Embolia polmonare (TELA) - Diagnosi

La diagnosi di embolia polmonare (EP) viene effettuata tenendo conto delle seguenti circostanze.

1. La comparsa improvvisa delle sindromi sopra menzionate: insufficienza respiratoria acuta, insufficienza vascolare acuta, cardiopatia polmonare acuta (con manifestazioni caratteristiche all'ECG), sindrome del dolore cerebrale, addominale (fegato congestizio doloroso), aumento della temperatura corporea e, più tardi, comparsa di infarto polmonare e sfregamento pleurico.
2. La presenza delle malattie elencate nell’articolo “ Causa dell’embolia polmonare (EP) ”, nonché dei fattori predisponenti.
3. Dati provenienti da metodi di ricerca strumentali che indicano embolia polmonare.
4. Presenza di segni di flebotrombosi delle estremità:
   • dolore, indurimento locale, rossore, calore locale, gonfiore;
   • dolore e tensione dei muscoli del polpaccio, gonfiore asimmetrico del piede e della parte inferiore della gamba (segni di trombosi venosa profonda della parte inferiore delle gambe);
   • rilevamento di asimmetria nella circonferenza della gamba inferiore (di 1 cm o più) e della coscia a un livello di 15 cm sopra la rotula (di 1,5 cm o più);
   • test di Lowenberg positivo: comparsa di dolore nei muscoli del polpaccio con pressione del bracciale dello sfigmomanometro nell'intervallo 150-160 mm Hg (normalmente il dolore compare con una pressione superiore a 180 mm Hg);
   • comparsa di dolore nei muscoli del polpaccio durante la flessione dorsale del piede (sintomo di Homans);
   • rilevazione della trombosi venosa profonda degli arti inferiori mediante radioindicazione con fibrinogeno marcato con 125I e biolocalizzazione ecografica;
   • la comparsa di una zona fredda sull'immagine termica.

Programma di screening per l'embolia polmonare

1. Esami generali del sangue e delle urine.
2. Esame biochimico del sangue: determinazione delle proteine totali, frazioni proteiche, bilirubina, aminotransferasi, lattato deidrogenasi totale e sue frazioni, sieromucoide, fibrina.
3. ECG in dinamica.
4. Esame radiografico dei polmoni.
5. Scintigrafia ventilazione-perfusione dei polmoni.
6. Studio del coagulogramma e del D-dimero nel plasma sanguigno.
7. Ecocardiografia.
8. Angiopolmonografia selettiva.
9. Diagnostica strumentale della flebotrombosi degli arti inferiori.

Dati di laboratorio

1. Emocromo completo: leucocitosi neutrofila con spostamento di banda, linfopenia, monocitosi relativa, aumento della VES;
2. Biochimica del sangue - aumento del contenuto di lattato deidrogenasi (in particolare della terza frazione - LDH1); è possibile iperbilirubinemia moderata; aumento del contenuto di sieromucoide, aptoglobina, fibrina; ipercoagulazione;
3. Studi immunologici: è possibile la comparsa di complessi circolanti nel sangue, che riflettono lo sviluppo di una sindrome immunologica;
4. Livelli elevati di D-dimero nel plasma sanguigno, determinati mediante saggio immunoenzimatico (ELISA). La maggior parte dei pazienti con trombosi venosa presenta fibrinolisi endogena (spontanea). Questa è del tutto insufficiente a prevenire l'ulteriore crescita del trombo, ma causa la rottura dei singoli coaguli di fibrina con la formazione di D-dimeri. La sensibilità dell'aumento dei livelli di D-dimero nella diagnosi di trombosi venosa profonda prossimale o embolia polmonare (EP) supera il 90%. Livelli normali di D-dimero nel plasma sanguigno consentono di predire con una precisione superiore al 90% l'assenza di trombosi venosa profonda prossimale o EP (in assenza di infarto miocardico, sepsi o altre malattie sistemiche).

Studi strumentali nell'embolia polmonare

Elettrocardiografia

Nella fase acuta (3 giorni - 1 settimana) si osservano denti profondi S1 Q III; deviazione dell'asse elettrico del cuore verso destra; spostamento della zona di transizione in V4-V6, denti P alti e appuntiti nelle derivazioni standard II, III e anche in avF, V1; sopraslivellamento del tratto ST verso l'alto in III, avR, V1-V2 e spostamento verso il basso in I, II, avL e V5-6, T III, avF, V1-2 i denti sono ridotti o leggermente negativi; dente R alto nella derivazione avR.

Nella fase subacuta (1-3 settimane), le onde T II-III, avF, V1-3 diventano gradualmente negative.

La fase di sviluppo inverso (fino a 1-3 mesi) è caratterizzata da una graduale diminuzione e scomparsa del T negativo e da un ritorno dell'ECG alla normalità.

Le alterazioni ECG nell'embolia polmonare devono essere differenziate dalle manifestazioni ECG dell'infarto miocardico. La differenza tra alterazioni ECG nell'embolia polmonare e alterazioni ECG nell'infarto miocardico è la seguente:

• in caso di infarto miocardico diaframmatico inferiore, compaiono onde Q patologiche nelle derivazioni II, III, avF; in caso di embolia polmonare, le onde Q patologiche non sono accompagnate dalla comparsa di onde QIII patologiche, la durata dell'onda Q nelle derivazioni III, avF non supera 0,03 s; in queste stesse derivazioni si formano onde R terminali (r);
• le alterazioni del tratto ST e dell'onda T nella derivazione II nell'infarto miocardico diaframmatico inferiore hanno solitamente lo stesso andamento delle derivazioni III, avF; nell'EP, queste alterazioni nella derivazione II ripetono le alterazioni nella derivazione I;
• L'infarto miocardico non è caratterizzato da una brusca svolta verso destra dell'asse elettrico del cuore.

In alcuni casi, l'embolia polmonare provoca un blocco di branca destra (completo o incompleto) e sono possibili disturbi del ritmo cardiaco (fibrillazione e flutter atriale, extrasistole atriale e ventricolare).

Angiopulmonografia selettiva

Il metodo rappresenta il “gold standard” nella diagnosi di embolia polmonare; sono caratteristici i seguenti segni angiopolmonografici:

• aumento del diametro dell'arteria polmonare;
• assenza completa (con occlusione del ramo principale destro o sinistro dell'arteria polmonare) o parziale (con occlusione delle arterie segmentali) di potenziamento del contrasto dei vasi polmonari dal lato interessato;
• carattere “sfocato” o “maculato” del vaso in contrasto con l’ostruzione multipla, ma non completa, delle arterie lobari e segmentali;
• difetti di riempimento del lume dei vasi sanguigni in presenza di trombi murali isolati;
• deformazione del quadro polmonare sotto forma di dilatazione e tortuosità dei vasi segmentali e lobari con lesioni multiple di piccoli rami.

L'esame angiografico deve necessariamente comprendere sia il sondaggio delle camere cardiache destre sia l'arteriografia iliaca retrograda, che consente di chiarire le origini dell'embolia, che il più delle volte sono trombi galleggianti nella vena cava iliaca e inferiore.

L'angiopolmonografia selettiva consente di somministrare trombolitici nel sito di occlusione del vaso. L'arteriografia polmonare viene eseguita pungendo la vena succlavia o la vena giugulare interna.

Radiografia del torace

In assenza di infarto polmonare in caso di embolia polmonare (EP), i metodi di esame radiografico potrebbero non essere sufficientemente informativi. I segni più caratteristici dell'embolia polmonare (EP) sono:

• rigonfiamento del cono polmonare (manifestato dall'appianamento della vita del cuore o dalla protrusione del secondo arco oltre il contorno sinistro) ed espansione dell'ombra del cuore verso destra a causa dell'atrio destro;
• ingrossamento dei contorni del ramo dell'arteria polmonare con successiva rottura del vaso (in caso di embolia polmonare (EP) massiva);
• forte espansione della radice del polmone, sua troncatura, deformazione;
• illuminazione locale del campo polmonare in un'area limitata (sintomo di Westermarck);
• la comparsa di atelettasia discoide del polmone sul lato interessato;
• posizione elevata della cupola del diaframma (dovuta al riflesso di raggrinzimento del polmone in risposta all'embolia) sul lato interessato;
• dilatazione dell'ombra della vena cava superiore e delle vene azygos; la vena cava superiore si considera dilatata quando la distanza tra la linea dei processi spinosi e il contorno destro del mediastino aumenta di più di 3 cm;
• Dopo l'insorgenza dell'infarto polmonare, si rileva un'infiltrazione del tessuto polmonare (talvolta sotto forma di un'ombra triangolare), spesso localizzata a livello sottopleurico. Il quadro tipico dell'infarto polmonare viene rilevato non prima del secondo giorno e solo nel 10% dei pazienti.

Scintigrafia ventilazione-perfusione dei polmoni

La scintigrafia polmonare ventilatoria-perfusionale prevede l'esecuzione sequenziale di scintigrafie di perfusione e ventilazione con successivo confronto dei risultati. L'embolia polmonare (EP) è caratterizzata dalla presenza di un difetto di perfusione con ventilazione preservata nei segmenti polmonari interessati.

La scintigrafia polmonare perfusionale consente di rendere più affidabile la diagnosi di embolia polmonare (EP), determinando il volume del danno embolico ai vasi polmonari. L'assenza di difetti nella perfusione del tessuto polmonare esclude praticamente la presenza di embolia polmonare (EP). L'EP sullo scanogramma si manifesta con difetti nell'accumulo dell'isotopo, corrispondenti a focolai di oligoemia, mentre è necessario tenere presente che scanogrammi simili si osservano in altre patologie che compromettono la circolazione sanguigna nei polmoni (enfisema, bronchiectasie, cisti, tumori). Se dopo la scintigrafia polmonare la diagnosi di embolia polmonare (EP) rimane dubbia o viene rilevata una significativa violazione della perfusione polmonare, è indicata l'angiopolmonografia con contrasto.

A seconda della gravità dei difetti di perfusione dei tessuti polmonari, si distingue una probabilità alta (>80%), media (20-79%) e bassa (<19%) di presenza di embolia polmonare (EP).

Per la scintigrafia perfusionale dei polmoni si utilizza la somministrazione endovenosa di macroaggregati di albumina con particelle di dimensioni pari a 50-100 µm, marcati con ^99m Tc, che non riempiono il lume delle arterie e delle arteriole polmonari ostruite.

La scintigrafia ventilatoria viene utilizzata per determinare la posizione, la forma e le dimensioni delle aree polmonari non ventilate. Il paziente inala una miscela contenente un gas radioattivo inerte, come l'aerosol di ¹³³ Xe, ^{127 Xe o99m} Tc.

I risultati della scintigrafia polmonare di perfusione e ventilazione vengono quindi confrontati. La presenza di un ampio difetto di perfusione segmentale con indici di ventilazione normali è specifica per EP.

La coincidenza di difetti segmentali e più ampi di perfusione e ventilazione può essere osservata nell'embolia complicata da polmonite infartuale.

Diagnostica strumentale della flebotrombosi degli arti inferiori

Pletismografia occlusiva venosa

Il metodo si basa sulla misurazione della velocità di variazione del volume della gamba inferiore dopo la rimozione della pressione esterna che ha interrotto il deflusso venoso del sangue. Se la pervietà delle vene profonde è compromessa, la riduzione del volume della gamba inferiore dopo il rilascio del manicotto sarà più lenta.

Flussimetria Doppler ad ultrasuoni

Il metodo si basa sulla valutazione acustica e sulla registrazione delle variazioni di frequenza (lunghezza) dell'onda ultrasonica emessa dal dispositivo in direzione della vena in esame. La violazione della pervietà venosa si manifesta con una diminuzione della velocità del flusso sanguigno.

Radiometria con fibrinogeno marcato con iodio radioattivo

Si registra un aumento delle radiazioni al di sopra dell'area del trombo a causa dell'inclusione dell'isotopo nel trombo insieme alla fibrina risultante.

Flebografia NMR

Permette una diagnosi affidabile della trombosi delle vene della parte inferiore della gamba, del bacino e delle cosce.

Flebografia con contrasto a raggi X

Uno dei metodi più informativi per rilevare la flebotrombosi.

Prognosi per l'embolia polmonare

In caso di embolia polmonare estesa, in concomitanza con gravi patologie dell'apparato cardiovascolare e respiratorio, il tasso di mortalità può superare il 25%. In assenza di gravi patologie di questi apparati e con un'entità dell'occlusione dell'arteria polmonare non superiore al 50%, l'esito della malattia è favorevole.

La probabilità di recidiva di EP nei pazienti che non hanno ricevuto terapia anticoagulante può essere di circa il 50% e fino alla metà delle recidive può portare al decesso. Con una terapia anticoagulante somministrata tempestivamente e correttamente, la frequenza di recidiva di EP può ridursi al 5% e i decessi si osservano solo in 1/5 dei pazienti.