Diagnosi del fegato e della cistifellea

Tra le malattie del fegato e delle vie biliari, le lesioni epatiche croniche diffuse hanno la maggiore rilevanza clinica: epatite cronica e cirrosi epatica, così come colecistite (litiasica e non litiasica) e colangite. Inoltre, va tenuta presente, anche nella diagnosi differenziale, la possibilità piuttosto concreta di lesioni epatiche focali: ascessi, echinococcosi, ma soprattutto tumori epatici primari e metastasi di tumori di altre localizzazioni.

Attualmente sono note anche numerose malattie di origine genetica, nelle quali si sviluppa un progressivo danno epatico che porta alla cirrosi: distrofia epatocerebrale ( malattia di Wilson-Konovalov ) causata da un disturbo del metabolismo del rame, emocromatosi ereditaria (l'accumulo di ferro nel fegato può essere anche secondario, in alcune anemie, malattie alcoliche), danno epatico dovuto a carenza di α1-antitripsina.

L'individuazione tempestiva delle malattie sopra menzionate è attualmente di grande importanza pratica, soprattutto se è possibile chiarire l'eziologia o i singoli collegamenti nella patogenesi della malattia, ad esempio, per un impatto reale sulla causa della malattia: l'uso di farmaci antivirali per l'epatite virale cronica; farmaci che rimuovono il rame dall'organismo nella malattia di Wilson-Konovalov; l'interruzione dell'uso di farmaci che hanno causato lo sviluppo dell'epatite e, naturalmente, dell'alcol, che porta a gravi danni al fegato.

Interrogatorio

Quando si esaminano pazienti con malattie del fegato e delle vie biliari, è necessaria una costante "attenzione eziologica", che, naturalmente, dovrebbe essere dimostrata già durante l'interrogatorio del paziente.

L'anamnesi epidemiologica è molto importante, ad esempio, la possibilità di infezione da virus dell'epatite B, C, D, E, F, G e GV durante le trasfusioni di sangue e i suoi componenti, la donazione, così come negli omosessuali, nei tossicodipendenti, negli operatori sanitari (ad esempio, dipendenti di reparti di emodialisi cronica, stazioni trasfusionali), durante interventi chirurgici, compresi quelli odontoiatrici, trasfusioni di sangue, soluzioni varie. In termini epidemiologici, è necessario tenere presente le indicazioni del paziente di soggiornare in focolai endemici di opistorchiasi, leptospirosi, febbre gialla. Di grande importanza è l'identificazione degli effetti dei farmaci: l'uso prolungato di furadonina, tetraciclina, alcuni farmaci antipertensivi (dopegit), farmaci antitubercolari (isoniazide, etambutolo) può causare epatite cronica, alcuni farmaci psicotropi possono causare colestasi, gli estrogeni (compresi quelli contenuti nei contraccettivi orali) possono causare sindrome di Budd-Chiari e formazione di calcoli biliari, nonché ittero nelle donne in gravidanza nel terzo trimestre a causa della colestasi. L'alcol deve essere menzionato ancora una volta specificamente come causa di un ampio gruppo di malattie epatiche croniche progressive.

Informazioni importanti sono fornite dallo studio dell'anamnesi familiare, poiché diverse epatopatie progressive, spesso rilevate già in fase di cirrosi avanzata e manifestate da comuni segni epatici, presentano determinate caratteristiche genetiche. Pertanto, è importante identificare la natura ereditaria della malattia di Wilson-Konovalov, dell'emocromatosi e del deficit di α1-antitripsina che porta alla cirrosi epatica; l'iperbilirubinemia familiare benigna viene specificamente distinta.

Reclami

I pazienti con malattie epatiche molto spesso non lamentano alcun disturbo fino allo stadio di danno grave, ma un'indagine approfondita consente di rilevarne alcuni in una fase precoce della malattia. I disturbi comuni, oltre alla mancanza di appetito e a un sapore sgradevole, solitamente amaro, in bocca includono eruttazione, nausea e vomito, spesso provocati dall'assunzione di cibi grassi o fritti, sono disturbati da feci instabili (la stitichezza si alterna alla diarrea) e gonfiore. Può essere presente sangue puro nel vomito, che di solito indica sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago o la presenza di gastrite erosiva come manifestazione di ipertensione portale causata da malattia epatica con ristagno di sangue nel sistema venoso portale; il rilevamento di sangue scarlatto nelle feci (emorroidi "superiori") e feci catramose hanno la stessa genesi.

Il sanguinamento può essere causato da esofagite erosiva e gastrite alcolica.

Le sensazioni dolorose possono essere associate sia all'irritazione del peritoneo che ricopre il fegato, sia alla contrazione spastica della muscolatura liscia della cistifellea e dei dotti biliari; i pazienti sono spesso infastiditi anche da una sensazione di pesantezza e pressione nell'ipocondrio destro.

Il dolore all'ipocondrio destro si manifesta in caso di periepatite (ad esempio, a causa di un tumore o di un ascesso epatico) e pericolecistite; è solitamente intenso, si irradia verso l'alto (fino alla spalla destra) e aumenta con la palpazione dell'ipocondrio destro. Anche la dilatazione della capsula epatica dovuta a un aumento di volume dell'organo (epatomegalia) causa un dolore simile, che si osserva più spesso in caso di congestione epatica (insufficienza cardiaca congestizia).

Il dolore nei pazienti con malattie del fegato e delle vie biliari può essere associato a discinesia biliare o causato dalla contrazione spasmodica della muscolatura liscia della cistifellea e dei dotti biliari nella colica biliare (epatica). La colica biliare è solitamente causata dallo spostamento di un calcolo lungo i dotti biliari. Questi dolori di solito compaiono improvvisamente, diventano rapidamente insopportabili, spesso si irradiano verso l'alto e sono accompagnati da nausea e vomito, che non portano sollievo (a differenza di altre cause di vomito). I pazienti possono anche avvertire un dolore sordo o lancinante nell'ipocondrio destro, che si intensifica con la palpazione del punto della cistifellea (angolo [tra l'arco costale destro e il bordo esterno del muscolo retto addominale destro]) e del punto sul collo a destra tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo - il cosiddetto punto del nervo frenico (sintomo del frenico).

Nelle malattie del fegato, spesso accompagnate da pancreatite cronica, anche l'ulcera gastrica e l'ulcera duodenale possono essere causa di dolore addominale.

Il prurito cutaneo è una manifestazione abbastanza tipica delle malattie epatiche, accompagnata da ittero. Il prurito cutaneo di grado estremo – lancinante, che si intensifica di notte, privando il paziente del sonno, con una massa di escoriazioni cutanee, spesso infette – si osserva in presenza di ostruzione intra- ed extraepatica dei dotti biliari (sindrome da colestasi).

Numerosi disturbi possono essere correlati all'intossicazione, che si verifica a seguito di un'interruzione delle funzioni epatiche di base, che di solito si manifesta con disturbi del sistema nervoso centrale: affaticamento, mal di testa, irritabilità. Con l'aumentare dell'intossicazione, questi sintomi si intensificano, si aggiungono disturbi del sonno (inversione del sonno - insonnia notturna e sonnolenza diurna), quindi perdita di coscienza ( coma epatico ). I pazienti con malattie epatiche possono lamentare diminuzione della potenza e della libido, irregolarità mestruali.

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