Disturbo psicopatico

Nel 1994, il Gruppo di Lavoro sui Disturbi Mentali del Dipartimento della Salute e del Ministero dell'Interno, guidato dal Dott. John Reid, pubblicò un rapporto. Il rapporto conteneva una panoramica molto informativa sui disturbi psicopatici e 28 raccomandazioni per il futuro, alcune delle quali hanno portato a modifiche legislative.

Il Crimes (Sentences) Act del 1997 ha modificato il Mental Health Act del 1983, in particolare per quanto riguarda la gestione dei casi di persone segregate dalla comunità in base alla categoria dei disturbi psicopatici. Al momento della stesura di questo documento, è stata pubblicata l'inchiesta Fallon sull'Unità Disturbi della Personalità dell'Ospedale Ashworth, con 58 raccomandazioni attualmente in fase di valutazione da parte delle parti interessate. Un gruppo di lavoro del Dipartimento della Salute e del Ministero dell'Interno sui Disturbi Psicopatici riferirà nel 1999.

Che cosa è il disturbo psicopatico?

Walker, citando Pinel, dimostra che per molti anni gli psichiatri hanno teso a considerare gli individui con gravi disturbi di personalità e manifestazioni di aggressività e irresponsabilità come oggetti di trattamento psichiatrico. Nel tempo, i cambiamenti si sono verificati solo nel livello di comprensione dell'argomento e nei termini diagnostici. Tra questi ultimi figurano la "mania senza delirio", la follia morale, l'imbecillità morale, la psicopatia, la costituzione degenerata, l'inferiorità costituzionale, l'insufficienza morale, la sociopatia e altri.

Il termine "psicopatia" ha avuto origine in Germania alla fine del XIX secolo e fu originariamente applicato (e lo è ancora nell'Europa continentale) a tutti i disturbi di personalità. Il termine fu inizialmente ristretto negli Stati Uniti per applicarlo agli individui che manifestavano comportamenti antisociali, e fu con questa interpretazione che fu importato in Inghilterra. Il termine fu incluso nel Mental Health Act del 1959 come "disturbo psicopatico". Questo termine generico sostituì i precedenti termini "follia morale" e "difetto morale" utilizzati nelle leggi sui deficit mentali. Nonostante il dibattito in corso sul significato del termine, esso fu mantenuto nel Mental Health Act del 1983. Come sottolinea il Rapporto Butler, il termine legale "disturbo psicopatico" non implica un'entità diagnostica distinta con quel nome; piuttosto, è un termine generico utilizzato ai fini della categorizzazione legale e comprende diverse diagnosi specifiche. D'altra parte, diagnosi specifiche affidabili in quest'area devono ancora essere sviluppate. Per evitare confusione, il termine "disturbo psicopatico" dovrebbe essere utilizzato esclusivamente come concetto legale. Non dovrebbe essere utilizzato per descrivere una condizione clinica. Purtroppo, tuttavia, la confusione non può essere evitata del tutto e, come vedremo nel contenuto di questo capitolo, a volte è necessario fare riferimento al disturbo psicopatico come condizione clinica ai fini della discussione della letteratura disponibile.

Questo termine legale include diversi disturbi di personalità secondo l'ICD-10 e la classificazione B6M-IV. Ad esempio, sebbene il disturbo dissociale di personalità secondo l'ICD-10 (B60.2) e il disturbo antisociale di personalità secondo la classificazione B5M-IV (301.7) siano quelli che più si avvicinano all'accezione clinica del termine "disturbo psicopatico", il termine legale "disturbo psicopatico" viene utilizzato anche in relazione ad alcuni individui con personalità paranoide secondo l'ICD-10 (B60.0), disturbo di personalità emotivamente instabile (inclusi i tipi impulsivo e borderline - B60.30, B60.31) secondo l'ICD-10, disturbo borderline di personalità (301.83) secondo l'EBMTU e disturbo schizoide di personalità secondo l'ICD-10 (B6OL). Infatti, secondo la definizione del Mental Health Act, include qualsiasi disturbo di personalità che si traduce in "comportamenti gravemente irresponsabili e anormalmente aggressivi". Inoltre, le persone con deviazioni sessuali in combinazione con disturbi della personalità rientrano in questa categoria legale di disturbo psicopatico, sebbene in senso psichiatrico possano anche essere classificate come disturbi non di personalità e siano incluse nei gruppi B5M-IV e ICD-10 come sadismo/sadomasochismo sessuale, pedofilia ed esibizionismo.

A causa del problema definitorio, la Commissione Butler raccomandò l'eliminazione del termine "disturbo psicopatico". Tuttavia, nonostante queste difficoltà, il termine è stato mantenuto nel Mental Health Act del 1983, seppur con alcune importanti modifiche pratiche. In primo luogo, è ormai chiaro che una diagnosi di disturbo psicopatico ai sensi del Mental Health Act del 1983 non è sufficiente a innescare un ordine di trattamento. Prima di poter prendere una decisione sul rinvio a un istituto medico, è necessario dimostrare che il trattamento medico sia in grado di alleviare le condizioni della persona o di impedirne il peggioramento. In secondo luogo, il Mental Health Act del 1983 può essere utilizzato per emettere un ricovero obbligatorio per disturbo psicopatico ai sensi del diritto civile (soggetto al rispetto delle condizioni di trattamento) per persone di qualsiasi età, non solo per quelle di età inferiore ai 21 anni, come previsto dal Mental Health Act del 1959.

Curabilità del disturbo psicopatico

Nonostante l'aspetto positivo dell'inclusione del criterio di "curabilità" nei criteri di ammissione, attualmente non vi è accordo tra gli psichiatri su cosa sia trattabile e cosa non lo sia. Ciò è ben illustrato dalla Sore Review, che raccoglie le opinioni di tutti gli psichiatri forensi in Inghilterra, Scozia e Galles. In questa revisione, gli psichiatri forensi consulenti hanno risposto a domande su tre casi clinici classificabili come disturbo psicopatico. Il consenso minore si è registrato sul Caso A (un uomo schizoide, probabilmente pre-psicotico): il 27% degli psichiatri lo riteneva incurabile e il 73% curabile. Il consenso maggiore si è registrato sul Caso B (una donna con disturbo borderline di personalità): il 5% degli psichiatri lo riteneva incurabile e il 95% curabile. Nel 1993, i risultati di questa revisione sono stati esaminati dal Gruppo di lavoro sui disturbi psicopatici del Dipartimento della Salute e del Ministero dell'Interno, presieduto dal Dott. John Reid.

Nonostante questa mancanza di consenso, i pazienti vengono ricoverati e trattati nella categoria dei disturbi psicopatici. Quando si considera l'ammissione ai sensi del Mental Health Act, è probabilmente meglio pensare alla curabilità come a un perfezionamento, che è notoriamente una questione di opinione. Sarebbe sbagliato dichiarare una persona curabile e ricoverarla se non si dispone di servizi adeguati per erogare il trattamento. Quindi, ad esempio, se il trattamento richiede anni e molta psicoterapia, e il servizio può fornire solo ricoveri brevi e un po' di psicoterapia, allora la persona in quel servizio è incurabile. Ordini speciali del NHS consentono di erogare il trattamento in un'altra area (invii contrattuali aggiuntivi), ma ciò solleva questioni etiche su quanto lontano indirizzare un paziente se non ci sono servizi adeguati nell'area.

La segregazione dalla comunità per disturbi psicopatici implica una valutazione della curabilità al momento del ricovero, ma non al momento delle dimissioni. In altre parole, un paziente divenuto incurabile non può essere dimesso per questo motivo, a meno che non vi sia una decisione del tribunale che stabilisca l'assenza di probabilità di curabilità se il paziente continua a essere segregato. Ciò è stato chiaramente dimostrato in un caso presentato al Tribunale per la Salute Mentale di Canon Park, in cui una paziente, durante il suo ricovero, si è rifiutata di accettare l'unico trattamento ritenuto potenzialmente utile, la psicoterapia. La difesa della paziente ha sostenuto che, poiché la paziente era ormai incurabile (poiché non c'erano altre cure disponibili se si fosse rifiutata di collaborare con la psicoterapia), avrebbe dovuto essere dimessa (nonostante la sua pericolosità e il fatto che fosse detenuta in un'unità di massima sicurezza). Il tribunale ha rifiutato di dimettere la paziente. La paziente ha presentato ricorso al Tribunale di Contea (parte della Corte d'Appello), che ha annullato la decisione del tribunale, il che ha comportato la dimissione della paziente. In conclusione, LJ Mann della Corte di contea ha affermato: "Sono tuttavia convinto che, in base alle motivazioni fornite da J Sedley e rese effettive dal Parlamento, uno psicopatico incurabile, per quanto pericoloso, non sia passibile di isolamento".

Questa decisione ha sollevato serie preoccupazioni: con molti psicopatici "incurabili" altamente pericolosi attualmente detenuti in ospedali di massima sicurezza, sarebbe ora il caso di rilasciarli tutti? Il tribunale ha presentato ricorso e la decisione è stata successivamente annullata dalla Corte d'Appello in seduta plenaria. La Corte d'Appello ha osservato che la formulazione del Mental Health Act era tale che, anche se fosse stato applicato un "test di curabilità" in fase di ricovero, questo non fosse necessariamente rilevante nel valutare se continuare a trattenere un paziente in ospedale. In quella fase, il tribunale deve valutare l'opportunità di continuare a trattenere il paziente in ospedale, ovvero applicare il "test di appropriatezza". Pertanto, se una persona che attualmente rifiuta le cure o è altrimenti diventata incurabile è considerata suscettibile di diventarlo durante un successivo ricovero in ospedale, allora il ricovero continuato è legittimo e appropriato. La decisione Canon Park è stata rivisitata in un altro caso, ma la posizione essenziale del tribunale rimane invariata.

"Psicopatici" primari e secondari

In passato, gli psichiatri dividevano le personalità antisociali in psicopatici primari e secondari (nevrotici). Questa distinzione non è più presente né nell'ICD-10 né nel DSM-IV, ma molti psichiatri trovano ancora utile il concetto. La sindrome psicopatica primaria è stata descritta da Cleckley. A prima vista, questi individui appaiono normali, affascinanti, intelligenti e facili da trattare, senza essere eccessivamente timidi. Tuttavia, se si esamina la loro storia, si troveranno comportamenti altamente egocentrici, impulsivi e bizzarri che in definitiva vanno contro gli interessi dell'individuo. Potrebbero non esserci scontri con le forze dell'ordine per un periodo di tempo indefinito perché questi individui sono così intelligenti e affascinanti, e potrebbero raggiungere un elevato status sociale prima che la loro vera natura emerga. A volte una persona del genere racconterà una storia di trauma psicologico precoce, perché è questo che di solito interessa agli psichiatri, ma indagini successive non confermano questa informazione. Il loro comportamento è incomprensibile dal punto di vista della psicologia convenzionale. Cleckley sosteneva che tali psicopatici presentassero un disturbo innato delle funzioni cerebrali, che comportava una dissociazione delle emozioni (come il senso di colpa) dalle parole. Per questo motivo, Cleckley considerava gli psicopatici primari praticamente incurabili. Il concetto di psicopatia primaria è ampiamente utilizzato in alcuni contesti di ricerca e psichiatrici, ma non ha ricevuto molto supporto dai clinici in Inghilterra. Gli psicopatici secondari sono descritti come individui antisociali con grave ansia. La loro personalità è ampiamente compresa alla luce del trauma psicologico vissuto in giovane età. Le manifestazioni cliniche della psicopatia secondaria sono solitamente più pronunciate, con scarse capacità di coping e frequenti episodi di autolesionismo.

Disturbo psicopatico e sintomi psicotici

Brevi episodi di sintomi psicotici sono piuttosto comuni nelle carceri e negli ospedali di massima sicurezza tra gli individui classificati come psicopatici. Si verificano praticamente in tutti i gravi disturbi di personalità, solitamente durante periodi di stress, ma a volte senza alcuna causa apparente. Omet ha studiato 72 donne con disturbo borderline di personalità in un ospedale speciale. Ha descritto un modello ciclico di disturbi affettivi (spesso simili a quelli endogeni) caratterizzato da ansia, rabbia, depressione e tensione. Dopo che questi sintomi sono aumentati (nell'arco di ore o giorni), le donne sviluppano una compulsione ad agire esternamente sotto forma di comportamenti criminali (ad esempio, incendi dolosi) o autodistruttivi. L'atto è seguito da un temporaneo sollievo dai sintomi. Il ciclo poi si ripete.

La gestione di tali periodi può essere difficile, poiché questi stati sono difficili da riportare in modo controllato. I periodi psicotici sono solitamente caratterizzati da uno stato paranoico con deliri e allucinazioni. Il soggetto può reagire alle esperienze psicotiche con tensione, ostilità e distruttività, come, ad esempio, in un disturbo affettivo. Le difficoltà di gestione dei casi sono le stesse, sebbene la terapia farmacologica antipsicotica produca solitamente un effetto piuttosto rapido. Alcuni di questi individui diventano più stabili se assumono antipsicotici in modo continuativo. In questo caso, dosi relativamente basse possono essere sufficienti.

Disturbo psicopatico, malattia mentale e abuso di sostanze

Gli psichiatri spesso visitano persone con una lunga storia di comportamenti dirompenti e difficoltà di personalità, tra cui scarso controllo degli impulsi, autolesionismo ripetuto e deliberato, violenza contro la proprietà e violenza verso gli altri. Spesso queste persone abusano anche di droghe e hanno episodi che assomigliano molto a episodi psicotici. Possono presentare sfide significative sia in termini di organizzazione delle cure necessarie sia in termini di diagnosi, poiché sono troppo disorganizzati per essere ricoverati in un reparto psichiatrico tradizionale. Spesso si alternano tra i servizi di salute mentale e il sistema giudiziario penale, ma possono anche diventare senzatetto. Non ci sono soluzioni semplici su come aiutare queste persone, se non ricoverarle in un reparto di massima sicurezza. Tali ricoveri spesso avvengono tramite un carcere o una stazione di polizia. Spesso, gli psichiatri forensi riscontrano che questi pazienti, tenuti in un ambiente strutturato e sotto stretta supervisione, soffrono di una malattia psicotica con problemi di personalità sottostanti. Un ricovero ospedaliero a lungo termine può spesso portare a un significativo miglioramento funzionale in questi pazienti.

Trattamento del disturbo psicopatico

Il trattamento degli adulti con disturbo psicopatico è analizzato in dettaglio in una revisione di Dolan e Coid, parte di uno studio commissionato dal Dipartimento della Salute e dal Ministero dell'Interno. Il documento risultante, intitolato "A Review of Health and Social Care Services for Mentally Disordered Offenders and Others with Similar Service Needs", è stato redatto dal Dott. John Reed. La revisione è stata motivata dalla mancanza di consenso sul miglior approccio terapeutico e sulla curabilità di questi pazienti. Ecco alcune affermazioni che riflettono i limiti delle nostre conoscenze sul trattamento del "disturbo psicopatico":

• "Naturalmente, non ci sono prove a sostegno o a dimostrazione del fatto che la psichiatria sia riuscita a trovare una terapia che curi o cambi profondamente lo psicopatico" (Cleckley, 1964)
• “Quando si esamina la letteratura sul trattamento dei disturbi della personalità, si rimane colpiti da quanto poco sappiamo di queste condizioni” (Frosch, 1983)
• "La letteratura sul trattamento del disturbo antisociale di personalità è assolutamente inadeguata" (Quality Assurance Project, 1991)
• "Esaminando la letteratura scientifica sul trattamento della psicopatia, due cose sono inevitabilmente sorprendenti: in primo luogo, che gli studi scientifici sull'esito del trattamento della psicopatia sono molto pochi e di scarsa qualità; e in secondo luogo, e cosa più preoccupante, che nonostante decenni di revisione e commento di questi studi, non sono stati fatti finora chiari progressi" (Dolan e Coid, 1993)

Aspetto dell'età

Prima di considerare il trattamento della psicopatia, è importante riconoscere la storia naturale dei disturbi di personalità riscontrati nello "psicopatico". Non esistono risposte chiare e univoche basate sulla ricerca scientifica, ma è generalmente accettato che alcuni disturbi di personalità migliorino leggermente con l'età in alcuni individui, in particolare i disturbi di personalità borderline, antisociale e istrionico. Altri disturbi sono più persistenti. Tra questi, il disturbo di personalità paranoide, ossessivo-compulsivo, schizoide, evitante, dipendente e passivo-aggressivo. Nei casi in cui migliorano con il tempo, i cambiamenti iniziano a manifestarsi dopo la mezza età.

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Trattamento del disturbo psicopatico in carcere

Le carceri di molti paesi hanno cercato per molti anni di utilizzare diversi approcci per riformare o riabilitare i recidivi, utilizzando l'istruzione religiosa, l'istruzione, l'etica del lavoro, metodi punitivi, ecc. Gli approcci psichiatrici tipici sono i seguenti:

Centro sanitario di Herstedvester, Danimarca

Aperto negli anni '30, il centro fu il primo carcere a tentare di curare gli psicopatici con la psicoterapia. Era gestito dallo psichiatra Dr. Sturrup e si basava sui principi di una comunità terapeutica. Inizialmente, l'enfasi era posta sulla perpetuità delle pene per motivare i detenuti a partecipare alle attività, il che significava che, partecipando ai programmi, i detenuti potevano ottenere la scarcerazione ottenendo un miglioramento adeguato. Il carcere afferma di aver ottenuto miglioramenti a lungo termine nei suoi utenti. Tuttavia, uno studio comparativo descritto nel rapporto della Commissione Butler non ha rilevato differenze nei tassi di recidiva finale degli ex detenuti di Herstedwester rispetto a detenuti simili in un carcere normale, sebbene abbiano mostrato notevoli miglioramenti durante il trattamento.

Prigione di Grendon Underwood, Inghilterra

Si trattava di un carcere da 200 posti letto, progettato negli anni '30 e istituito nel 1964 sulla base dell'ipotesi che la criminalità potesse essere il risultato di una nevrosi a sua volta curabile. In pratica, il carcere veniva utilizzato per trattare, attraverso la terapia di gruppo, i detenuti con disturbi della personalità che potevano lavorare proficuamente in gruppo e che stavano già scontando una pena detentiva. I detenuti venivano indirizzati a Grendon dal servizio medico del carcere dopo la determinazione della pena. La selezione finale veniva effettuata sul posto dal personale di Grendon, in base al livello intellettuale del detenuto, alla sua capacità di esprimersi verbalmente, alla sua capacità e disponibilità a lavorare in gruppo e ai risultati personali ottenuti. Il regime di Grendon tra il 1987 e il 1994 è descritto in dettaglio in Genders & Player. Gunn ha dimostrato che gli atteggiamenti e il comportamento dei detenuti di Grendon erano migliorati rispetto a quelli dei detenuti di altre carceri, ma che gli effetti benefici del regime di Grendon sul reinserimento nella comunità erano contrastati dalle dure realtà dell'ambiente. È emerso che i fattori incidentali nella comunità (ad esempio, l'occupazione, il matrimonio) erano importanti a lungo termine quanto l'esperienza complessiva a Grendon. Nel complesso, dopo dieci anni nella comunità, gli ex detenuti di Grendon presentavano tassi di recidiva simili a quelli di un gruppo equivalente proveniente da un carcere tradizionale, sebbene individui più motivati e intellettualmente avanzati potessero trarne maggiori benefici. Lo studio di Cullen ha seguito 244 detenuti con pene fisse per oltre due anni dopo il rilascio dal carcere. Ha rilevato che i detenuti che erano stati a Grendon per meno di 18 mesi avevano un tasso di recidiva del 40%, mentre quelli che erano stati a Grendon per più di 18 mesi avevano un tasso di recidiva del 20%.

Va notato che la popolazione carceraria è cambiata tra gli studi Gunn e Cullen. Durante lo studio Gunn, si è registrata una percentuale maggiore di giovani condannati a pene più brevi per reati di natura acquisitiva.

Ala C, prigione di Parkhurst, Inghilterra

Quest'ala, chiusa nel 1995, era stata progettata per uomini con disturbi della personalità associati a elevati livelli di stress, labilità emotiva, violenza e problemi comportamentali (autolesionismo, impulsività, comportamenti distruttivi per alleviare lo stress). Questi uomini non erano in grado di affrontare il normale regime carcerario ed erano troppo disorganizzati (troppo impulsivi o aggressivi) per aspettarsi di avere successo a Grendon. Il regime esistente ha aiutato questi detenuti con gravi disturbi a scontare la pena. Ha raggiunto questo obiettivo offrendo maggiore flessibilità e maggiore attenzione ai detenuti (terapia farmacologica e consulenza psicologica) rispetto a un carcere normale. L'impressione clinica complessiva è stata di una significativa riduzione degli episodi violenti e distruttivi durante la permanenza dei detenuti in quest'ala. Non sono stati condotti studi sugli effetti a lungo termine del servizio. Uno studio condotto su un'unità simile nel carcere di Barlinnie in Scozia (ora chiuso) ha rilevato una rapida riduzione dei comportamenti violenti nell'unità e ha indicato una riduzione della successiva recidiva.

Trattamento del disturbo psicopatico in ospedale

Ospedale normale

Gli ospedali tradizionali ricoverano pazienti con disturbi di personalità durante le crisi, ovvero periodi di depressione, ansia elevata o psicosi, e questo può essere utile per prevenire danni a se stessi o agli altri. Tuttavia, la maggior parte ritiene di non poter curare questi pazienti a lungo termine a causa del loro comportamento persistente, dirompente e di sfida all'autorità, che non sono in grado di modificare. Ciò potrebbe riflettere un calo generale del numero di provvedimenti di ricovero emessi dai tribunali per persone con disturbi psicopatici negli ultimi anni.

Ospedale speciale

Negli ultimi anni, il tasso di ricovero di pazienti con disturbi psicopatici presso l'ospedale speciale è diminuito, passando da circa 60 all'anno nel periodo 1986-1990 a 40 all'anno nel periodo 1991-1996. Si tratta di meno di una persona su 2.000 condannata per reati violenti o sessuali. Il trattamento dei disturbi psicopatici al Broadmoor prevede psicoterapia, educazione e riabilitazione in un ambiente altamente controllato. Trattare questi pazienti in un ambiente altamente sicuro è un processo molto lungo e spesso li rende temporaneamente o permanentemente incurabili. Questi "psicopatici incurabili" possono svolgere un ruolo molto negativo, creando disagio agli altri pazienti del reparto e all'ospedale nel suo complesso.

Dipartimenti di alta sicurezza

Tra i pazienti ricoverati nelle unità regionali di massima sicurezza, solo una piccolissima percentuale presenta un disturbo psicopatico come diagnosi primaria. La maggior parte di questi pazienti viene trasferita da ospedali speciali, nel tentativo di riabilitare il paziente nella comunità. Pochissimi provengono direttamente da tribunali, carceri e dalla comunità. L'approccio terapeutico è lo stesso di quello degli ospedali speciali. Un'attenzione maggiore e una maggiore supervisione sembrano essere efficaci nel ridurre il livello di problemi comportamentali, almeno all'interno dell'istituto stesso.

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Ospedale Henderson, Inghilterra

Con sede presso il Belmont Hospital di Sutton, questa unità è stata istituita nel 1947 per curare pazienti con "disturbi psicopatici" nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale (NHS). È particolarmente indicata per psicopatici eloquenti, intelligenti e di età piuttosto giovane, senza una storia criminale o di violenza significativa. L'unità è rinomata per il suo approccio di comunità terapeutica, sviluppato sotto la guida di Maxwell Jones. L'Henderson Hospital accetta solo pazienti volontari. Dispone di 29 posti letto e circa la metà dei suoi residenti ha precedenti penali. Le ricerche disponibili suggeriscono che l'Henderson Hospital attualmente ottiene i migliori risultati per i pazienti con "disturbi psicopatici", sebbene i criteri di ammissione siano molto severi.

Clinica Van der Hoeven, Utrecht, Olanda

Questa è una delle numerose cliniche olandesi ben note gestite da psichiatri che curano criminali affetti da disturbi psicopatici. La clinica privata Van der Hoeven è una comunità terapeutica (ospitata in un edificio di sicurezza) che utilizza la psicoterapia di gruppo combinata con programmi educativi per la riabilitazione e la risocializzazione. A ciò si aggiunge un valido sistema di "libertà condizionata". I detenuti vengono trattenuti presso la clinica per circa due anni. Sebbene la clinica affermi di aver ottenuto risultati positivi nel produrre cambiamenti sia a breve che a lungo termine nei suoi pazienti, queste affermazioni non sono ancora state confermate da studi controllati.

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Organizzazione del soggiorno negli ostelli della gioventù penitenziaria

Gli ostelli con servizio di probation differiscono nella loro capacità di migliorare il comportamento dei detenuti in prova durante la loro permanenza. Lo studio ha dimostrato che gli ostelli più efficaci erano quelli con un clima di attenzione verso i propri ospiti, pur mantenendo un programma di accoglienza rigoroso. I meno efficaci erano gli ostelli con un clima di permissività o indifferenza e disinteresse per i residenti. Purtroppo, i successi riscontrati nel comportamento dei detenuti in prova durante la loro permanenza in ostello non persistono dopo il loro rientro nella comunità. Dopo due o tre anni, il tasso di recidiva era lo stesso, indipendentemente dalle caratteristiche dell'ostello.

Psicoterapia individuale nella comunità

Il lavoro più famoso in questo ambito è lo studio Cambridge-Somerville, iniziato negli Stati Uniti. Si trattava di un tentativo di valutare come la consulenza psicologica individuale potesse prevenire lo sviluppo di personalità antisociale nei giovani a rischio. L'esperimento ha confrontato gruppi trattati e non trattati. Si presumeva che i giovani del gruppo di trattamento avrebbero dovuto incontrare lo stesso consulente su base volontaria ogni settimana. Purtroppo, l'esperimento fu interrotto dalla Seconda Guerra Mondiale e i consulenti furono arruolati nell'esercito. Nel complesso, si può affermare che le persone che hanno ricevuto consulenza psicologica non hanno avuto risultati migliori di quelle che non l'hanno ricevuta.

Altri approcci clinici individuali

La revisione affronta le problematiche della psicoterapia per individui con disturbi di personalità borderline e narcisistico. La conclusione principale di questo studio è la necessità di un impegno a lungo termine nel trattamento. I sostenitori di ciascun metodo ne dichiarano il successo, ma, tuttavia, in assenza di studi comparativi, non è ancora chiaro quale approccio sia efficace in ogni caso specifico.

Terapia della realtà

Si tratta di un tentativo di insegnare ai delinquenti abilità sociali pratiche, ovvero come risolvere problemi reali che esistono oggi.

Consulenza psicologica di supporto

Questo è il pilastro dei servizi di probation e ambulatoriali. La fermezza, unita con tatto all'accettazione psicologica e al calore, è probabilmente l'approccio più efficace, sebbene non vi siano prove che questo approccio possa produrre un cambiamento duraturo nei clienti. Dal punto di vista clinico, li aiuta a rimanere lontani dai guai mentre sono coinvolti in un programma di consulenza e supporto.

Psicoterapia dinamica

Sono stati riportati numerosi resoconti aneddotici di successo della psicoterapia dinamica, ma mancano prove coerenti a sostegno del suo utilizzo. In linea di principio, la psicoterapia dinamica non può essere utilizzata con pazienti affetti da disturbo antisociale di personalità, sebbene siano stati riportati alcuni successi in contesti ospedalieri. In generale, la psicoterapia dinamica non è adatta al trattamento di pazienti isolati dalla società a causa di un disturbo psicopatico.

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Terapia familiare

Questo tipo di intervento mette in luce le dinamiche familiari e sembra essere uno strumento molto efficace. Non esistono studi empirici sull'efficacia di questo metodo nei soggetti con disturbi di personalità.

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Terapia di gruppo

Il lavoro di gruppo può essere molto utile ed è comunemente utilizzato nelle istituzioni che ospitano persone con disturbi della personalità. Terapia cognitiva

Tra gli individui con problemi di rabbia e violenza, è stato riportato un certo successo con la terapia psicologica basata sul riconoscimento automatico dei pensieri, combinato con tecniche di rilassamento e di modificazione cognitiva e comportamentale. In particolare, è stato riportato un certo successo nel modificare il comportamento violento, almeno a breve termine. Questo approccio terapeutico può aiutare a trattare alcuni aspetti specifici del comportamento o dell'atteggiamento nei singoli pazienti. I criteri di selezione sono gli stessi della psicoterapia per individui "non psicopatici".

Metodi di terapia fisica

Ci sono stati tentativi di trattare gli "psicopatici" con l'elettroshock e la psicochirurgia. Tuttavia, non ci sono prove affidabili dell'efficacia di entrambi i metodi per questo gruppo di pazienti.

Trattamento farmacologico del disturbo psicopatico

I disturbi di personalità non possono essere curati con i farmaci, ma questi possono essere di aiuto, in particolare per coloro che presentano gravi sintomi di tensione e ansia. I pazienti con disturbo borderline di personalità hanno maggiori probabilità di trarre beneficio da un uso attento dei farmaci. La terapia farmacologica sembra essere utile per i pazienti con disturbo schizotipico di personalità e per alcuni disturbi di personalità che comportano la perdita di controllo sul proprio comportamento. Una revisione molto dettagliata degli effetti della terapia farmacologica sulle persone incluse nella categoria dei disturbi psicopatici è stata preparata dalla Dott.ssa Bridget Dolan e dal Dott. Jeremy Coid per la relazione del Psychopathic Disorder Working Group, presieduto dal Dott. Reid. Dolan e Coid hanno pubblicato i loro risultati in un libro pubblicato nel 1993. Questi risultati sono inclusi nel riassunto seguente.

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Benzodiazepine

La letteratura esistente sugli effetti delle benzodiazepine sui disturbi comportamentali e di personalità non è di alta qualità. Tuttavia, l'esperienza clinica suggerisce che le benzodiazepine possono essere utili in situazioni acute di perdita di controllo e gravi disturbi comportamentali da parte del paziente, o per un uso a breve termine durante periodi di ansia e tensione. Tuttavia, è necessaria cautela, poiché alcuni soggetti hanno segnalato reazioni di disinibizione e rabbia alle benzodiazepine. In generale, questi farmaci non dovrebbero essere usati per trattare i disturbi di personalità, soprattutto a causa del loro elevato potenziale di dipendenza.

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Antidepressivi

La depressione è parte integrante di molti disturbi di personalità e, in genere, oscilla, indipendentemente dall'uso di antidepressivi. Attualmente non esistono studi adeguatamente condotti che dimostrino che il miglioramento nei pazienti trattati con antidepressivi si verifichi proprio come conseguenza dell'azione farmacologica del farmaco e non sia semplicemente un cambiamento naturale della condizione preesistente. Allo stesso tempo, i pazienti con disturbi di personalità possono sviluppare una depressione molto grave, e in caso di depressione grave è importante l'uso di antidepressivi. La disforia persistente e la depressione atipica nel disturbo borderline di personalità possono rispondere agli inibitori delle monoamino ossidasi (MAO). Tuttavia, dato il potenziale rischio di effetti collaterali di questi farmaci e l'inaffidabilità del trattamento nei pazienti affetti da gravi disturbi di personalità, gli inibitori delle monoamino ossidasi (MAO) potrebbero essere appropriati solo dopo tentativi falliti di utilizzare litio e carbamazepina.

La terapia di mantenimento con litio sembra essere un approccio promettente per il trattamento dei disturbi di personalità. Il litio è particolarmente indicato per i pazienti con disturbi di personalità caratterizzati da impulsività, instabilità dell'umore o accessi di aggressività involontari.

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Grandi tranquillanti

Tutti i principali tranquillanti possono essere utilizzati per ridurre la tensione persistente: a volte sono efficaci anche a dosi relativamente basse (ad esempio, flupentixolo 20 mg al mese o meno), ma durante periodi di elevata tensione potrebbero essere necessarie dosi più elevate. La terapia a basso dosaggio può essere particolarmente efficace per i pazienti con sintomi schizotipici, così come per coloro il cui disturbo psicopatico si manifesta con brevi episodi ricorrenti. I neurolettici aiutano anche alcuni pazienti con disturbo borderline di personalità con manifestazioni autolesionistiche, scoppi di aggressività e periodi di ansia e depersonalizzazione.

Stimolanti

È noto da tempo che le anfetamine possono ridurre la tensione in alcuni psicopatici, ma il rischio di abuso e dipendenza da droghe supera generalmente i potenziali benefici del loro uso. Vi è un notevole interesse per l'uso di miscele di anfetamine negli adulti che hanno sofferto di disturbo da deficit di attenzione e iperattività persistente durante l'infanzia. A molti di questi adulti negli Stati Uniti vengono prescritti derivati dell'anfetamina, con comprovati benefici. Tuttavia, nel Regno Unito persiste ancora un notevole scetticismo e tali prescrizioni sono molto rare.

Anticonvulsivanti

È stato dimostrato che la carbamazepina aiuta a contrastare iperattività, aggressività e scarso controllo degli impulsi. Questo effetto non è limitato a un particolare disturbo di personalità. Piuttosto, è specifico di un sintomo, e pertanto tale terapia è più indicata per contrastare il sintomo piuttosto che una diagnosi di un disturbo di personalità specifico.

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Aspetti medici e legali del disturbo psicopatico

Un'importante questione legale che si pone in caso di disturbo psicopatico è la possibilità di istituzionalizzazione rispetto a pene detentive o di affidamento in comunità. Occasionalmente, nei casi di omicidio è ammessa la difesa di una minore responsabilità, ma tali casi sono rari. Il disturbo psicopatico non porta a una dichiarazione di incapacità o infermità mentale. Se non viene raccomandata l'istituzionalizzazione, la dichiarazione di disturbo psicopatico può essere un'arma a doppio taglio per l'imputato: da un lato, può essere interpretata come un'attenuante al momento della condanna, ma dall'altro, un giudice che valuta la pena per uno "psicopatico incurabile" può imporre un periodo di reclusione più lungo del normale al fine di proteggere la società.

Da molti anni ormai, gli psichiatri sono molto cauti nel raccomandare il trattamento ospedaliero agli "psicopatici". Ciò è dovuto in gran parte alla mancanza di fiducia nella curabilità del disturbo, nonché alla mancanza di risorse necessarie e all'esperienza negativa di accettare un paziente per il trattamento solo per scoprire che è incurabile. Avendo accettato un paziente che si rivela o successivamente diventa incurabile, lo psichiatra rischia di trovarsi di fronte a un dilemma: aumentare la pressione per dimettere la persona pericolosa per la società, da un lato, o passare a una detenzione ospedaliera "preventiva" a lungo termine ("preventiva" in questo caso significa prevenire danni alla società, ovvero l'assistenza psichiatrica si trasforma in detenzione). Quest'ultima opzione è particolarmente probabile se il paziente ricoverato ai sensi degli articoli 37/41 del Mental Health Act viene dichiarato o diventa incurabile, poiché in tali casi il Ministero dell'Interno e il Tribunale per la Salute Mentale sono estremamente riluttanti a concedere l'autorizzazione alla dimissione. Per evitare che in futuro si verifichino problemi simili, il rapporto del gruppo guidato dal dott. Reed ha formulato alcune raccomandazioni che sono state ora attuate nella pratica e nella legislazione.

Sono stati proposti due approcci per contribuire ad affrontare il problema di una determinazione più accurata della trattabilità. In primo luogo, il Rapporto Reed raccomandava che le decisioni terapeutiche fossero prese solo sulla base di una valutazione multidisciplinare. In passato, le decisioni venivano talvolta prese dai soli medici, sebbene una buona valutazione ora coinvolga giustamente altre discipline. In secondo luogo, il Crimes (Sentences) Act del 1997 ha modificato l'articolo 38 del Mental Health Act del 1983. Ora è possibile utilizzare un ordine di ricovero ospedaliero temporaneo fino a 12 mesi, consentendo così un periodo di tempo più lungo per la valutazione e la sperimentazione delle opzioni terapeutiche prima che le raccomandazioni definitive vengano presentate al tribunale.

Una volta stabilita la trattabilità, si apre una vasta gamma di nuove opzioni di condanna. Il Crimes (Sentencing) Act del 1997 ha aggiunto gli articoli 45A e 45B al Mental Health Act. Questi articoli conferiscono alla Crown Court il potere, quando impone una pena detentiva a un imputato con un disturbo psicopatico, di aggiungere a tale pena un ricovero ospedaliero. Di fatto, ora esistono le seguenti opzioni: se uno psichiatra ritiene che un criminale "psicopatico" sia curabile, il tribunale può raccomandare il ricovero ospedaliero ai sensi degli articoli 37 e 37/41 del Mental Health Act del 1983. Se, tuttavia, lo psichiatra ritiene che il criminale sia incurabile, non verrà effettuato alcun ricovero ospedaliero (sebbene possa esserci un ritorno informale sulla questione dopo la condanna e una riconsiderazione della possibilità di ricovero ospedaliero ai sensi dell'articolo 49/49 del Mental Health Act del 1983). Il nuovo "ordine di ricovero ospedaliero" (noto nella professione come "ordine ibrido") dell'articolo 45A viene utilizzato solo quando uno psichiatra può affermare che il reo è probabilmente curabile. Un ordine ibrido richiede che un medico raccomandi al tribunale l'uso di un ordine di ricovero ospedaliero (articolo 37) e il giudice può quindi decidere per un "ordine ibrido" se lo desidera (un medico può solo raccomandare un ordine di ricovero ospedaliero, non un ordine ibrido in quanto tale). L'idea è che l'imputato venga ricoverato in ospedale e riceva contemporaneamente una pena fissa o indeterminata. L'imputato inizierà quindi la sua pena in ospedale e potrà eventualmente essere dimesso direttamente dall'ospedale. Tuttavia, se l'imputato diventa incurabile o completa il trattamento prima della fine della pena, può essere trasferito in carcere per scontare la pena residua e successivamente rilasciato. Questo nuovo potere è attualmente in fase di revisione da parte dei servizi di salute mentale e del Ministero dell'Interno. Non è stata presa alcuna decisione per attuare gli ordini ibridi tra l'ottobre 1997, quando l'ordine è stato promulgato, e il settembre 1998.