Embolia polmonare (EP): diagnosi

La diagnosi di tromboembolia polmonare (PE) viene effettuata tenendo conto delle seguenti circostanze.

1. La comparsa delle sindromi di cui sopra: insufficienza respiratoria acuta, insufficienza circolatoria acuta, cuore polmonare acuto (con manifestazioni tipiche ECG), dolore, cerebrale, addominali (fegato dolorosa congestizia), fervescence, infarto polmonare appresso aspetto e rumore di attrito pleurico.
2. La presenza di malattie elencate nell'articolo " La causa del tromboembolismo dell'arteria polmonare (PE) ", oltre a fattori predisponenti.
3. I dati dei metodi strumentali di ricerca, che testimoniano a favore di PE.
4. Presenza di flebotrombosi delle estremità:
   • indolenzimento, compattazione locale, arrossamento, calore locale, gonfiore;
   • indolenzimento e tensione dei muscoli del polpaccio, edema asimmetrico del piede, stinco (segni di trombosi venosa profonda degli stinchi);
   • la rilevazione dell'asimmetria della circonferenza dello stinco (di 1 cm e oltre) e della coscia a un livello di 15 cm sopra la rotula (di 1,5 cm e oltre);
   • un test di Lovenberg positivo - la comparsa di dolore dei muscoli gastrocnemio a una pressione della cuffia dello sfigmomanometro nell'intervallo di 150-160 mm Hg. (la morbilità normale appare ad una pressione superiore a 180 mm Hg);
   • la comparsa di dolore nei muscoli del polpaccio con il piegamento posteriore del piede (sintomo di Homans);
   • rilevamento della trombosi venosa profonda degli arti inferiori con l'ausilio di radioindicazioni con fibrinogeno, marcato 125I e biolocazione ultrasonica;
   • l'aspetto di una zona fredda sul termogramma.

Il programma di esami per il tromboembolismo dell'arteria polmonare

1. Esami del sangue comuni, test delle urine.
2. Esame del sangue biochimico: determinazione del contenuto di proteine totali, frazioni proteiche, bilirubina, aminotransferasi, lattato totale deidrogenasi e sue frazioni, seromucoi, fibrina.
3. ECG in dinamica.
4. Esame a raggi X dei polmoni
5. Scansione di ventilazione-perfusione dei polmoni.
6. Studio del coagulogramma e del D-dimero nel plasma sanguigno.
7. Ecocardiografia.
8. Angiopulmonografia selettiva
9. Diagnosi strumentale di flebotrombosi degli arti inferiori.

Dati di laboratorio

1. Un esame del sangue generale - leucocitosi neutrofila con uno spostamento dell'asta, linfopenia, monocitosi relativa, aumento della VES;
2. Esame del sangue biochimico - aumento della latticodeidrogenasi (specialmente la terza frazione - LDH1); l'iperbilirubinemia moderata è possibile; aumento del contenuto di seromucoi, aptoglobina, fibrina; ipercoagulazione;
3. Studi immunologici - la comparsa di complessi circolanti nel sangue, che riflette lo sviluppo della sindrome immunologica;
4. Un aumento del contenuto di D-dimero nel plasma sanguigno, è determinato dal saggio immunoenzimatico (ELISA). La maggior parte dei pazienti con trombosi venosa presenta fibrinolisi endogena (spontanea). È completamente inadeguato per prevenire un'ulteriore crescita del trombo, ma provoca la scissione di singoli coaguli di fibrina per formare D-dimeri. La sensibilità di aumentare il livello di D-dimero nella diagnosi di trombosi venosa profonda profonda o embolia polmonare (EP) supera il 90%. Il livello normale di D-dimero nel plasma sanguigno consente di prevedere con un'accuratezza di oltre il 90% l'assenza di trombosi venosa profonda o PE (in assenza di infarto miocardico, sepsi o altre malattie sistemiche).

Studi strumentali con embolia polmonare

Elettrocardiografia

Nella fase acuta (3 giorni - 1 settimana), denti profondi S1 Q III; deviazione dell'asse elettrico del cuore a destra; spostamento della zona di transizione in V4-V6, denti ad alta P a punta in II, III derivazioni standard, così come in avF, V1; aumento del segmento ST verso l'alto in III, avR, V1-V2 e spostamento verso il basso in I, II, avL e V5-6, i denti di T III, avF, V1-2 sono ridotti o leggermente negativi; alto R nel piombo avR.

Nella fase subacuta (1-3 settimane) i denti di T II-III, avF, V1-3 diventano gradualmente negativi.

Lo stadio di sviluppo inverso (fino a 1-3 mesi) è caratterizzato dalla graduale riduzione e scomparsa della T negativa e dal ritorno dell'ECG alla norma.

I cambiamenti dell'ECG in PE dovrebbero essere differenziati dalle manifestazioni ECG di infarto del miocardio. Differenza di variazioni dell'ECG nella PE da cambiamenti dell'ECG nell'infarto miocardico:

• con infarto miocardico diaframmatico inferiore le onde Q patologiche compaiono nelle derivazioni II, III, avF; con PAL patologica Q non è accompagnata dalla comparsa di QIII patologico, la durata dell'onda Q nelle derivazioni III, avF non supera 0,03 s; Nelle stesse derivazioni si formano i denti terminali R (r);
• i cambiamenti nel segmento ST e nell'onda T nell'introduzione dell'II con infarto del miocardio diaframmatico inferiore hanno di solito lo stesso pattern delle derivazioni III, avF; a PE, questi cambiamenti nell'Io capo ripetono le modifiche I del piombo;
• per l'infarto del miocardio non è la tipica virata improvvisa dell'asse elettrico del cuore a destra.

In alcuni casi, embolia polmonare si sviluppa blocco fascio di His gamba destra (completa o incompleta), ci può essere un ritmo cardiaco anormale (flutter atriale e riflessi, atriale e ventricolare battiti prematuri).

Angiopulmonografia selettiva

Il metodo è il "gold standard" nella diagnosi di PE; caratterizzato dalle seguenti caratteristiche angiopulmonografiche:

• un aumento del diametro dell'arteria polmonare;
• completo (con occlusione del ramo principale destro o sinistro dell'arteria polmonare) o parziale (con occlusione delle arterie segmentali) assenza di contrasto dei vasi polmonari sul lato della lesione;
• Carattere "diffuso" o "macchiato" di contrasto vascolare con otturazione multipla ma non completa dell'arteria lobare e segmentaria;
• difetti di riempimento nel lume dei vasi in presenza di trombi parietali singoli;
• deformazione del pattern polmonare sotto forma di espansione e tortuosità di vasi segmentari e lobari con lesioni multiple di piccoli rami.

Angiografichsskoe studio deve necessariamente includere sia il rilevamento del cuore destro e iliokavografiyu retrograda, permette di specificare le fonti di embolia, che il più delle volte galleggiano trombo nella vena cava inferiore e le vene iliache.

Effettuare l'angiopulmonografia selettiva offre la possibilità di portare i trombolitici nel sito di occlusione della nave. L'arteriografia polmonare viene eseguita mediante puntura della vena succlavia o vena giugulare interna.

Radiografia del torace

In assenza di un infarto polmonare con embolia polmonare (PE), i metodi a raggi X potrebbero non essere sufficientemente informativi. I segni più caratteristici di embolia polmonare (PE) sono:

• cono polmonare sporgente (manifestato levigando la vita del cuore o sporgendo il secondo arco dietro il contorno sinistro) e allargando l'ombra del cuore a destra a causa dell'atrio destro;
• un aumento dei contorni del ramo dell'arteria polmonare seguito da una rottura nel corso della nave (con tromboembolia arteriosa polmonare massiva (PE));
• una forte espansione della radice del polmone, il suo moncone, la sua deformazione;
• sbiancamento locale del campo polmonare in un'area ristretta (un sintomo di Westermarck);
• la comparsa di atelettasia polmonare discoidale sul lato colpito;
• altezza elevata della cupola del diaframma (dovuta al riflesso del polmone in risposta all'embolia) sul lato della lesione;
• allargando l'ombra delle vene cave e spaiate superiori; la vena cava superiore è considerata allargata con distanza crescente tra la linea di processi spinosi e il contorno mediastino giusto più di 3 cm;
• dopo la comparsa di un infarto polmonare ha rivelato l'infiltrazione del tessuto polmonare (talvolta sotto forma di un'ombra triangolare), più spesso localizzata subpleurica. Una tipica immagine di un infarto polmonare viene rilevata non prima del secondo giorno e solo nel 10% dei pazienti.

Scansione di ventilazione-perfusione dei polmoni

La scansione della ventilazione-perfusione dei polmoni assume una perfusione coerente e una scansione di ventilazione seguita da un confronto dei risultati. Per l'embolia polmonare (PE) è caratterizzata da un difetto di perfusione con ventilazione conservata dei segmenti interessati del polmone.

Scansione di perfusione del polmone permette di effettuare la diagnosi di embolia polmonare (EP) è più affidabile per determinare la quantità di embolico lesione vascolare polmonare. Assenza di difetti di perfusione tissutale polmonari praticamente esclude la presenza di embolia polmonare (PE). PATE in scansioni visualizzati difetto accumulando isotopo corrispondente case oligemii, quindi è necessario tener conto del fatto che le scansioni simili sono osservati in altre malattie, la circolazione del sangue nel polmone (enfisema, bronchiectasie, cisti, tumori). Se la diagnosi luce scansione di embolia polmonare (PE) rimane dubbia o rivelato deterioramento significativo della perfusione polmonare, mostrata in possesso di un angiografia contrasto.

A seconda della gravità dei difetti di perfusione polmonare, si distinguono la probabilità elevata (> 80%), media (20-79%) e bassa (<19%) di embolia polmonare (PE).

Per scintigrafia perfusionale polmonare usato macroaggregati albumina endovenosa con particelle di dimensioni 50-100 microns, marcato ^99m Tc che non riempie il lume arterie polmonari impenetrabili e arteriole.

Con l'aiuto della scintigrafia di ventilazione, vengono determinate la localizzazione, la forma e le dimensioni delle aree non ventilate dei polmoni. Il paziente inala una miscela contenente un gas radioattivo inerte, ad esempio ¹³³ Xe, ¹²⁷ aerosol Helium ^99m Tc.

Inoltre, vengono confrontati i risultati della perfusione e della scintigrafia ventilatoria dei polmoni. Per il PE, la presenza di un difetto di perfusione segmentale di grandi dimensioni con valori di ventilazione normali è specifica.

La coincidenza di difetti segmentali e maggiori di perfusione e ventilazione può essere osservata in embolia, complicata da infarto-polmonite.

Diagnosi strumentale di flebotrombosi degli arti inferiori

Pletismografia venosa-occlusiva

Il metodo si basa sulla misurazione della velocità di cambiamento nel volume della tibia dopo la rimozione della pressione esterna che ha interrotto il deflusso venoso del sangue. In caso di violazione della pervietà delle vene profonde, la diminuzione del volume della tibia dopo l'apertura della cuffia sarà rallentata.

Flussimetro ad ultrasuoni Doppler

Il metodo si basa sulla valutazione acustica e sulla registrazione della variazione della frequenza (lunghezza) dell'onda ultrasonica emessa dallo strumento nella direzione della vena. La violazione della permeabilità della vena si manifesta con una diminuzione della velocità del flusso sanguigno.

Radiometria con fibrinogeno marcato con iodio radioattivo

Al di sopra dell'area del trombo, viene rilevata una maggiore radiazione a causa dell'inclusione di un isotopo nel trombo insieme alla fibrina formatasi.

NMR flebografia

Permette di diagnosticare in modo affidabile la trombosi delle vene della tibia, del bacino, delle cosce.

Flebografia radiopaca

Uno dei metodi più informativi per rilevare la flebotrombosi.

Prognosi tromboembolica dell'arteria polmonare

Con un'estensione del PE, in presenza di gravi patologie cardiovascolari e respiratorie, il tasso di mortalità può superare il 25%. In assenza di gravi disturbi di questi sistemi e dell'ampiezza dell'occlusione dell'arteria polmonare, non superiore al 50%, l'esito della malattia è favorevole.

La probabilità di recidiva di EP in pazienti che non hanno ricevuto terapia anticoagulante può essere di circa il 50% e fino a metà delle recidive può portare a un esito fatale. Con la terapia anticoagulante opportunamente condotta, la frequenza di recidiva di EP può essere ridotta al 5%, con decessi che si verificano solo in 1/5 dei pazienti.