici, sindrome epatorenale, encefalopatia o infezione. [39]

Nei giorni successivi, con nuova ascite/rapida crescita addominale, aumento dell'edema, prurito refrattario, crampi alle gambe, cadute, perdita di peso o atrofia muscolare, è necessaria una revisione della nutrizione, dell'allenamento e della terapia, a volte anche un rinvio per uno shunt portosistemico transgiugulare. [40]

Nella preparazione al trapianto è fondamentale segnalare eventuali episodi di mancanza di respiro, diminuzione della saturazione di ossigeno, svenimenti e intolleranza all'esercizio: ciò determina l'entità di ulteriori accertamenti (ecocardiografia, emogasanalisi, cateterizzazione cardiaca destra). [41]

È importante che i pazienti e le famiglie sappiano che un trattamento precoce quando i sintomi cambiano riduce il rischio di gravi complicazioni e salvaguarda la possibilità di trapianto. [42]

Diagnostica (test, diagnostica strumentale, step-by-step)

Fase 1. "Pacchetto base per la scompensazione". Emocromo completo e biochimica (inclusi bilirubina, albumina, creatinina, sodio), profilo di coagulazione, proteina C-reattiva; ecografia Doppler a flusso portale; paracentesi diagnostica per qualsiasi ascite nuova/in peggioramento. L'obiettivo è confermare la scompensazione ed escludere infezioni e trombosi. [43]

Fase 2. Screening per sindromi polmonari. Pulsossimetria in posizione supina/eretta (un calo della saturazione durante la verticalizzazione è un indizio di sindrome epatopolmonare), composizione dei gas nel sangue arterioso; ecocardiografia per tutti i candidati al trapianto per rilevare l'ipertensione porto-polmonare; se sospettata, cateterizzazione del cuore destro. [44]

Fase 3. Valutazione renale. Escludere shock, ipovolemia, nefrotossine e danni strutturali; se si sospetta una sindrome epatorenale, somministrare test precoci dell'albumina e terapia vasocostrittrice secondo il protocollo, discutendo contemporaneamente la strategia di trapianto/ponte. [45]

Fase 4. Muscoli e ossa. Screening per sarcopenia (massa e forza: presa della mano, esame delle feci, CT-L3 se disponibile), densitometria per colestasi/cirrosi a lungo termine, valutazione della vitamina D e del calcio. Valutazione nutrizionale concomitante (richiesto con calcolo delle proteine). [46]

Tabella 4. Mini-algoritmi per due sindromi “elusive”

Sindrome	Percorso diagnostico	Criterio chiave
Epatopolmonare	Saturazione in posizione sdraiata/in piedi → composizione dei gas nel sangue → eco di contrasto per shunt intrapolmonari	PaO₂ ↓ e shunt intrapolmonari nella malattia epatica
ipertensione portopolmonare	Ecografia per tutti i candidati → se sospetta, cateterizzazione del cuore destro	Aumento della resistenza vascolare polmonare in presenza di ipertensione portale

Diagnosi differenziale (scienza popolare)

La mancanza di respiro in un paziente con cirrosi non è sempre dovuta ad "ascite e anemia". La sindrome epatopolmonare peggiora con il posizionamento verticale, l'ipertensione portopolmonare causa dispnea da sforzo e insufficienza ventricolare destra, mentre l'embolia polmonare e la broncopneumopatia cronica ostruttiva vengono escluse dall'angiografia TC/spirometria. [47]

La disfunzione renale acuta non è sempre una sindrome epatorenale: è importante escludere l'ipovolemia (diarrea, diuretici), le cause intrarenali (necrosi tubulare acuta) e l'ostruzione. Gli indizi includono l'analisi delle urine, l'ecografia renale e la risposta all'albumina. [48]

Il sanguinamento nella cirrosi non è sempre dovuto a "piastrine basse": spesso la causa è l'ipertensione portale (vene varicose) e talvolta la trombosi è dovuta a "squilibrio". Da qui l'importanza dell'endoscopia e dell'ecografia Doppler, piuttosto che aggiustare ciecamente il rapporto internazionale normalizzato. [49]

Debolezza e cadute non sono solo "astenia". La sarcopenia viene diagnosticata oggettivamente (peso e forza) e richiede strategie nutrizionali e di allenamento attive; depressione e carenza di ferro sono compagni frequenti e richiedono un trattamento. [50]

Trattamento

1) Principi di base. La gestione delle complicanze si basa sull'eliminazione dei fattori scatenanti (alcol, infezioni, nefrotossine), sul controllo dell'ipertensione portale e sul mantenimento delle "riserve" (proteine, energia, micronutrienti, attività fisica). Il contatto precoce con il centro trapianti in caso di scompenso è una misura strategica. [51]

2) Ascite e scompensi ricorrenti. Restrizione dietetica del sodio, spironolattone ± furosemide, paracentesi regolare per ascite tesa con albumina; se refrattaria, considerare TIPS (shunt portosistemico transgiugulare) come ponte verso il trapianto. [52]

3) Sindrome epatorenale. Terapia iniziale: albumina + vasocostrittori. Da settembre 2022, la terlipressina (Terlivaz) è stata approvata negli Stati Uniti, il primo farmaco che ha dimostrato di aumentare la possibilità di reversibilità della HRS-AKI; è importante evitarla nei pazienti ad alto rischio di complicanze respiratorie e monitorarne l'efficacia. Laddove la terlipressina non sia disponibile, la noradrenalina deve essere somministrata in terapia intensiva. Viene mantenuta una lista d'attesa parallela per il trapianto. [53]

4) Encefalopatia epatica. La terapia di prima linea è lattulosio titolato a 2-3 feci molli al giorno (evitare la disidratazione). Per la profilassi secondaria dopo una ricaduta, viene aggiunta la rifaximina; questo riduce il rischio di nuovi episodi. È essenziale identificare e trattare eventuali fattori scatenanti (infezione, sanguinamento, stitichezza, squilibri elettrolitici). [54]

5) Sindrome epatopolmonare. Sintomaticamente, l'ossigeno viene somministrato per l'ipossiemia; la terapia radicale è il trapianto di fegato, che può invertire completamente la sindrome. La selezione basata sulla gravità della PaO₂ e sui rischi è obbligatoria; nelle forme molto gravi, il rischio di complicanze perioperatorie aumenta, ma i dati di sopravvivenza dopo il trapianto sono incoraggianti. [55]

6) Ipertensione portopolmonare. La gestione si basa sulle linee guida per l'ipertensione polmonare: valutazione emodinamica, terapia vasodilatatrice specifica (inibitori della fosfodiesterasi-5, antagonisti del recettore dell'endotelina, prostanoidi) come indicato, seguita dalla valutazione del trapianto dopo l'ottimizzazione della pressione arteriosa polmonare. Lo screening regolare è obbligatorio per tutti i candidati al trapianto. [56]

7) "Riequilibrio" dell'emostasi e interventi invasivi. La correzione profilattica di routine del rapporto internazionale normalizzato/conta piastrinica non è indicata nei pazienti stabili; le decisioni vengono prese in base alla presentazione clinica e al rischio dell'intervento, con un occhio di riguardo all'uso di metodi viscoelastici nei casi ad alto rischio. L'anticoagulazione per la trombosi della vena porta può essere indicata e sicura con una selezione appropriata. [57]

8) Sarcopenia: nutrizione ed esercizio fisico. L'assunzione raccomandata è di 1,2-1,5 g di proteine/kg di peso corporeo al giorno (più elevata in caso di scompenso), energia adeguata, riduzione al minimo della "fame notturna" (spuntini proteici tardivi) e preferenza per proteine vegetali e latticini. Vengono aggiunti allenamento di resistenza 2-3 volte a settimana ed esercizio aerobico. L'integrazione di aminoacidi a catena ramificata è un'opzione: le meta-analisi mostrano benefici per una serie di esiti (incluso il rischio di encefalopatia), sebbene i risultati per la forza muscolare "pura" siano contrastanti. [58]

9) Osteodistrofia e prevenzione delle fratture. Screening per carenza di vitamina D e densitometria nei gruppi a rischio (colestasi, cirrosi di lunga durata, steroidi). La base è vitamina D e calcio, astinenza da alcol, attività fisica con pesi; se indicato, bifosfonati (con cautela nei casi di elevata vulnerabilità osteonecrotica della mandibola e reflusso). L'obiettivo è ridurre il rischio di fratture, che nei pazienti con epatopatia cronica può raggiungere il 7-35%. [59]

10) Trapianto di fegato e "ponti". Per la sindrome epatopolmonare, le emorragie ricorrenti, l'ascite refrattaria e la sindrome epatorenale progressiva, il trapianto rimane l'unico trattamento definitivo. I "ponti" includono TIPS, farmaci vasoattivi, programmi di terapia nutrizionale e fisica e somministrazione di albumina attiva quando opportunamente indicata. [60]

Tabella 5. Terapia mirata per le principali complicanze

Stato	Prima riga	Alternative/aggiunte
Ascite (refrattaria)	Paracentesi + albumina, diuretici	CONSIGLI, lista d'attesa per il trapianto
Sindrome epatorenale	Albumina + terlipressina (o noradrenalina in terapia intensiva)	Lista d'attesa anticipata, dialisi come ponte
Encefalopatia	Lattulosio, correzione del trigger	Rifaximina per la prevenzione delle ricadute
Sindrome epatopolmonare	Ossigeno	trapianto di fegato
ipertensione portopolmonare	Terapia specifica per la PAH, ottimizzazione	Trapianto dopo stabilizzazione

Tabella 6. Nutrizione ed esercizio fisico per la cirrosi (breve elenco di controllo)

Componente	Raccomandazione
Proteina	1,2-1,5 g/kg/giorno
Energia	Individualmente, spesso 30-35 kcal/kg/giorno
Snack	Spuntino notturno con proteine/carboidrati
Allenamento	Allenamento di forza 2-3 volte a settimana + allenamento aerobico
Integratori	Aminoacidi ramificati secondo indicazioni

Prevenzione

Le basi sono il monitoraggio della causa sottostante (epatite virale, alcol, disfunzione metabolica) e lo screening precoce delle complicanze: endoscopia per vene varicose, ecografia Doppler, test, vaccinazioni (epatite A/B, pneumococco, influenza) e supporto nutrizionale. Ciò riduce l'incidenza di scompenso e ricovero ospedaliero. [61]

Nei pazienti con scompenso si raccomanda un programma di “minimizzazione dei trigger”: niente farmaci antinfiammatori non steroidei e farmaci nefrotossici, cautela con i sedativi, trattamento precoce delle infezioni, controllo della stitichezza e dell’equilibrio idro-elettrolitico. [62]

Per i candidati al trapianto è richiesto uno screening obbligatorio per l'ipertensione porto-polmonare (eco) e la sindrome epato-polmonare (saturazione, gas nel sangue), nonché un protocollo di preparazione (vaccinazioni, ottimizzazione fisica, nutrizione). [63]

Contro la sarcopenia e l'osteodistrofia - allenamento e alimentazione precoci (vedi tabella), correzione della vitamina D, astensione dall'alcol, esposizione sicura al sole e allenamento con i pesi. [64]

Previsione

A livello globale, la prognosi è determinata dalla presenza e dalla gravità delle complicanze sistemiche. La presenza di sindromi epatopolmonari o portopolmonari senza trapianto peggiora la sopravvivenza; un trapianto riuscito può invertire completamente l'ipossiemia nella sindrome epatopolmonare e migliorare significativamente il decorso dell'ipertensione portopolmonare con una terapia preoperatoria attentamente selezionata. [65]

Nella sindrome epatorenale, l'avvento della terlipressina ha migliorato i risultati a breve termine, ma la sopravvivenza a lungo termine dipende ancora dal trapianto. È importante riconoscere la sindrome precocemente e iniziare tempestivamente il trattamento. [66]

La sarcopenia e le carenze nutrizionali sono forti predittori indipendenti di morte e complicazioni; fortunatamente, sono modificabili da programmi di nutrizione attiva ed esercizio fisico, soprattutto se iniziati prima di interventi importanti. [67]

A livello di popolazione, nonostante l'aumento del numero assoluto di casi, i tassi di mortalità standardizzati per cirrosi stanno diminuendo, grazie alle vaccinazioni, alla terapia antivirale, a una migliore prevenzione delle complicanze e allo sviluppo dei trapianti. [68]

Tabella 7. Cosa migliora/peggiora la prognosi

Fattore	Influenza
Screening precoce e correzione delle complicazioni	Migliora la sopravvivenza
Presenza di HPS/PoPH senza trapianto	Lo rende peggiore
Terlipressina per HRS + routing tempestivo	Migliora i risultati a breve termine
Sarcopenia/coronamento senza intervento	Lo rende peggiore

Domande frequenti

1) Perché ho "test di coagulazione scadenti", ma il medico non vuole trasfondere plasma prima dell'endoscopia?
Nella cirrosi, la coagulazione è "sbilanciata": i test semplici spesso sovrastimano il rischio di sanguinamento. La decisione di correggerla viene presa individualmente, tenendo conto della procedura e dei test moderni. [69]

2) La mancanza di respiro è dovuta all'ascite o ai polmoni?
Se peggiora in posizione eretta e migliora in posizione sdraiata, è tipico della sindrome epatopolmonare; con l'ipertensione porto-polmonare, la mancanza di respiro aumenta con lo sforzo ed è possibile lo svenimento. L'esame include la saturazione di ossigeno in posizione sdraiata/seduta, l'emogasanalisi e l'ecocardiografia. [70]

3) È possibile "pompare" i muscoli con la cirrosi?
Sì. Proteine 1,2-1,5 g/kg/giorno, uno spuntino tardivo, allenamento della forza 2-3 volte a settimana e, se indicato, aminoacidi a catena ramificata migliorano la massa/funzione muscolare e riducono il rischio di scompenso (anche se l'effetto sulla forza netta varia tra gli studi). [71]

4) Cosa fare se la diuresi diminuisce e i livelli di creatinina aumentano?
Non rimandare: escludere disidratazione/nefrotossine, eseguire un test dell'albumina e discutere la terapia vasoattiva. Nei paesi in cui è disponibile la terlipressina, la sua somministrazione precoce aumenta la probabilità di reversibilità. Allo stesso tempo, contattare il centro trapianti. [72]

5) La TIPS aiuterà "per sempre contro l'ascite"?
La TIPS controlla spesso l'ascite refrattaria e riduce la frequenza della paracentesi. Tuttavia, il metodo richiede selezione (rischi di encefalopatia, controindicazioni cardiopolmonari) ed è considerato un ponte verso il trapianto, non una panacea. [73]

Tabella 8. Mini-screening per le complicanze sistemiche ad ogni visita

Cosa chiedere/misurare	Per quello
Saturazione a riposo e dopo una camminata di 3 minuti	Ricerca HPS/PoPH precoce
Test del peso corporeo, della presa della mano, dell'alzata dalla sedia	Sarcopenia
Farmaci per la diuresi/sete/FANS	Rischio HRS
Stitichezza/sonno/confusione	Encefalopatia
Stato vaccinale	Prevenzione delle infezioni