Embolia polmonare (TELA) - Cause e patogenesi

Cause di embolia polmonare

Trombosi venosa profonda della gamba

La trombosi venosa profonda della gamba è una causa molto comune di embolia polmonare (EP). L'incidenza annuale di trombosi venosa profonda della gamba è di 100 casi ogni 100.000 abitanti. È spesso accompagnata da un processo infiammatorio, la tromboflebite, che aumenta significativamente il rischio di sviluppare embolia polmonare (EP). La trombosi delle vene profonde e superficiali della gamba si verifica spesso contemporaneamente. La diffusione del processo trombotico dalle vene superficiali e profonde della gamba alla vena femorale avviene attraverso la vena grande safena della coscia. Inizialmente, il trombo ha un diametro inferiore a quello della vena femorale, aumenta principalmente in lunghezza ("trombo galleggiante") e non ostruisce il lume della vena. Il flusso sanguigno nelle vene è preservato durante questo periodo, ma la probabilità che un frammento del trombo si stacchi e sviluppi un'embolia polmonare (EP) è molto alta.

Il momento in cui il processo trombotico si sposta dalle vene profonde delle gambe alla vena poplitea è molto pericoloso, poiché il diametro del trombo è inferiore a quello della vena poplitea e un suo frammento può penetrare facilmente nel sistema della vena cava inferiore e più avanti nell'arteria polmonare.

Trombosi nel sistema della vena cava inferiore

Secondo VB Yakovlev (1995), la trombosi nel sistema della vena cava inferiore è la fonte di embolia nell'arteria polmonare nell'83,6% dei pazienti. Di norma, gli emboli derivano dalla formazione (non connessa alla parete del vaso) di trombi dei segmenti popliteo-femorale e femoro-iliaco-cavali. La mobilizzazione di questi trombi e il distacco di un frammento sono facilitati da un aumento della pressione nel sistema venoso profondo (contrazione dei muscoli degli arti inferiori, defecazione, tensione dei muscoli addominali).

Il processo trombotico primario può essere localizzato nelle vene iliache (comuni, esterne o interne), da cui il frammento del trombo entra poi nella vena cava inferiore e quindi nell'arteria polmonare.

Secondo Rich (1994), il 50% dei casi di trombosi venosa profonda del segmento ileo-femorale è complicato da embolia polmonare (EP), mentre nella trombosi venosa profonda della gamba la percentuale sale al 5%.

Le malattie infiammatorie degli organi pelvici e delle vene sono in alcuni casi complicate da trombosi ed embolia polmonare (EP).

Malattie cardiovascolari

Il 45-50% dei pazienti con embolia polmonare (EP) soffre di patologie cardiovascolari che predispongono fortemente allo sviluppo di trombi ed embolie nell'arteria polmonare. Tali patologie includono:

• reumatismi, soprattutto in fase attiva, con presenza di stenosi mitralica e fibrillazione atriale;
• endocardite infettiva;
• ipertensione;
• cardiopatia ischemica (solitamente infarto miocardico transmurale o subendocardico);
• forme gravi di miocardite non reumatica;
• cardiomiopatia.

In tutte queste situazioni, l'embolia polmonare (EP) si verifica quando il processo primario e, quindi, la fonte del tromboembolismo è localizzato nelle camere destre del cuore e nella vena cava superiore, il che è relativamente raro.

Neoplasie maligne

La tromboflebite ricorrente degli arti superiori e inferiori è spesso osservata nelle neoplasie maligne (sindrome paraneoplastica) e può essere causa di embolia polmonare (EP). Questa condizione si verifica più frequentemente nei tumori del pancreas, del polmone e dello stomaco.

Processo settico generalizzato

In alcuni casi, la sepsi è complicata da trombosi, che di solito è una manifestazione della fase ipercoagulabile della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata. Questa circostanza può causare embolia polmonare (EP).

Condizioni trombofiliche

La condizione trombofilica è una maggiore predisposizione dell'organismo alla trombosi intravascolare, causata da una violazione dei meccanismi regolatori del sistema emostatico. La condizione trombofilica (o "malattia trombotica") può essere congenita o acquisita.

La trombofilia congenita è causata da difetti congeniti nel sistema anticoagulante dell'emostasi o nel sistema fibrinolitico, e spesso nel sistema di coagulazione del sangue. Malattie genetiche predisponenti alla trombosi sono presenti nel 40-60% dei pazienti con trombosi venosa profonda. Le condizioni trombofiliche congenite includono:

• carenza o difetto qualitativo dell'antitrombina-III (il principale anticoagulante, che è un cofattore plasmatico dell'eparina e un inibitore della trombina, dei fattori Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa);
• carenza o difetto qualitativo delle proteine anticoagulanti primarie C ed S (la proteina C è un inibitore dei fattori della coagulazione VIIIa e Va, accelera la fibrinolisi; la proteina S, una glicoproteina vitamina K-dipendente, stimola l'inattivazione del fattore Va e VIIIa da parte della proteina C); in caso di carenza di proteina C, la trombosi è causata dall'incapacità di limitare l'attività dei fattori V e VIII e la formazione di fibrina. Questo difetto è stato descritto nel 1981 da Griffin (USA) e si osserva nel 6-8% dei casi di trombosi ripetuta, nel 3% dei pazienti con trombosi venosa profonda primaria e nello 0,2% dei soggetti sani, cioè 10 volte più spesso del difetto di antitrombina-III (L.I. Patrushev, 1998). La carenza di proteina S predispone inoltre alla trombosi a causa dell'insufficiente inibizione dei fattori attivi V e VIII. Una predisposizione ereditaria alla trombosi dovuta a deficit di proteina S è stata descritta nel 1984 da Komp ed Esmon. Questo difetto si riscontra nell'1-2% dei soggetti con trombosi venosa profonda primaria della gamba;
• Formazione del fattore di coagulazione patologico Va, resistente all'azione della proteina C attivata ("resistenza APC del fattore VII"). Il difetto del fattore V consiste in una violazione della struttura molecolare: la sostituzione dell'arginina in posizione 506 della catena polipeptidica con glicina. Questo difetto ereditario è il più comune; si osserva nelle persone con trombosi venosa profonda primaria nel 20% dei casi, nelle persone con trombosi ricorrenti frequenti nel 52% dei casi e nella popolazione sana nel 3-7% dei casi.
• Deficit del cofattore II dell'eparina. Questo cofattore è stato descritto nel 1974 da Briginshaw e Shanberg, isolato nel 1981 da Tollefsen. Il cofattore II dell'eparina ha un pronunciato effetto antitrombinico, è attivato dal dermatan solfato sulla superficie dell'endotelio vascolare e rappresenta un sistema unico di protezione del letto vascolare. In caso di deficit del cofattore II dell'eparina, si osserva trombofilia;
• carenza di plasminogeno e del suo attivatore;
• difetto strutturale del fibrinogeno (la polimerizzazione anomala della fibrina impedisce la sua lisi da parte del plasminogeno attivato); questo difetto si verifica nello 0,8% di tutte le trombosi;
• la carenza del fattore XII della coagulazione (fattore di Hageman) può essere causa di trombofilia dovuta a disfunzione del sistema della fibrinolisi;
• La carenza di prostaciclina può essere congenita o acquisita. La prostaciclina è sintetizzata dall'endotelio, ha un effetto vasodilatatore e antiaggregante; in caso di carenza di prostaciclina, si osserva una predisposizione all'aumento dell'aggregazione piastrinica e allo sviluppo di trombosi;
• aumento dell'attività dei recettori glicoproteici piastrinici IIB/IIIA. SN Tereshchenko et al. (1998) hanno trovato il genotipo di questi recettori P1A1/A2 nella maggior parte dei pazienti con trombosi venosa profonda ed embolia polmonare; aumento dell'aggregazione piastrinica e della coagulazione del sangue;
• Iperomocisteinemia - si verifica con una frequenza di 1 ogni 300.000 abitanti e contribuisce all'aumento dell'aggregazione piastrinica e allo sviluppo di trombosi. È stato accertato che livelli elevati di omocisteina nel sangue vengono rilevati nel 19% dei pazienti con trombosi venosa giovanile.

Sindrome da antifosfolipidi

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è un complesso di sintomi basato sullo sviluppo di reazioni autoimmuni e sulla comparsa di anticorpi contro i fosfolipidi presenti sulle membrane di piastrine, cellule endoteliali e tessuto nervoso. La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è caratterizzata da una maggiore tendenza alla trombosi di varia localizzazione. Ciò è dovuto al fatto che gli anticorpi antifosfolipidi sopprimono la sintesi di prostaciclina da parte delle cellule endoteliali vascolari, stimolano la sintesi del fattore di von Willebrand, l'attività procoagulante, inibiscono l'attivazione eparina-dipendente dell'antitrombina III e la formazione eparina-mediata del complesso antitrombina III-trombina, e aumentano la sintesi del fattore di attivazione piastrinica. Grande importanza è attribuita all'interazione tra anticorpi antifosfolipidi e cellule endoteliali in presenza di β2-glicoproteina I. Da un lato, ciò riduce l'attività della β2-glicoproteina, che ha attività anticoagulante, dall'altro, induce apoptosi (morte cellulare programmata), che a sua volta aumenta l'attività procoagulante dell'endotelio. Gli anticorpi antifosfolipidi interagiscono con le proteine anticoagulanti C e S, espresse sulla membrana delle cellule endoteliali. Tutte queste circostanze portano alla formazione di trombosi venose e arteriose.

Fattori di rischio per l'embolia polmonare (EP)

Fattori di rischio predisponenti allo sviluppo di trombosi venosa ed embolia polmonare:

• riposo a letto prolungato e insufficienza cardiaca (dovuti al rallentamento del flusso sanguigno e allo sviluppo di congestione venosa);
• terapia diuretica massiva (una diuresi eccessiva porta a disidratazione, aumento dell'ematocrito e della viscosità del sangue);
• policitemia e alcuni tipi di emoblastosi (dovuti all'elevato contenuto di globuli rossi e piastrine nel sangue, che porta all'iperaggregazione di queste cellule e alla formazione di coaguli di sangue);
• uso a lungo termine di contraccettivi ormonali (aumentano la coagulazione del sangue);
• malattie sistemiche del tessuto connettivo e vasculite sistemica (in queste malattie si osserva un aumento della coagulazione del sangue e dell'aggregazione piastrinica);
• diabete mellito;
• iperlipidemia;
• vene varicose (si creano le condizioni per la stasi del sangue venoso e la formazione di coaguli di sangue);
• sindrome nefrosica;
• catetere venoso centrale permanente;
• ictus e lesioni del midollo spinale;
• neoplasie maligne e chemioterapia contro il cancro.

Patogenesi dell'embolia polmonare (EP)

Secondo V.B. Yakovlev (1988), la fonte dell'embolia è localizzata nel 64,1% dei casi nelle vene degli arti inferiori, nel 15,1% nelle vene pelviche e iliache, nell'8,8% nelle cavità del cuore destro. Nell'embolia polmonare si sviluppano i seguenti meccanismi patofisiologici.

Ipertensione polmonare acuta

Un aumento significativo della pressione arteriosa polmonare è il fattore patogenetico più importante nell'embolia polmonare (EP) ed è associato a un aumento della resistenza vascolare polmonare. A sua volta, l'elevata resistenza vascolare polmonare è dovuta ai seguenti fattori:

• una diminuzione dell'area trasversale totale e della capacità del letto vascolare polmonare dovuta all'ostruzione dell'arteria polmonare da parte di un trombo;
• spasmo generalizzato dei precapillari e delle arteriole nel sistema arterioso polmonare dovuto a ipossia e ipossiemia alveolare;
• rilascio di serotonina dagli aggregati piastrinici nei trombi e negli emboli; la serotonina provoca lo spasmo dell'arteria polmonare e dei suoi rami;
• Alterazione del rapporto tra fattori vasodilatatori e vasocostrittori endoteliali, con predominanza di questi ultimi. L'endotelio produce sostanze biologicamente attive che regolano il tono vascolare, tra cui l'arteria polmonare - prostaciclina, fattore di rilassamento eudoteliale ed endoteline.

La prostaciclina è una prostaglandina, un metabolita dell'acido arachidonico. Ha significativi effetti vasodilatatori e antiaggreganti.

Il fattore di rilassamento endoteliale è prodotto dall'endotelio intatto, è l'ossido nitrico (NO), stimola la guanilato ciclasi nelle cellule muscolari lisce vascolari, aumenta il contenuto di guanosina monofosfato ciclico in esse, dilata i vasi sanguigni e riduce l'aggregazione piastrinica.

Le endoteline sono prodotte dall'endotelio vascolare, incluso quello polmonare, e da quello bronchiale (Gruppi, 1997) e causano una significativa vasocostrizione e un aumento dell'aggregazione piastrinica. Nell'embolia polmonare (EP), la produzione di prostaciclina e fattore di rilassamento endoteliale diminuisce e la sintesi di endoteline viene significativamente attivata, il che porta allo spasmo dell'arteria polmonare e dei suoi rami e, di conseguenza, allo sviluppo di ipertensione polmonare.

Sovraccarico del cuore destro

La tromboembolia dei grandi rami dell'arteria polmonare è accompagnata da un forte aumento della pressione nell'arteria polmonare, che determina un significativo aumento della resistenza all'espulsione del sangue dal ventricolo destro. Ciò porta allo sviluppo di una cardiopatia polmonare acuta, che può essere compensata (senza segni di insufficienza ventricolare destra) o scompensata (insufficienza ventricolare destra acuta).

In caso di embolia massiva (75% o più), la resistenza nel sistema arterioso polmonare aumenta a tal punto che il ventricolo destro non è in grado di superarla e garantire una gittata cardiaca normale. Ciò contribuisce allo sviluppo di ipotensione arteriosa (con un contemporaneo aumento della pressione venosa centrale).

Ipossia alveolare e ipossiemia arteriosa

Nell'embolia polmonare (EP) può svilupparsi un'ipossia alveolare moderata, causata da:

• broncospasmo nella zona interessata (dovuto agli effetti riflessi sulla muscolatura bronchiale, nonché al rilascio di mediatori del broncospasmo: leucotrieni, istamina, serotonina);
• collasso delle sezioni respiratorie del polmone nel focolaio patologico (a causa della mancanza di perfusione e dell'interruzione della produzione del surfattante alveolare).

La saturazione arteriosa di ossigeno nell'embolia polmonare (EP) è solitamente ridotta, con conseguente ipossiemia arteriosa. L'ipossiemia è causata dallo shunt intrapolmonare di sangue non ossigenato da destra a sinistra nell'area interessata (bypassando il sistema arterioso polmonare), nonché dalla ridotta perfusione del tessuto polmonare.

Effetti riflessi sul sistema cardiovascolare

L'embolia polmonare (EP) causa lo sviluppo di una serie di riflessi patologici che influenzano negativamente il sistema cardiovascolare. Questi sono il riflesso polmonare-coronarico (spasmo delle arterie coronarie), il riflesso polmonare-arterioso (dilatazione delle arterie e calo della pressione sanguigna, che a volte porta al collasso) e il riflesso polmonare-cardiaco (sviluppo di grave bradicardia e, nei casi più gravi, possibile persino arresto cardiaco riflesso).

Diminuzione della gittata cardiaca

La riduzione della gittata cardiaca determina in larga misura i sintomi clinici dell'embolia polmonare (EP). È causata dall'ostruzione meccanica del letto vascolare polmonare e dalla conseguente riduzione del flusso sanguigno al ventricolo sinistro, facilitata anche dalla riduzione delle riserve funzionali del ventricolo destro. Anche un calo riflesso della pressione arteriosa svolge un ruolo importante nella riduzione della gittata cardiaca.

Una diminuzione della gittata cardiaca è accompagnata da una diminuzione del flusso sanguigno negli organi vitali (cervello, reni e arterie coronarie) e spesso dallo sviluppo di shock.

Sviluppo dell'infarto polmonare

Secondo Moser (1987), l'infarto polmonare non si sviluppa spesso, in meno del 10% dei casi di embolia polmonare (EP). Schlant e Alexander (1995) indicano che l'infarto polmonare si verifica quando emboli distali causano l'occlusione completa di un ramo di piccolo diametro dell'arteria polmonare. Nell'embolia polmonare prossimale acuta, l'infarto è raro. Ciò è dovuto al fatto che il parenchima polmonare riceve ossigeno da quattro fonti: le vie aeree, le arterie polmonari, il flusso collaterale dalle arterie bronchiali e la diffusione inversa dalle vene polmonari. Tuttavia, in presenza di un precedente disturbo regionale del flusso ematico nelle arterie bronchiali, l'infarto polmonare nell'embolia polmonare (EP) si verifica molto più spesso. Anche l'insufficienza ventricolare sinistra, la stenosi mitralica e le broncopneumopatie croniche ostruttive predispongono allo sviluppo di infarto polmonare.

Una diminuzione della produzione di surfattante gioca un ruolo importante nello sviluppo dell'infarto polmonare.

Nell'embolia polmonare (EP), la fibrinolisi viene attivata nei primi giorni e i nuovi tromboemboli iniziano a dissolversi. Questo processo continua per circa 10-14 giorni. La lisi completa dei trombi nell'arteria polmonare avviene entro poche settimane. Tuttavia, non tutti gli emboli vengono lisati: a volte il trombo si organizza rapidamente e la sua lisi diventa impossibile. Con il miglioramento della microcircolazione polmonare, la produzione di surfattante viene ripristinata, contribuendo alla rapida scomparsa delle manifestazioni patomorfologiche e cliniche dell'infarto polmonare.