Embolia polmonare (EP): cause e patogenesi

Cause di embolia polmonare

Trombosi venosa profonda della parte inferiore della gamba

Trombosi venosa profonda Shin - una causa molto comune di embolia polmonare (EP). L'incidenza annuale di trombosi venosa profonda della parte inferiore della gamba è di 100 ogni 100.000 abitanti. Egli è spesso accompagnata da un processo infiammatorio - tromboflebite, che aumenta notevolmente il rischio di embolia polmonare (PE) è spesso una trombosi delle vene profonde e sia superficiali della gamba. Distribuzione del processo trombotico delle vene superficiali e profonde della gamba nella vena femorale avviene attraverso una grande vena safena coscia. Inizialmente ha trombo un diametro inferiore al diametro delle vene femorali, aumenta soprattutto in lunghezza ( "trombo flottante") e non bloccare il lume della vena flusso di sangue nelle vene in questo periodo viene memorizzato, ma la probabilità di distacco di frammento trombo e lo sviluppo di embolia polmonare (PE) è molto grande

E 'molto pericoloso momento processo trombotico di transizione dalla profonda vena poplitea venoso sugli stinchi, come diametro trombo vena poplitea meno e il suo frammento può facilmente penetrare nella vena cava inferiore e poi in arteria polmonare.

Trombosi nel sistema della vena cava inferiore

Secondo VB Yakovlev (1995), la trombosi nel sistema della vena cava inferiore è la fonte di embolia nell'arteria polmonare nell'83,6% dei pazienti. Di regola, gli emboli derivano dai trombi dei segmenti popliteo-femorale e femoro-ileo-cavale che si formano (non collegati alla parete del vaso). La mobilizzazione di questi coaguli di sangue e il distacco del frammento sono facilitati dall'aumento della pressione nel sistema venoso profondo (contrazione dei muscoli degli arti inferiori, defecazione, tensione dei muscoli della pressa addominale).

Il processo trombotico primario può essere localizzato nelle vene iliache (generali, esterne o interne), da cui il frammento di trombo entra quindi nella vena cava inferiore e quindi nell'arteria polmonare.

Secondo Rich (1994), il 50% dei casi di trombosi venosa profonda segmento ileofemorale aggravato embolia polmonare (EP), mentre il profondo tibia trombosi venosa - fino al 5%.

Le malattie infiammatorie degli organi pelvici e delle vene in un numero di casi sono complicate dalla trombosi e dall'embolia polmonare dell'arteria polmonare (PE).

Malattie del sistema cardiovascolare

Nel 45-50% dei pazienti con embolia polmonare (PE), ci sono malattie del sistema cardiovascolare, altamente predisposti allo sviluppo di trombi ed embolia nell'arteria polmonare. Tali malattie sono:

• Reumatismi, soprattutto nella fase attiva, con presenza di stenosi mitralica e fibrillazione atriale;
• endocardite infettiva;
• malattia ipertensiva;
• cardiopatia ischemica (di solito infarto del miocardio transmurale o subendocardico);
• forme gravi di fuoriuscita di miocardite non reumatica;
• cardiomiopatia.

In tutte queste situazioni, l'embolia polmonare (EP) si verifica quando il processo primario e, di conseguenza, la fonte di tromboembolia è localizzato nel cuore destro e la vena cava superiore, che è relativamente raro.

Neoplasie maligne

Ricorrente tromboflebite estremità superiori ed inferiori sono spesso osservate nei tumori maligni (sindrome paraneoplastica) e possono essere la fonte di embolia polmonare (PE). Molto spesso accade con il cancro del pancreas, dei polmoni, dello stomaco

Il processo settico generalizzato

La sepsi in un certo numero di casi è complicata dalla trombosi, che di solito è una manifestazione della fase ipercoagulante della sindrome di coagulazione intravascolare disseminata. Questo fatto può causare embolia polmonare (PE).

Condizioni trombofiliche

La condizione trombofilica è una maggiore tendenza del corpo alla trombosi intravascolare, che è causata dalla violazione dei meccanismi regolatori del sistema emostatico. La condizione trombofilica (o "malattia trombotica") può essere congenita o acquisita.

La trombofilia congenita è causata da difetti congeniti nell'emostasi anticoagulante o nel sistema fibrinolitico, e spesso anche nel sistema di coagulazione del sangue. Nel 40-60% dei pazienti con trombosi venosa profonda, ci sono disordini genetici che predispongono alla trombosi. Le condizioni trombofiliche congenite includono:

• carenza o un difetto qualitativo di antitrombina III (anticoagulante primario è eparina plasma cofattore e inibitore della trombina, fattore Xa, IXa, V, XIa, VIIa, HIIIa);
• o carenza qualitativa primaria difetto proteine anticoagulanti C e S (proteina C è un inibitore di fattori di coagulazione Va e VIIIa, accelerare fibrinolisi, proteina S, vitamina K-dipendenti glicoproteina che stimola l'inattivazione del fattore Va e VIIIa proteina C); con una carenza di proteina C, la causa della trombosi è l'incapacità di limitare l'attività dei fattori V e VIII e la fibrinogenesi. Questo difetto è stato descritto nel 1981 da Griffin (USA) ed è stato osservato nel 6-8% dei casi di trombosi ripetuta, nel 3% dei pazienti con trombosi venosa profonda primaria e nello 0,2% di soggetti sani, vale a dire 10 volte più spesso del difetto di antitrombina-III (LI Patrushev, 1998). La carenza di proteine S predispone anche alla trombosi a causa dell'inibizione insufficiente dei fattori attivi V e VIII. La predisposizione ereditaria alla trombosi a causa della carenza di proteina S è stata descritta nel 1984 da Comp ed Esmon. Questo difetto si verifica nell'1-2% dei pazienti con trombosi venosa profonda primaria della parte inferiore della gamba;
• la formazione del fattore patologico di coagulazione Va, resistente all'azione della proteina C attivata ("resistenza APC del fattore VII). Il difetto del fattore V è una violazione della struttura molecolare - la sostituzione dell'arginina in posizione 506 della catena polipeptidica con glicina. Questo difetto ereditario è il più frequente; è osservato in persone con trombosi venosa profonda primaria - nel 20%, in persone con trombosi ripetuta frequente - nel 52% di casi, e tra una popolazione sana - nel 3-7%;
• carenza di cofattore eparina P. Questo cofattore è stato descritto nel 1974 da Briginshaw e Shanberg, isolati nel 1981 da Tollefsen. Il cofattore di eparina II ha un marcato effetto antitrombinico, viene attivato dal dermatan-solfato sulla superficie dell'endotelio vascolare ed è un tipo di sistema per proteggere il letto vascolare. Con una carenza di cofattore eparina II, si osserva trombofilia;
• carenza di plasminogeno e suo attivatore;
• un difetto nella struttura del fibrinogeno (polimerizzazione anormale della fibrina impedisce la sua lisi da parte del plasminogeno attivato); questo difetto si verifica nello 0,8% di tutti i casi trombotici;
• Il deficit del fattore di coagulazione XII (fattore di Hageman) può causare trombofilia a causa della compromissione della funzionalità del sistema di fibrinolisi;
• Il deficit di prostaciclina può essere congenito o acquisito. La prostaciclina è sintetizzata dall'endotelio, ha un effetto vasodilatatore e antiaggregante; con un deficit di prostaciclina, vi è una predisposizione ad un aumento dell'aggregazione piastrinica e allo sviluppo di trombosi;
• aumento dell'attività dei recettori della glicoproteina delle piastrine IIb / IIIa. S.N. Tereshchenko et al. (1998) hanno trovato il genotipo di questi recettori P1A1 / A2 nella maggior parte dei pazienti con trombosi venosa profonda e EP; l'aggregazione di piastrine e coagulability del sangue nello stesso momento aumentano;
• iperomocisteinemia - si verifica con una frequenza di 1 ogni 300.000 abitanti, contribuisce ad un aumento dell'aggregazione piastrinica e allo sviluppo di trombosi. È stato rilevato che un alto livello di omocisteina nel sangue è rilevato nel 19% dei pazienti con trombosi venosa giovanile.

Sindrome antifosfolipidica

Sindrome da antifosfolipidi - un sintomo, che si basa sullo sviluppo di reazioni autoimmuni e la comparsa di anticorpi anti fosfolipidi presenti sulle membrane piastriniche, cellule endoteliali, tessuto nervoso. Nella sindrome antifosfolipidi v'è una maggiore tendenza alla trombosi di luoghi diversi. Questo perché gli anticorpi antifosfolipidi inibiscono la sintesi di prostaciclina cellule endoteliali vascolari, stimolano la sintesi di vWF, attività procoagulante, geparinzavisimuyu inibire l'attivazione di antitrombina III e antitrombina formazione geparinooposredovannoe complesso III-trombina, migliorare la sintesi del fattore attivante le piastrine. Grande importanza è collegata reagito anticorpi antifosfolipidi e cellule endoteliali in presenza di beta2-glicoproteina I. Da un lato, si riduce l'attività di beta2-glicoproteina che possiede attività anticoagulante, invece - induce apoptosi (morte cellulare programmata), che a sua volta aumenta attività procoagulante dell'endotelio. Anticorpo antifosfolipidi reagisce con le proteine anticoagulanti C e S, espressi sulla membrana di cellule endoteliali. Tutte queste circostanze portano alla formazione di trombosi venosa e arteriosa.

Fattori di rischio per embolia polmonare (PE)

Fattori di rischio che predispongono allo sviluppo di trombosi venosa e PE:

• riposo a letto prolungato e insufficienza cardiaca (a causa del rallentamento del flusso sanguigno e dello sviluppo della congestione venosa);
• terapia diuretica massiva (diuresi abbondante porta a disidratazione, aumento dell'ematocrito e della viscosità del sangue);
• policitemia e alcuni tipi di emooblastosi (a causa dell'alto contenuto di globuli rossi e piastrine nel sangue, che porta all'iperaggregazione di queste cellule e alla formazione di trombi);
• uso a lungo termine di contraccettivi ormonali (aumentano la coagulabilità del sangue);
• malattie sistemiche del tessuto connettivo e vasculite sistemica (con queste malattie vi è un aumento della coagulabilità del sangue e dell'aggregazione piastrinica);
• diabete mellito;
• lipidemia gengivale;
• vene varicose (vengono create condizioni di stasi del sangue venoso e formazione di coaguli di sangue);
• sindrome nefrosica;
• catetere permanente nella vena centrale;
• ictus e lesioni del midollo spinale;
• Neoplasie maligne e chemioterapia per il cancro.

Patogenesi dell'embolia polmonare (PE)

Secondo VB Yakovlev (1988), la fonte di emboli localizzata nel 64,1% dei casi nelle vene degli arti inferiori, nel 15,1% - nelle vene pelviche e iliache, 8,8% - nelle cavità del cuore destro. Con il tromboembolismo polmonare si sviluppano i seguenti meccanismi patofisiologici.

Ipertensione polmonare acuta

Un aumento significativo della pressione dell'arteria polmonare è il fattore patogenetico più importante dell'embolia polmonare (PE) ed è associato ad un aumento della resistenza dei vasi polmonari. A sua volta, l'elevata resistenza dei vasi polmonari è dovuta ai seguenti fattori:

• una diminuzione dell'area totale della sezione trasversale e della capacità del letto vascolare polmonare dovuta all'ostruzione del trombo nell'arteria polmonare;
• spasmo generalizzato di precapillari e arteriole nel sistema dell'arteria polmonare a causa di ipossia alveolare e ipossiemia;
• rilascio di serotonina da aggregati di piastrine in trombi e emboli; la serotonina causa uno spasmo dell'arteria polmonare e dei suoi rami;
• un disturbo nella relazione tra i fattori vasodilatatori endoteliali e vasocostrittori verso la predominanza di questi ultimi. L'endotelio produce sostanze biologicamente attive che regolano il tono dei vasi, tra cui l'arteria polmonare, la prostaciclina, il fattore di rilassamento eudoteliale e l'endotelina.

La prostaciclina è una prostaglandina, che è un metabolita dell'acido arachidonico. Ha un significativo effetto vasodilatatore e antiaggregativo.

Endoteliale fattore rilassante prodotta endotelio intatto è l'ossido nitrico (NO), stimola la guanilato ciclasi in cellule muscolari lisce vascolari, aumenti di GMP ciclico, dilata i vasi sanguigni e riduce l'aggregazione piastrinica.

Le endoteline sono prodotte dall'endotelio delle navi, compreso l'endotelio bronchiale e polmonare (Gruppi, 1997) e causano vasocostrizione significativa e aumento dell'aggregazione piastrinica. Con la PE, la produzione di prostaciclina e il fattore di rilassamento endoteliale diminuiscono, e la sintesi di endotelina è significativamente attivata, che porta allo spasmo dell'arteria polmonare e dei suoi rami e, di conseguenza, allo sviluppo di ipertensione polmonare.

Sovraccarico del cuore destro

Il tromboembolismo di grandi rami dell'arteria polmonare è accompagnato da un forte aumento della pressione nell'arteria polmonare, che crea una significativa maggiore resistenza all'espulsione di sangue dal ventricolo destro. Ciò porta allo sviluppo di un cuore polmonare acuto, che può essere compensato (senza segni di insufficienza ventricolare destra) o scompensato (insufficienza ventricolare destra acuta).

Con un'embolia massiccia (75% o superiore), la resistenza nel sistema dell'arteria polmonare aumenta così tanto che il ventricolo destro non è in grado di superarlo e fornire una normale gittata cardiaca. Ciò contribuisce allo sviluppo dell'ipotensione arteriosa (con un aumento simultaneo della pressione venosa centrale).

Ipossia alveolare e ipossiemia arteriosa

Con embolia polmonare (PE), si può sviluppare moderata ipossia alveolare, che è dovuta a:

• broncospasmo nella zona interessata (in connessione con gli effetti riflessi sui muscoli bronchiali, nonché a causa del rilascio di mediatori broncospasmo - leucotrieni, istamina, serotonina);
• una diminuzione delle parti respiratorie del polmone nel focus patologico (a causa della mancanza di perfusione e una violazione della produzione di tensioattivo alveolare).

La saturazione del sangue arterioso con ossigeno durante l'embolia polmonare (PE) è solitamente ridotta - si sviluppa un'ipossiemia arteriosa. È causata da shunt polmonare perigrurale di sangue non ossigenato da destra a sinistra nell'area interessata (bypassare il sistema dell'arteria polmonare), nonché da una diminuzione della perfusione del tessuto polmonare.

Effetti riflessi sul sistema cardiovascolare

Embolia polmonare (EP) è lo sviluppo di una serie di riflessi patologici, lesiva del sistema cardiovascolare. Questo riflesso polmonare coronarica (spasmi delle arterie coronarie), riflesso arteriosa polmonare (dilatazione delle arterie e la pressione sanguigna goccia, a volte fino al punto di collasso), riflesso polmonare cardiaca (sviluppo di bradicardia, nei casi più gravi può anche arresto cardiaco riflesso).

Diminuzione della gittata cardiaca

La riduzione della gittata cardiaca determina in gran parte i sintomi clinici dell'embolia polmonare (PE). È causata dall'ostruzione meccanica del letto vascolare polmonare e da una diminuzione del flusso di sangue al ventricolo sinistro, che è anche facilitato da una diminuzione delle riserve funzionali del ventricolo destro. Un ruolo significativo nel ridurre la gittata cardiaca è anche giocato da un calo riflesso della pressione sanguigna.

La riduzione della gittata cardiaca è accompagnata da una diminuzione del flusso sanguigno negli organi vitali - il cervello, i reni, così come nelle arterie coronarie e spesso lo sviluppo di shock.

Sviluppo di un attacco di cuore

Secondo Moser (1987), l'infarto polmonare non si sviluppa spesso - meno del 10% dei casi di embolia polmonare (PE). Schlant e Alexander (1995) indicano che un infarto polmonare si verifica quando l'embolia distale causa un blocco completo del ramo dell'arteria polmonare di piccolo diametro. Nell'embolia polmonare prossimale acuta, l'infarto è raro. Ciò è dovuto al fatto che il parenchima polmonare è fornito dall'ossigeno da quattro fonti: vie aeree, arterie polmonari, flusso sanguigno collaterale dalle arterie bronchiali, diffusione inversa dalle vene polmonari. Tuttavia, con il precedente disturbo regionale del flusso sanguigno nelle arterie bronchiali, l'infarto polmonare con embolia polmonare (PE) si verifica significativamente più spesso. Lo sviluppo di infarto polmonare è anche predisposto per insufficienza ventricolare sinistra, stenosi mitralica, malattia polmonare ostruttiva cronica.

Un ruolo importante nello sviluppo dell'infarto polmonare è giocato dalla riduzione della produzione di tensioattivo.

Con l'embolia polmonare (PE), la fibrinolisi viene attivata nei primi giorni e il tromboembolismo fresco inizia a dissolversi. Questo processo dura circa 10-14 giorni. La completa lisi dei coaguli di sangue nell'arteria polmonare avviene entro poche settimane. Tuttavia, non tutti gli emboli vengono lisati - a volte il trombo viene rapidamente organizzato e la sua lisi diventa impossibile. Con il miglioramento della microcircolazione, i prodotti del tensioattivo vengono ripristinati nei polmoni, il che contribuisce alla rapida scomparsa delle manifestazioni patomorfologiche e cliniche di un infarto polmonare.