ECG nell'infarto miocardico

L'ECG nell'infarto miocardico ha un elevato valore diagnostico. Ciononostante, la sua efficacia non è del 100%.

In condizioni di emergenza e terminali, per la valutazione viene solitamente utilizzata la derivazione II standard, che consente una migliore differenziazione di numerosi indicatori quantitativi (ad esempio, differenziazione della fibrillazione ventricolare a piccole onde dall'asistolia).

Alterazioni diagnosticamente significative dell'elettrocardiogramma nella sindrome coronarica acuta possono comparire molto più tardi rispetto alle prime manifestazioni cliniche di angina. Per la rilevazione tempestiva di alterazioni diagnosticamente significative, è necessario eseguire un ECG in caso di infarto miocardico il prima possibile e ripetere la registrazione, soprattutto se il paziente presenta nuovi attacchi di angina. La registrazione deve essere eseguita su 12 derivazioni senza errori. Se necessario, è necessario utilizzare derivazioni aggiuntive (V3R e V4R, lungo le linee ascellari e scapolari posteriori (V7-V9), nello spazio intercostale IV, ecc.).

In alcuni casi, il confronto con un elettrocardiogramma registrato prima dell'insorgenza di un attacco di angina in atto può aiutare nella diagnosi.

Sopraslivellamenti del tratto ST possono essere osservati non solo nell'infarto miocardico, ma anche nella sindrome da ripolarizzazione precoce, nel blocco di branca sinistra completo, nelle alterazioni cicatriziali estese del miocardio, nell'aneurisma ventricolare sinistro cronico, nella pericardite e in altre condizioni. Pertanto, la diagnosi delle diverse varianti di sindrome coronarica acuta dovrebbe basarsi su una combinazione di segni e correlarsi al quadro clinico della malattia.

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Il segmento ST e la morfologia dell'onda T sono normali

Poiché il criterio principale per l'approccio alla scelta delle tattiche di trattamento per le sindromi coronariche acute sono le alterazioni del segmento ST, è necessario avere una buona conoscenza della morfologia del segmento ST e dell'onda T in condizioni normali e patologiche.

Il tratto ST è la sezione dell'elettrocardiogramma compresa tra la fine del complesso QRS e l'inizio dell'onda T. Corrisponde al periodo del ciclo cardiaco in cui entrambi i ventricoli sono completamente eccitati.

Nelle derivazioni periferiche, il tratto ST si trova sull'isolina (l'isolina è l'intervallo tra la fine dell'onda T e l'inizio dell'onda P del ciclo cardiaco successivo) con piccole fluttuazioni entro ±0,5 mm. Raramente, nella derivazione III standard, il calo del tratto ST può superare 0,5 mm nei soggetti sani, soprattutto se l'onda T successiva è di bassa ampiezza o assente. Nelle derivazioni toraciche VI-V3, è ammesso un sopraslivellamento del tratto ST non superiore a 3,5 mm e il tratto ST ha una forma ad "arco discendente". Nei soggetti sani, tale sopraslivellamento del tratto ST è solitamente associato a un'onda S profonda e un'onda T positiva alta. Nelle derivazioni toraciche V4-V5-V6, è ammesso un lieve sottoslivellamento del tratto ST non superiore a 0,5 mm.

Vengono descritte cinque varianti di spostamento del segmento ST al di sotto dell'isolinea: depressione del segmento ST "orizzontale", "obliquamente discendente", "obliquamente ascendente", "a forma di truogolo" e "arcuata verso l'alto".

Nei casi tipici, l'ischemia miocardica si manifesta all'elettrocardiogramma con il sottoslivellamento del tratto ST. Nella cardiopatia ischemica, il sottoslivellamento del tratto ST è spesso caratterizzato da un andamento "orizzontale", "obliquo" o "a forma di avvallamento". È opinione diffusa che lo spostamento orizzontale del tratto ST sia il più patognomonico per la cardiopatia ischemica. Di norma, il grado di sottoslivellamento del tratto ST corrisponde alla gravità dell'insufficienza coronarica e alla gravità dell'ischemia. Maggiore è il sottoslivellamento, più grave è il danno miocardico. Un sottoslivellamento del tratto ST > 1 mm indica ischemia miocardica, mentre superiore a 2 mm indica danno o necrosi miocardica. Tuttavia, questo criterio non è del tutto affidabile. La profondità del sottoslivellamento del tratto ST in qualsiasi derivazione dipende non solo dal grado di insufficienza coronarica, ma anche dall'ampiezza dell'onda R e può variare anche in base alla frequenza respiratoria e cardiaca. Un sottoslivellamento del tratto ST superiore a 1 mm nel punto e in almeno 2 derivazioni dell'elettrocardiogramma è diagnostico. Il sottoslivellamento del tratto ST discendente è meno tipico nei pazienti con coronaropatia. Si osserva spesso anche nell'ipertrofia ventricolare, nel blocco di branca, nei pazienti che assumono digossina, ecc.

Per la valutazione del tratto ST, non è importante solo la presenza di uno spostamento del tratto ST, ma anche la sua durata nel tempo. Nei pazienti con angina non complicata, lo spostamento del tratto ST è transitorio e si osserva solo durante un attacco di angina. La registrazione del sottoslivellamento del tratto ST per un periodo di tempo più lungo richiede l'esclusione di un infarto miocardico subendocardico.

L'ECG nell'infarto miocardico mostra che il danno acuto o l'infarto miocardico possono portare non solo al sottoslivellamento del tratto ST, ma anche allo spostamento del segmento ST verso l'alto rispetto all'isolinea. L'arco del segmento ST nella maggior parte dei casi ha una forma convessa nella direzione dello spostamento. Tali alterazioni del segmento ST si osservano in singole derivazioni ECG, il che riflette la natura focale del processo. Le alterazioni dinamiche dell'ECG sono caratteristiche del danno acuto e dell'infarto miocardico.

L'onda T corrisponde al periodo di ripolarizzazione ventricolare (ovvero il processo di terminazione dell'eccitazione nei ventricoli). A questo proposito, la forma e l'ampiezza dell'onda T normale sono piuttosto variabili. L'onda T normale:

• deve essere positivo nelle derivazioni I, II, AVF;
• l'ampiezza nella derivazione I dovrebbe superare l'ampiezza nella derivazione III;
• l'ampiezza nei cavi rinforzati dagli arti è di 3-6 mm;
• durata 0,1-0,25 s;
• può essere negativo nella derivazione VI;
• ampiezza V4 > V3 > V2 > VI;
• Le onde T devono essere concordanti con il complesso QRS, cioè dirette nella stessa direzione dell'onda R

Normalmente, il tratto ST si trasforma gradualmente nell'onda T, per cui la fine del tratto ST e l'inizio dell'onda T non sono praticamente differenziati. Una delle prime alterazioni del tratto ST durante l'ischemia miocardica è l'appiattimento della sua parte terminale, che rende più netto il confine tra il tratto ST e l'inizio dell'onda.

Le alterazioni dell'onda T sono meno specifiche e meno sensibili della deviazione del tratto ST per la diagnosi di insufficienza di perfusione coronarica. L'inversione dell'onda T può essere presente in assenza di ischemia come variante normale o dovuta ad altre cause cardiache o extracardiache. Al contrario, l'inversione dell'onda T è talvolta assente in presenza di ischemia.

Pertanto, l'analisi del tratto ST e della morfologia dell'onda T viene eseguita in combinazione con la valutazione di tutti gli elementi ECG, nonché del quadro clinico della patologia. In diverse condizioni patologiche, il tratto ST può spostarsi sia verso il basso che verso l'alto rispetto all'isolinea.

ECG nell'infarto miocardico, nell'ischemia, nel danno e nella necrosi

L'elettrocardiografia è in grado di diagnosticare l'infarto miocardico in circa il 90-95% dei casi, nonché di determinarne la sede, le dimensioni e la durata. Ciò è possibile grazie alle alterazioni delle correnti funzionali nel miocardio durante l'infarto (alterazioni dei potenziali del campo elettrico cardiaco), poiché il miocardio necroticamente alterato è elettricamente passivo.

L'ECG nell'infarto miocardico distingue tre zone: ischemia, danno e necrosi. Nel miocardio, attorno alla zona di necrosi, si trova una zona di danno transmurale, che a sua volta è circondata da una zona di ischemia transmurale.

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ECG nell'ischemia miocardica

La zona ischemica si manifesta all'elettrocardiogramma con una variazione dell'onda T (il complesso QRS e il tratto ST hanno un aspetto normale). L'onda T in caso di ischemia è solitamente equilatera e simmetrica, entrambe le estremità sono di uguali dimensioni, l'apice è appuntito e equidistante dall'inizio e dalla fine dell'onda T. L'ampiezza dell'onda è solitamente aumentata a causa della lenta ripolarizzazione nella zona ischemica. A seconda della posizione dell'area ischemica rispetto alle derivazioni elettrocardiografiche, l'onda T può essere:

1. simmetrica negativa (con ischemia transmurale sotto l'elettrodo differenziale o con ischemia subepicardica sotto l'elettrodo attivo);
2. “coronaria” simmetrica positiva alta e appuntita (con ischemia subendocardica sotto l’elettrodo attivo o con ischemia transmurale sulla parete opposta all’elettrodo);
3. ridotta, attenuata, bifasica (quando l'elettrodo attivo è posizionato alla periferia della zona ischemica).

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ECG nel danno miocardico

Elettrocardiograficamente, il danno miocardico si manifesta con dislocazioni del tratto ST. A seconda della posizione dell'area danneggiata rispetto all'elettrodo attivo e della sua localizzazione, si possono osservare diverse alterazioni del tratto ST. Pertanto, in caso di danno transmurale, si osserva un sopraslivellamento del tratto ST al di sopra dell'isolinea con un arco rivolto verso l'alto sotto l'elettrodo. In caso di danno transmurale localizzato sulla parete opposta all'elettrodo, si osserva una riduzione del tratto ST al di sotto dell'isolinea con un arco rivolto verso il basso. In caso di danno subepicardico, sotto l'elettrodo, il tratto ST si trova al di sopra dell'isolinea con un arco rivolto verso l'alto, mentre in caso di danno subendocardico, sotto l'elettrodo, si trova al di sotto dell'isolinea con un arco rivolto verso il basso.

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ECG per necrosi miocardica

La necrosi miocardica si manifesta all'elettrocardiogramma con alterazioni del complesso QRS, la cui forma dipende dalla posizione dell'elettrodo rispetto alla zona di necrosi e dalle sue dimensioni. Pertanto, nell'infarto miocardico transmurale, si osservano onde QS con una larghezza pari o superiore a 0,04 s sotto l'elettrodo. Nella zona opposta alla necrosi, si registrano alterazioni reciproche sotto forma di un aumento dell'ampiezza delle onde R. Nell'infarto non transmurale, si osservano sull'elettrocardiogramma onde QR o Qr. L'ampiezza e la larghezza dell'onda Q, di norma, riflettono la profondità della lesione.

L'ECG per l'infarto miocardico identifica gli infarti miocardici della seguente durata:

1. Infarto miocardico fino a 3 giorni fa (acuto, recente). Caratterizzato da un sopraslivellamento del tratto ST al di sopra dell'isolinea, sotto forma di una curva monofasica, quando il tratto ST si fonde con l'onda T positiva (in presenza o assenza di un'onda Q patologica).
2. Infarto miocardico fino a 2-3 settimane di vita. Caratterizzato dal sollevamento del tratto ST al di sopra dell'isolinea, dalla presenza di un'onda T simmetrica negativa e di un'onda Q patologica.
3. Infarto miocardico di età superiore a 3 settimane. Caratterizzato dalla posizione del tratto ST sull'isolinea, dalla presenza di un'onda T simmetrica negativa profonda e di un'onda Q patologica.
4. Alterazioni cicatriziali dopo infarto miocardico. Caratterizzate dalla posizione del tratto ST sull'isolina, dalla presenza di un'onda T positiva, smussata o leggermente negativa e di un'onda Q patologica.

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ECG nell'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST

Un segno caratteristico dell'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST è un sopraslivellamento arcuato del tratto ST sotto forma di una curva monofasica, tale che il tratto discendente dell'onda R non raggiunge la linea isoelettrica. L'entità del sopraslivellamento del tratto ST è superiore a 0,2 mV nelle derivazioni V2-V3 o superiore a 0,1 mV nelle altre derivazioni. Questo sopraslivellamento dovrebbe essere osservato in due o più derivazioni consecutive. La curva monofasica persiste per diverse ore. Successivamente, il quadro elettrocardiografico cambia a seconda dello stadio di evoluzione del processo.

Diverse ore o giorni dopo l'insorgenza della malattia, compaiono onde Q patologiche all'elettrocardiogramma, l'ampiezza delle onde R diminuisce o si verifica una forma QS del complesso ventricolare, dovuta alla formazione di necrosi miocardica. Queste alterazioni consentono di diagnosticare un infarto miocardico di grandi dimensioni o Q-formante.

Approssimativamente all'inizio del secondo giorno, compare un'onda T coronarica negativa e il tratto ST inizia a scendere gradualmente verso l'isolinea. Alla fine del 3°-5° giorno, la profondità dell'onda negativa può diminuire; tra l'8° e il 12° giorno, si verifica la seconda inversione dell'onda T, che si approfondisce nuovamente.

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ECG nell'infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST

Nella sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST, l'elettrocardiogramma può mostrare:

• assenza di alterazioni elettrocardiografiche;
• Sottoslivellamento del tratto ST (spostamento diagnostico significativo superiore a 1 mm in due o più derivazioni adiacenti);
• Inversione dell'onda T (più di 1 mm nelle derivazioni a dominanza dell'onda R).

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