Ecografia Doppler del sistema venoso

I segnali acustici provenienti da arterie e vene differiscono significativamente: se i primi hanno un tono pulsante alto, sincrono con le contrazioni cardiache, il rumore venoso è caratterizzato da un suono basso e non modulato, che ricorda il rumore delle onde e varia di intensità a seconda della fase del ciclo respiratorio. La registrazione grafica dei pattern flebo-Doppler sui dispositivi convenzionali non è possibile a causa della bassa potenza del segnale e dell'imperfezione dei sistemi inerziali dei registratori. L'analisi spettrografica consente una registrazione chiara del flusso venoso.

• Per esaminare la circolazione nella vena oftalmica, il soggetto è sdraiato sulla schiena con gli occhi chiusi e la testa appoggiata su un piccolo cuscino. Il gel viene applicato all'angolo interno dell'occhio. Il sensore ecografico viene installato nel sito di applicazione del gel con un'angolazione del 10% rispetto alla proiezione del seno sagittale e del 20% rispetto alla sutura coronarica. Scuotendo leggermente la sonda con una pressione molto leggera sul bulbo oculare, si ricerca e si riconosce il segnale proveniente dalla vena oftalmica. La localizzazione è solitamente facilitata dalla determinazione preliminare del segnale proveniente dall'arteria sopratrocleare, nelle immediate vicinanze della quale si trova solitamente la vena interessata. La stessa procedura viene eseguita in un'area simmetrica sul lato opposto. La pressione della sonda deve essere minima (più debole rispetto a quella esercitata quando si localizza l'arteria oftalmica) per evitare la compressione della vena da localizzare, che si manifesta con la scomparsa del segnale di soffiaggio.
• Il segnale proveniente dalle vene giugulari è più facilmente ottenibile nel terzo inferiore del collo, leggermente anteriore alla superficie laterale del muscolo sternocleidomastoideo, nella regione del triangolo sopraclaveare. La ricerca e il riconoscimento del segnale proveniente dalla vena giugulare sono più facili dopo aver ricevuto un segnale pulsante dall'arteria carotide comune: un leggero spostamento verso l'esterno del sensore, con una pressione cutanea ridotta, consente spesso di registrare un caratteristico segnale soffiante che ha una direzione opposta a quella dell'arteria carotide comune, ovvero dalla cavità cranica, verso il basso rispetto all'isolina.
• La determinazione del segnale proveniente dalla vena succlavia di solito non presenta difficoltà. La posizione della vena succlavia consente una puntura senza errori (per l'inserimento di un catetere venoso e la successiva terapia infusionale). Ciò è particolarmente importante in caso di caratteristiche anatomiche e fisiologiche del collo del paziente. Innanzitutto, posizionando il sensore 0,5 cm sotto la clavicola, nel suo terzo esterno, si identifica un segnale pulsante proveniente dall'arteria succlavia. Successivamente, tramite lievi variazioni dell'angolo di inclinazione e del grado di compressione, si rileva un caratteristico rumore di soffio della vena succlavia. Si individuano la posizione e il grado di compressione del sensore in corrispondenza dei quali il segnale proveniente dalla vena succlavia è massimo: è in questa posizione e con questa angolazione che viene inserito l'ago per la cateterizzazione della vena succlavia.
• Il segnale proveniente dalle vene del plesso vertebrale si trova approssimativamente nella stessa area del segnale di flusso proveniente dall'arteria vertebrale, leggermente al di sotto e medialmente al processo mastoideo.

L'aspetto più importante della semiologia della circolazione venosa cerebrale è la valutazione del flusso ematico nelle vene orbitarie. Nelle persone sane, il sangue proveniente dalle vene profonde e superficiali del volto viene diretto attraverso la vena mascellare al margine mediale dell'orbita e, attraverso la vena orbitaria, entra nel seno cavernoso. L'arteria carotide interna attraversa il seno cavernoso: si trova al centro della lacuna venosa, la cui parete è adiacente all'avventizia dell'arteria. Le pareti del seno venoso sono fisse e inflessibili, quindi una variazione del calibro dell'arteria carotide interna, quando pulsa nel lume del seno, ne modifica il volume, stimolando il deflusso del sangue venoso. Normalmente, un segnale di flusso molto più potente attraverso l'arteria oftalmica in direzione ortograda dalla cavità cranica sopprime completamente o parzialmente un segnale venoso molto più debole, che ha anch'esso direzione opposta (verso il seno cavernoso). Pertanto, nella maggior parte delle persone sane, l'ecografia Doppler periorbitale registra solo il flusso arterioso dai vasi sopratrocleari e sopraorbitari, in assenza di una componente venosa.

Il deflusso venoso non fisiologico dalla cavità cranica presenta i seguenti segni:

• segnale simmetrico o asimmetrico proveniente dalle vene orbitali di intensità moderata;
• aumento del segnale durante la localizzazione dell'area del plesso vertebrale in un paziente sdraiato, ovvero il deflusso avviene sia attraverso le vene giugulari sia attraverso il plesso vertebrale.

È necessario tenere presente che tali varianti di flebocircolazione possono essere presenti sia in persone praticamente sane che in pazienti affetti da varie patologie, in un modo o nell'altro inclusa una componente di distonia vegetativa-vascolare di tipo venoso. Inoltre, se la prima asimmetria identificata della velocità lineare del flusso sanguigno nelle arterie cerebrali viene notata anche durante esami successivi, i segni di discircolazione venosa sono molto variabili e dipendono da una serie di fattori, principalmente posizionali. Ciò è particolarmente evidente nel monitoraggio clinico e strumentale dei pazienti con segni di encefalopatia venosa, manifestati nelle ore mattutine. Come dimostrato da alcuni studi con monitoraggio mediante ecodopplerografia prima e dopo il sonno, segni di discircolazione venosa moderata o grave, sotto forma di ridistribuzione non fisiologica del deflusso e/o evidente flusso retrogrado lungo le vene orbitarie, sono presenti nella stragrande maggioranza dei pazienti se l'ecografia dopplerografia viene ripetuta a letto prima che il paziente sveglio si metta in posizione verticale. Si è scoperto che è in questo momento che si verificano sia le manifestazioni cliniche (mal di testa, ronzio, rumore nelle orecchie, gonfiore sotto gli occhi, nausea) sia i quadri dell'ecografia dopplerografia (acuta discircolazione venosa lungo l'arteria orbitaria e/o le vene vertebrali). Dopo 5-10 minuti dal risveglio e dall'esecuzione delle procedure igieniche, il benessere dei pazienti migliora significativamente parallelamente a una netta diminuzione dei segni di discircolazione venosa.

Se i quadri di disgemia venosa moderata sopra menzionati sono variabili e incostanti, esistono diverse condizioni patologiche in cui i segni di disturbi del deflusso venoso sono pronunciati e persistenti. Si tratta di lesioni cerebrali focali, soprattutto con localizzazione nelle fosse craniche anteriore e media, e di ematomi subdurali traumatici. La triade di segni ecografici di questa patologia, oltre allo spostamento delle strutture della linea mediana e all'eco ematoma, include il segno di un brusco aumento del flusso retrogrado lungo la vena oftalmica dal lato dell'accumulo ematico meningeo, che abbiamo descritto per la prima volta. La considerazione dei quadri sopra menzionati ci consente di stabilire la presenza, il lato della lesione e il volume approssimativo dell'ematoma subdurale nel 96% dei casi.

Un flusso retrogrado lateralizzato abbastanza pronunciato lungo la vena oftalmica si riscontra anche negli ascessi otogeni e rinogeni, tumori emisferici a localizzazione parieto-temporale.